沈鴻程 杜雨華 張廣川 吳桂鋒 劉健雄 李鐵鋼

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵措施，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，有癥狀的肺結(jié)核患者超過(guò)50%未就診[1]。結(jié)核病患者從出現(xiàn)癥狀到就診期間傳染性較強(qiáng)，其就診延遲大大增加了人群感染結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[2]，結(jié)核病患者及時(shí)就診對(duì)于結(jié)核病防控至關(guān)重要。廣州市人口密集，結(jié)核病患者基數(shù)大，而目前缺乏針對(duì)廣州市結(jié)核病患者就診延遲情況的相關(guān)研究。本研究擬通過(guò)分析2008—2018年廣州市結(jié)核病患者就診延遲情況、變化趨勢(shì)及就診延遲的影響因素，為加強(qiáng)結(jié)核病防控提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

資料來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》。從該系統(tǒng)導(dǎo)出2008年1月1日至2018年12月31日廣州市登記確診的125 596例結(jié)核病患者的相關(guān)信息，其中395例由于癥狀出現(xiàn)日期和(或)首診日期缺失被剔除，共計(jì)125 201例患者納入研究分析，就診延遲例數(shù)為61 656例。

125 201例肺結(jié)核患者中，年齡26～54歲，中位年齡為38歲；以非本地戶籍(82.49%，103 281/125 201)、漢族(98.27%，123 034/125 201)為主；男85 282例，女39 919例，男∶女=2.14∶1； 職業(yè)為家政/家務(wù)/待業(yè)人員構(gòu)成比最高(23.59%，29 537/125 201)；患者來(lái)源主要為轉(zhuǎn)診和因癥就診，分別占45.40%(56 845/125 201)和42.49%(53 194/125 201)?；颊叻诸愔蟹谓Y(jié)核占95.08%(119 043/125 201)，肺外結(jié)核占4.92%(6158/125 201)。

二、研究?jī)?nèi)容

納入本研究的信息包括患者的戶籍、性別、年齡、民族、職業(yè)、患者分類、患者來(lái)源、患者首次癥狀出現(xiàn)日期及首診日期、并發(fā)癥等。戶籍分為本地戶籍及非本地戶籍；年齡組分為<25、25～、45～、≥65歲；民族分為漢族及少數(shù)民族；職業(yè)根據(jù)性質(zhì)相近分為兒童、學(xué)生、商業(yè)服務(wù)、教師/醫(yī)務(wù)人員/干部、工人/民工、農(nóng)民、離退休人員、家政/家務(wù)/待業(yè)、其他職業(yè)(包括牧民、漁民、海員、長(zhǎng)途駕駛員和其他無(wú)法界定的職業(yè))；患者來(lái)源包括健康檢查、接觸者檢查、因癥就診、因癥推薦、轉(zhuǎn)診、追蹤、其他(包括監(jiān)獄、看守所、羈押人員外出就診等)；患者分類根據(jù)結(jié)核病發(fā)病部位分為2類：肺結(jié)核和肺外結(jié)核，肺結(jié)核包括肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性及陰性患者，肺外結(jié)核包括結(jié)核性胸膜炎(注：《WS 196—2017 結(jié)核病分類》于2018年5月正式實(shí)施前，衛(wèi)生部門(mén)分類標(biāo)準(zhǔn)仍舊采用舊的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))及肺部以外器官及部位的結(jié)核病。各變量在logistic 回歸模型中的賦值情況見(jiàn)表1。按照就診延遲天數(shù)分類，就診延遲定義為結(jié)核病患者自出現(xiàn)臨床癥狀之日起至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的間隔時(shí)間超過(guò)2周[3]。

表1 logistic回歸模型中變量賦值情況

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、就診延遲率及延遲者構(gòu)成特征

二、影響就診延遲的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，本地戶籍及非本地戶籍患者就診延遲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同性別、年齡、民族、職業(yè)、患者來(lái)源、患者分類、并發(fā)癥間的就診延遲率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性的就診延遲率高于男性；≥65歲組就診延遲率最高，<25歲組最低；少數(shù)民族的就診延遲率高于漢族；職業(yè)分類中，兒童、農(nóng)民、離退休人員的就診延遲率排名前三；患者來(lái)源中追蹤的患者就診延遲率最高；患者分類中肺外結(jié)核的就診延遲率較高；有并發(fā)癥的患者就診延遲率高于無(wú)并發(fā)癥的患者。見(jiàn)表4。

