呂小娟 張琳 唐佳松 (吉林省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130042)

盆腔器官脫垂(POP)是一種由于退化、創(chuàng)傷等多種因素造成盆底支持結(jié)構(gòu)張力減低，支持功能薄弱，進(jìn)而引起子宮及其相鄰的膀胱、直腸位置發(fā)生下降或移位的盆底功能障礙疾病，常有外陰腫物、排尿或排便異常、下腹部墜脹感等一系列的臨床癥狀，POP常合并壓力性尿失禁，嚴(yán)重者可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染及生殖道發(fā)生潰瘍〔1，2〕，是困擾中老年婦女的常見病，嚴(yán)重影響患者的日常生活及身體健康，大大降低患者的生活質(zhì)量。

在美國(guó)，每年P(guān)OP手術(shù)治療的費(fèi)用高達(dá)71億元人民幣(10億美元)。2005年德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)需住院手術(shù)治療的POP年發(fā)病率分別達(dá)到該國(guó)成年女性的 0.87/1 000、1.14/1 000、1.13/1 000，所花費(fèi)的治療費(fèi)用分別為10.7億元人民幣(1.4億歐元)、6.1億元人民幣(0.8億歐元)及 0.8億歐元〔3〕。朱蘭等〔4〕對(duì)中國(guó)婦女的研究亦發(fā)現(xiàn)，大于60歲的婦女中POP 的發(fā)病率接近25%。43%～76% 的 POP 患者需要手術(shù)治療，接受手術(shù)治療的 POP 患者中有1/3需要再次手術(shù)治療，有研究表明，女性一生中因脫垂需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)為12.6%〔5〕。

治療POP非手術(shù)方法主要包括：盆底肌鍛煉、生物反饋、電刺激、磁刺激、子宮托等。為提高盆底疾病治療的依從性和有效率，目前常對(duì)POP患者采用綜合治療方法，電刺激生物反饋聯(lián)合盆底肌鍛煉對(duì)治療POP已經(jīng)取得一定療效〔6〕。絕經(jīng)后女性作為POP高發(fā)群體，需為其提供一種有效的、依從性高的、易于操作的綜合治療方案。磁刺激技術(shù)作為一項(xiàng)新型盆底康復(fù)技術(shù)，在尿失禁中已經(jīng)表現(xiàn)出了良好的治療效果，但在POP中，卻未見報(bào)道。本研究首次采用磁電聯(lián)合的方式治療絕經(jīng)后女性POP患者，取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年6月至2019年6月吉林省人民醫(yī)院收治的絕經(jīng)1年以上診斷為POP的患者42例，其中對(duì)照組21例，年齡45～65歲，平均(55.10±4.625)歲；分娩次數(shù)1～2次；體重指數(shù)19.28～29.87 kg/m2，平均(24.10±2.82)kg/m2。觀察組21例，年齡45～65歲，平均(58.00±5.950)歲；分娩次數(shù)1～2次；體重指數(shù)20.96～27.77 kg/m2，平均(23.44±1.71)kg/m2。兩組年齡、分娩次數(shù)、體重指數(shù)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均按《2014盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南》進(jìn)行診斷〔7〕；②患者POP-Q分度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度者；③在近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)與本病相關(guān)的中西藥物治療者；④患者愿意參加本研究并能積極配合復(fù)診，完成臨床觀察者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在泌尿、生殖系統(tǒng)急性感染或陰道出血的患者；②存在盆腔手術(shù)史患者；③合并有嚴(yán)重心肺腦腎疾病及其他慢性病史的患者；④裝有心臟起搏器者；⑤精神障礙不能配合治療的患者。

