基層醫(yī)院圍手術(shù)期加速康復(fù)外科的麻醉管理

蔣霞　艾迪

摘要：圍手術(shù)期是指從病人決定接受手術(shù)治療開始直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。加速康復(fù)外科（ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院;圍術(shù)期;加速康復(fù)外科;麻醉管理

【中圖分類號】R730.9?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】1673-9026（2020）03-095-04

圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，從基層醫(yī)院就診的病種來看圍術(shù)期約在術(shù)前 5-7 天至術(shù)后 7-12 天。而加速康復(fù)外科（ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念^[1]。本文對圍術(shù)期基層醫(yī)院加速康復(fù)外科的麻醉管理作一綜述。

1.手術(shù)前麻醉準(zhǔn)備

1.1.術(shù)前麻醉訪視和評估 基層醫(yī)院麻醉人員相對較少，部分只具備常規(guī)設(shè)備。因此有效的術(shù)前訪視是優(yōu)化麻醉管理的先決條件^[2]。術(shù)前麻醉訪視時(shí)，麻醉醫(yī)師要與患者建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系，全面了解詢問病史：主訴、手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。除常規(guī)檢查外，應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的有順序的體格檢查。進(jìn)行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱的基本評估，以指導(dǎo)麻醉方案的設(shè)計(jì)和管理。簽署麻醉同意書。

1.2術(shù)前宣教 進(jìn)入基層醫(yī)院就醫(yī)者可能限于文化層次及生活環(huán)境影響，患者存在悲觀、焦慮等心理應(yīng)激，會干擾相關(guān)醫(yī)療措施的順利進(jìn)行。麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前應(yīng)對患者及其家屬采用圖片、文字、模型等進(jìn)行認(rèn)真的宣教和輔導(dǎo)，這是ERAS得以順利實(shí)施的首要步驟。宣講的主要內(nèi)容包括：（1）可能采用的麻醉方式，麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，;（2）麻醉中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及解決方案，術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法;（3）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的費(fèi)用。（4）講解圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，鼓勵(lì)病人提問并熱情解答，以緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，獲得他們的理解配合，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1.3術(shù)前戒煙 戒酒吸煙可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。一般戒煙至少2周才能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時(shí)間，一般推薦術(shù)前戒酒4周^[3]。

1.4術(shù)前禁食禁飲 基層麻醉醫(yī)師都常規(guī)遵循術(shù)前12 h禁食，8h禁飲的傳統(tǒng)方式。而禁食禁飲時(shí)間太長不利于維持機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的能量需要，將導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗。ERAS主張術(shù)前2～3 h予患者口服一定量葡萄糖或者清飲料（不含酒精類飲品），推薦術(shù)前6h起禁食固體食物，油炸高脂一般在8 h以上^[4]。因縮短禁食禁飲時(shí)間可以改善術(shù)前口渴、饑餓、煩躁，減少術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率和手術(shù)誘導(dǎo)的分解代謝，維持氮平衡以及肌肉正常功能。減輕術(shù)后嘔吐。

1.5 術(shù)前麻醉用藥 椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯等方式在基層醫(yī)院應(yīng)用較多，使用術(shù)前藥物的主要目的是緩解患者焦慮、驚恐情緒，盡量減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者的早期康復(fù)。不管何種麻醉方式術(shù)前均不建議常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前合并有心血管病、糖尿病等其他疾病患者應(yīng)根據(jù)病情和藥物及時(shí)調(diào)整或術(shù)前停用等，必要時(shí)請內(nèi)科會診。以保證患者安全，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，加速康復(fù)。

1.6術(shù)前優(yōu)化 鑒于基層醫(yī)院無血庫，一般離血站都有一定的距離，如擇期手術(shù)當(dāng)Hb降低至≤70g∕L時(shí)需對貧血的原因進(jìn)行評估并在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)治療如輸注紅細(xì)胞懸液，糾正Hb至100g∕L，以使組織的供氧最大化^[5]。如急診手術(shù)根據(jù)具體情況具體處理，以保證患者安全為第一位。術(shù)前如合并其他疾病在使用抗凝藥或血小板及凝血相有明顯異常時(shí)，需要相關(guān)科室會診選擇優(yōu)化治療方案，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

2 手術(shù)中麻醉管理

2.1術(shù)日準(zhǔn)備 再次檢查所備麻醉所需藥品及物品是否齊全和完好，因?yàn)榛颊叩陌踩锹樽磲t(yī)師首要考慮的問題，麻醉事故通常與準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)或各種危象處理不當(dāng)有關(guān)，防止事故發(fā)生的重點(diǎn)在于準(zhǔn)備充分、防止儀器失靈和操作者的失誤。連通各監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉機(jī)電源，依次接好并監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓等。記錄病人入室后首次心率、血壓、血氧飽和度及呼吸數(shù)值等。