三、影響就診延遲的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，戶籍、性別、年齡、民族、職業(yè)、患者來(lái)源、患者分類、并發(fā)癥為結(jié)核病患者就診延遲的影響因素。2008—2018年廣州市結(jié)核病患者中，女性的就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較男性高；與<25歲年齡組相比，25～歲組、45～歲組、≥65歲組就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較高；兒童、農(nóng)民、工人/民工的就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較教師/醫(yī)務(wù)人員/干部高，商業(yè)服務(wù)人員的就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較低；通過(guò)追蹤發(fā)現(xiàn)的患者比健康檢查發(fā)現(xiàn)的患者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)高；與肺結(jié)核患者相比，肺外結(jié)核患者的就診延遲風(fēng)險(xiǎn)更高；有并發(fā)癥的就診者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較高。見(jiàn)表5。

表2 2008—2018年廣州市不同性別和年齡結(jié)核病患者就診延遲率

注表中括號(hào)外數(shù)值為“就診延遲率(%)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值分子為“就診延遲患者例數(shù)”，分母為“患者總例數(shù)”

表3 2008—2018年廣州市結(jié)核病患者就診延遲構(gòu)成比變化趨勢(shì) [例(構(gòu)成比，%)]

表4 2008—2018年廣州市結(jié)核病患者就診延遲的單因素分析 [例(構(gòu)成比，%)]

注a：職業(yè)中的“其他”包括牧民、漁民、海員、長(zhǎng)途駕駛員和其他無(wú)法界定的職業(yè)；b：患者來(lái)源的“其他”包括監(jiān)獄、看守所、羈押人員外出就診等

表5 2008—2018年廣州市結(jié)核病患者就診延遲的多因素logistic回歸分析

注a：職業(yè)中的“其他”包括牧民、漁民、海員、長(zhǎng)途駕駛員和其他無(wú)法界定的職業(yè)；b：患者來(lái)源的“其他”包括監(jiān)獄、看守所、羈押人員外出就診等

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，2008—2018年廣州市結(jié)核病患者就診天數(shù)的M(Q1，Q3)為13(2，38) d，該結(jié)果與深圳市(10 d)[4]、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)(13 d)[5]的研究數(shù)據(jù)相近，低于云南省(30 d)[6]及江蘇省南京市(32 d)[7]，高于山東省濟(jì)南市(5 d)[8]等地的研究結(jié)果；與國(guó)外研究相比，低于埃塞俄比亞(30 d)[9]、葡萄牙(33 d)[10]的研究結(jié)果。從就診延遲率來(lái)看，廣州市低于陜西省漢中市(68.63%)[11]，高于山東省濟(jì)南市(33.8%)[8]的研究結(jié)果。根據(jù)以上比較可以推測(cè)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究提示不同地區(qū)結(jié)核病患者的就診天數(shù)與就診延遲率存在差異，這與不同研究地區(qū)發(fā)病水平、衛(wèi)生水平、醫(yī)療服務(wù)可及性有關(guān)。廣州市發(fā)病水平高、流動(dòng)人口多，與之對(duì)應(yīng)的是衛(wèi)生水平高和醫(yī)療服務(wù)可及性高，加上主動(dòng)篩查和提高群眾知曉率等有效做法，就診延遲水平在國(guó)內(nèi)外處于中等水平。

研究發(fā)現(xiàn)，雖然2008—2018年廣州市結(jié)核病患者就診延遲率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，然而各年度均有接近50%的患者出現(xiàn)就診延遲，提示廣州市結(jié)核病患者就診延遲較為普遍，需要引起重視。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，45～組、≥65歲組所占比例逐漸增加，<25歲、25～歲組所占比例逐漸減少，暫不能明確是否與廣州市人口比例變化、老齡化水平、人群結(jié)核病知曉變化情況等相關(guān)[12-13]，有待開(kāi)展專項(xiàng)研究進(jìn)一步分析。