1.3電刺激及生物反饋治療 采用生物刺激反饋儀SA9800(MyoTrac Infiniti，加拿大Thought Technology公司生產(chǎn))進(jìn)行電刺激治療。A通道接陰道電極，B通道接方形電極，貼于下腹部皮膚表面。采用POP方案：頻率30 Hz；波寬300 μs；工作/休息時(shí)間比輕度盆腔器官脫垂為8 s/10 s，中度盆腔器官脫垂為6 s/12 s；波升1 s；波降1 s。刺激時(shí)間：15 min/次。電刺激結(jié)束后接著進(jìn)行生物反饋治療，在Kegel模板訓(xùn)練中選擇適合患者的慢肌Kegel訓(xùn)練模板。向患者解釋盆底表面肌電信號(hào)和圖形的意義，教會(huì)患者識(shí)別正常和異常圖形，使患者掌握收縮和放松盆底肌的動(dòng)作要領(lǐng)，反復(fù)訓(xùn)練。治療時(shí)長(zhǎng)：15 min/次。

1.4盆底磁刺激治療 采用Magneuro 60F磁刺激儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn))對(duì)患者進(jìn)行磁刺激治療。磁刺激方法為患者排尿、排便后坐在治療椅上，啟動(dòng)治療系統(tǒng)選擇POP方案(50 Hz，開5 s，關(guān)5 s)，20 min/次。接受Kegel訓(xùn)練指導(dǎo)后，回家進(jìn)行訓(xùn)練，但并無(wú)監(jiān)督，囑其2個(gè)月后回院評(píng)估，確認(rèn)是否需要接受治療。觀察組在進(jìn)行一般健康教育的基礎(chǔ)上，予磁電聯(lián)合治療20次，隔天聯(lián)合，每個(gè)聯(lián)合之間間隔1 d，10次電刺激生物反饋+10次磁刺激為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程?；鶖?shù)編號(hào)的治療次數(shù)進(jìn)行磁刺激治療，偶數(shù)編號(hào)的治療次數(shù)進(jìn)行電刺激+生物反饋治療。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)照組在初次評(píng)估后2個(gè)月再次進(jìn)行評(píng)估，觀察組在治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估。

1.5.1POP-Q分度 安靜環(huán)境下，受試者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰和尿道外口，囑受試者做Valsalva動(dòng)作(屏氣用力)進(jìn)行POP-Q定量測(cè)定。采用《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》POP分度(POP-Q分度法)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分并分度，根據(jù)Aa、Ba、Ap、Bp、C、D的位置分為Ⅴ個(gè)級(jí)別。

1.5.2盆底肌肌力 采用Laycock改良牛津肌力分級(jí)法(MOS)?；颊哐雠P位，膝蓋彎曲，兩腿分開，用一手拇指和食指分開陰唇。將另一手食指放置入陰道內(nèi)4～6 cm，置于4點(diǎn)鐘和8點(diǎn)鐘方向，囑患者進(jìn)行陰道最大自主收縮，評(píng)價(jià)肌力。

盆底肌肌力分為6級(jí)：0=無(wú)收縮，感覺不到任何收縮；1=顫動(dòng)，檢查者的手指能夠感受到肌肉的顫動(dòng)；2=微弱收縮，肌肉張力有所增加，但是感覺不到陰道后壁抬舉感；3=中等收縮；有來(lái)自陰道后壁的抬舉感，但是不能對(duì)抗阻力；4=良好的收縮能對(duì)抗阻力后進(jìn)行陰道后壁的抬高；5=強(qiáng)有力的收縮，能對(duì)抗強(qiáng)有力的阻力進(jìn)行陰道后壁太高，手指感受到強(qiáng)烈的包裹感。

1.5.3盆底表面肌電Glazer評(píng)估 盆底表面肌電Glazer評(píng)估采用生物刺激反饋儀(MyoTrac Infiniti，加拿大Thought Technology公司生產(chǎn))進(jìn)行。受試者排尿后仰臥120°，兩腳自然外旋(腳后跟靠近)，將陰道電極放入陰道內(nèi)，囑受試者按儀器指令收縮及放松陰道及肛門。檢測(cè)結(jié)束后獲取肌電圖數(shù)值，檢測(cè)過(guò)程共分5個(gè)階段進(jìn)行：(1)前靜息階段：測(cè)定基線值，反映靜息狀態(tài)下盆底肌肉的肌張力。(2)快速收縮階段：快速收縮后立即放松10 s，重復(fù)5次，反映快肌功能。(3)持續(xù)收縮階段：持續(xù)收縮10 s再放松10 s，重復(fù)5次，反映快、慢肌協(xié)調(diào)功能。(4)耐力收縮階段：持續(xù)60 s的耐久收縮，反映慢肌耐力。(5)后靜息階段：充分放松60 s，反映盆底肌經(jīng)過(guò)前面的收縮后能否快速放松下來(lái)。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值和耐力收縮階段平均肌電值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1POP-Q分度 治療前兩組POP-Q分度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療前后POP-Q分度無(wú)顯著性差異(P>0.05)；與治療前及對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后POP-Q分度等級(jí)顯著降低(P<0.05)。見表1。