2.2 麻醉管理

2.2.1 快速通道麻醉技術(shù)加速康復(fù)外科提倡快速通道麻醉技術(shù)，包括硬膜外麻醉技術(shù)、區(qū)域麻醉技術(shù)和神經(jīng)阻滯技術(shù)以及短效靜脈或吸入麻醉藥物的應(yīng)用，是ERAS的重要組成部分^[6]。

2.2.1.1區(qū)域麻醉

局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)比全身麻醉更能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率而快速康復(fù)。而聯(lián)合區(qū)域阻滯是基層醫(yī)院常用的麻醉方式，可減少阿片類藥物用量，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)、早期胃腸道進(jìn)食和下床活動(dòng)。如采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，選擇合理的局麻藥和輔助藥可能縮短運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。硬膜外阻滯可有效阻斷傳入神經(jīng)的刺激、抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，可有效地緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥的浸潤麻醉，可阻滯組織中的神經(jīng)末梢。局部浸潤麻醉可單獨(dú)為一些淺表外科操作如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、肛門直腸和乳腺手術(shù)等提供足夠鎮(zhèn)痛。應(yīng)用局部浸潤麻醉和適量應(yīng)用靜脈輔助藥于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者具有更好的疼痛控制，更低的鎮(zhèn)痛藥物需求量，更少的阿片類藥物不良反應(yīng)如尿潴留等。

2.2.1.2全身麻醉

全身麻醉是快通道麻醉技術(shù)的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術(shù)中知曉。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導(dǎo)的最佳選擇，可降低術(shù)后6h內(nèi)PONV的發(fā)生率;吸入麻醉藥七氟醚可縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間;短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復(fù)合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.2.2.監(jiān)測麻醉（MAC）

MAC是指麻醉醫(yī)師參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。MAC通常包括使用2%利多卡因混合0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因浸潤或者周圍神經(jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖（1～3mg）和靜脈輸注丙泊酚（25～100μg/kg/min），靜脈泵注右美托咪定（0.5～1.0μg∕kg）^[7]。但在使用過程中還需密切觀察呼吸意識狀況，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.2.3麻醉監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳分壓，根據(jù)患者及手術(shù)需要增加相應(yīng)的特殊監(jiān)測。在保障患者生命安全的前提下，術(shù)中對患者盡量使用影響小的無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測措施。監(jiān)測應(yīng)持續(xù)至手術(shù)結(jié)束將患者安全送回病房為止。嚴(yán)禁在患者手術(shù)未結(jié)束前及患者未離開手術(shù)間前收拾麻醉用品（如吸引器、螺紋管、面罩等）和搶救藥品，或術(shù)中擅離職守。

2.3預(yù)防性抗生素的使用切開皮膚前30 min至1 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。如果手術(shù)時(shí)間>3 h或術(shù)中出血量>1000 mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1次抗生素^[8]。

2.4? 術(shù)中輸液 液體管理是麻醉管理中的重要組成部分，全麻時(shí)肌松藥的使用或椎管內(nèi)麻醉時(shí)均可引起外周容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對不足及低血壓。低血容量可導(dǎo)致重要臟器低灌注，但補(bǔ)液過多會引起組織水腫，均可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。對于無腎功能損害的患者，術(shù)中補(bǔ)液時(shí)可加入適當(dāng)?shù)娜斯つz體以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和膠體滲透壓，增加微血管血流量，保證組織細(xì)胞氧供。嚴(yán)格把握輸血指征，盡量避免異體輸血。在血容量補(bǔ)足的情況下，術(shù)中麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓可使用苯腎上腺素或麻黃素等縮血管藥物治療，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%^[9]。

2.5術(shù)中體溫 部分非全麻患者術(shù)中感受最深的就是寒戰(zhàn)。手術(shù)時(shí)間過長、傷口暴露與術(shù)中沖洗、補(bǔ)液、手術(shù)室溫度低等都可能導(dǎo)致患者體溫降低^[10]。術(shù)中低體溫是指機(jī)體中心溫度<35 ℃。加速康復(fù)外科內(nèi)涵之一就是增加患者術(shù)中術(shù)后的舒適度，因此，在術(shù)前應(yīng)盡可能的將環(huán)境溫度調(diào)整到合適狀態(tài)，并通過以下方式來維持機(jī)體溫度：（1）術(shù)前盡早開啟室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)器，保持溫暖環(huán)境：（2）使用加熱毯和加熱床墊;（3）使用液體加溫器;（5）加溫沖洗液，減少病人熱量流失。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者體溫至術(shù)后，維持患者中心體溫不低于36℃。