多因素分析結(jié)果顯示，女性相對(duì)于男性更容易出現(xiàn)就診延遲，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[14]，雖然男性結(jié)核病患者數(shù)量多，但是女性患者的就診延遲同樣不可忽視。研究發(fā)現(xiàn)，45～歲、≥65歲組更容易發(fā)生就診延遲，可能與中老年人群機(jī)體逐漸衰弱、機(jī)體免疫力低下，加上該人群結(jié)核病癥狀不典型，容易被誤診誤治進(jìn)而導(dǎo)致就診延遲有關(guān)[15-16]。兒童免疫力發(fā)育不全，結(jié)核病起病隱匿，監(jiān)護(hù)人重視不足等造成兒童結(jié)核病就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較高，需要加大科普宣傳力度，提高大眾對(duì)兒童結(jié)核病的認(rèn)識(shí)程度[17-18]。相關(guān)研究證實(shí)結(jié)核病患者職業(yè)是影響就診延遲的一個(gè)重要因素[19]，本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)民、工人/民工的就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較高，這部分人群工作時(shí)間長(zhǎng)、衛(wèi)生服務(wù)可及程度低、結(jié)核病防治知識(shí)欠缺[20-22]，容易造成就診延誤。商業(yè)服務(wù)就診延遲的風(fēng)險(xiǎn)較小，可能與從事商業(yè)服務(wù)的健康要求較高有關(guān)。

患者來(lái)源分析提示，追蹤、因癥推薦、因癥就診者的就診延遲率較高，與新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)[5]、湖北省武漢市[23]等地的研究結(jié)果一致。這與我國(guó)目前結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的模式密切相關(guān)。結(jié)核病患者出現(xiàn)癥狀后若先到非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，需要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤隨訪、診斷治療。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查指出，有癥狀的結(jié)核病患者首診單位為結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的比例僅占6.9%[1]，這就大大增加了患者的時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本，提示需要通過(guò)綜合措施提高結(jié)核病患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)力度，加大結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳力度，促進(jìn)更多結(jié)核病患者主動(dòng)到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診。肺外結(jié)核發(fā)生在肺部以外，病變范圍廣、部位隱匿、起病緩慢，臨床癥狀存在非特異性[24-25]，更容易發(fā)生就診延遲，應(yīng)結(jié)合臨床狀況進(jìn)行具體分析，加強(qiáng)鑒別診斷，以免引起各類并發(fā)癥。

本研究存在以下不足：未納入臨床癥狀、健康教育工作、家庭聚集性對(duì)于結(jié)核病就診延遲的影響，故不能反映影響就診延遲的所有因素，有待下一步開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查。此外，2007—2017年廣州市仍然執(zhí)行舊的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(《WS 196—2001 結(jié)核病分類》)及肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》)，直到2018年5月1日才開(kāi)始執(zhí)行新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(《WS 196—2017 結(jié)核病分類》)和肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》)，鑒于標(biāo)準(zhǔn)施行的滯后性，未對(duì)本研究分析產(chǎn)生影響。再者，近年來(lái)雖然大力推廣結(jié)核病分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室方法，然而能夠開(kāi)展分子生物學(xué)檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)局限，本研究中的結(jié)核病診斷以傳統(tǒng)檢查方法為主，分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法有待進(jìn)一步推廣。

綜上所述，2008—2018年廣州市結(jié)核病患者就診延遲現(xiàn)象較為普遍，女性、中老年人群、兒童、農(nóng)民等重點(diǎn)人群就診延遲率較高，需要進(jìn)一步開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，提高結(jié)核病防治服務(wù)的可及性，促進(jìn)結(jié)核病患者就診延遲情況的改善，提高結(jié)核病患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療比例，進(jìn)一步推動(dòng)廣州市結(jié)核病防控工作的發(fā)展。