2.6控制血糖 血糖升高易至感染，而圍術(shù)期低血糖也常被忽視，不利于患者術(shù)后康復(fù)，延緩患者出院，特別是在全麻中甚至可危及生命，所以控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會推薦餐前血糖≤140mg∕dl（7.8mmol∕L），術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140～180mg∕dl（7.8～10.0mmol∕L）較合適^[11]。

2.7 導(dǎo)尿管的留置 不主張常規(guī)安放導(dǎo)尿管。如確需導(dǎo)尿，下肢和下腹部手術(shù)患者選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)可在推注麻醉藥后安放，可減少患者導(dǎo)尿所致的疼痛（特別是男性患者）和不適;全麻患者在條件允許的情況下也可在氣管插管完成后再導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管術(shù)后不宜安放時(shí)間過長，一般術(shù)后24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。

3 手術(shù)后麻醉管理

3.1 術(shù)后疼痛管理 疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征后的第五大生命體征^[12]。ERAS理念下的疼痛管理涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的圍術(shù)期全程。術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的一種傷害性疼痛，而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛須由以麻醉科為主，包括手術(shù)科室醫(yī)生和護(hù)士參與的疼痛管理團(tuán)隊(duì)來共同完成。其目的一是治療術(shù)后疼痛;二是推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛方法和評估;三是提高患者舒適度和滿意度;四是減少術(shù)后并發(fā)癥^[13]。阿片類藥物是常用的鎮(zhèn)痛藥，但有惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等副作用，ERAS中盡量減少阿片類藥物用量已達(dá)成共識。近年來專家提出了多模式鎮(zhèn)痛概念，即聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和（或）不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，可使每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減低，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)減輕疼痛對心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的影響，減少并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。多模式鎮(zhèn)痛的目標(biāo)包括：良好的鎮(zhèn)痛效果;較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥;維護(hù)良好的器官功能;有利于患者術(shù)后康復(fù);較高的性價(jià)比。主要采用多模式有神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、靜脈、口服、肌注鎮(zhèn)痛藥，切口局部浸潤等多種方法和藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛方法在基層醫(yī)院及各級醫(yī)院中都能較好的開展，在保證患者安全的前提下達(dá)到充分緩解術(shù)后疼痛以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的。此外，因疼痛是一種復(fù)雜的、主觀的生物心理社會體驗(yàn)（如在夜深人靜時(shí)疼痛明顯），對患者進(jìn)行相關(guān)教育、建立合適的鎮(zhèn)痛期望目標(biāo)非常重要，應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期。

3.2預(yù)防術(shù)后惡心和嘔吐（PONV） PONV預(yù)防是ERAS的重要組成部分。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是一種常見的手術(shù)麻醉后并發(fā)癥，可增加患者的不適感。它的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物者。降低PONV基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的推薦策略包括：（1）應(yīng)用局部麻醉，避免全麻;（2）避免使用吸入麻醉藥;（3）靜脈麻醉藥首選丙泊酚;（4）盡量限制使用阿片類藥物^[14]。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4～8 mg）;二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險(xiǎn)，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。

3.3 術(shù)后早期下床活動(dòng) ?早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除各種導(dǎo)管基礎(chǔ)上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng)，無須去枕平臥6 h^[15];術(shù)后第1天即可開始下床活動(dòng)。

3.4 隨訪及結(jié)果評估 在病人出院后一周內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪并進(jìn)行評估。

小結(jié)

加速康復(fù)外科（ERAS）是新興的圍術(shù)期治療方案，其核心概念包括多學(xué)科無縫隙連接，微創(chuàng)手術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛減少疼痛和手術(shù)應(yīng)激等，它需要多學(xué)科、多科室、多部門的通力合作^[16]。其主要目的是通過各種行之有效的措施來減少圍術(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后各器官功能恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)的目標(biāo)。近二十年來，ERAS的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用?；鶎俞t(yī)院麻醉醫(yī)師要更新理念與時(shí)俱進(jìn)，在ERAS倡導(dǎo)多學(xué)科、多模式圍術(shù)期策略的大背景下，應(yīng)該積極參與到圍手術(shù)期的醫(yī)療服務(wù)中去。只有這樣，才能確保麻醉醫(yī)師作為麻醉服務(wù)的提供者和圍手術(shù)期安全的守護(hù)者，有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和足夠的專業(yè)技能，為手術(shù)患者提供高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù)，并有能力同時(shí)兼顧到手術(shù)麻醉的安全與效率。

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