2.2盆底肌肌力分級(jí) 治療前兩組改良牛津評(píng)分法檢測(cè)的盆底肌肌力無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后對(duì)照組的盆底肌肌力改變不明顯(P>0.05)，與治療前及對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后的盆底肌肌力明顯增高(均P<0.01)。見表2。

表1 兩組治療前后POP-Q分度比較(n，n=21)

表2 兩組治療前后盆底肌肌力分級(jí)比較(n，n=21)

2.3盆底表面肌電Glazer評(píng)估 治療前兩組Glazer評(píng)估報(bào)告的快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值、耐力收縮階段平均肌電值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療前、后的快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值、耐力收縮階段平均肌電值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組治療后3個(gè)收縮階段肌電值較治療前及對(duì)照組治療后明顯增高(P<0.05)。見表3。

組別快速收縮階段最大肌電值治療前治療后緊張收縮階段平均肌電值治療前治療后耐力收縮階段平均肌電值治療前治療后對(duì)照組18.80±6.11320.33±8.33416.11±10.76616.05±12.02215.46±10.02615.03±9.950觀察組17.87±5.69430.26±12.1831)16.04±8.87428.40±4.3371)14.71±8.43026.64±4.0591)t值0.509-3.0850.024-4.4290.263-4.949P值0.6130.0040.9810.0000.7940.000

與治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

本研究首次發(fā)現(xiàn)磁電聯(lián)合治療可以有效增強(qiáng)盆底肌肌力，減輕脫垂程度，使患者對(duì)治療獲得較高的滿意度。

妊娠分娩被認(rèn)為是POP發(fā)生的高危影響因素〔8〕，產(chǎn)后很多人不予以重視，隨著年齡增大，尤其是絕經(jīng)后雌激素水平降低，盆底組織退行性改變，盆腔結(jié)締組織膠原蛋白流失，盆底韌帶、肌肉局部血供下降，進(jìn)一步減弱盆底支持結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致盆底組織張力降低，因此絕經(jīng)是POP發(fā)生的另一高危因素〔9〕。因此，POP多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦的絕經(jīng)后女性中，其主要表現(xiàn)為外陰部腫塊脫出，伴或不伴外陰部出血、炎癥、排尿異常、排便異常等，患者的生活質(zhì)量會(huì)受到不同程度的影響〔10〕。

對(duì)于絕經(jīng)后女性POP的治療，目前主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方式。其中，手術(shù)治療主要是糾正解剖結(jié)構(gòu)的異常，而對(duì)于引起解剖異常的盆底肌肉、神經(jīng)的損傷等發(fā)病基礎(chǔ)卻無(wú)法解決。同時(shí)，盆腔手術(shù)也是POP的高危因素之一〔11〕，手術(shù)治療有可能進(jìn)一步加重盆底肌肉、韌帶、神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，有的患者術(shù)后生活質(zhì)量依然很差，甚至術(shù)后復(fù)發(fā)需要二次手術(shù)。另外，很多老年患者因?yàn)楹喜⒏哐獕?、糖尿病、心肺功能異常等原因，不能進(jìn)行手術(shù)治療。因此，目前臨床上對(duì)于輕中度POP主要推薦非手術(shù)治療方法，對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的患者才考慮使用手術(shù)治療。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“POP臨床實(shí)踐指南(2017版)”指出〔12〕，子宮托可作為具有嚴(yán)重臨床并發(fā)癥、高齡、無(wú)法耐受手術(shù)的患者姑息治療方式，用以緩解患者的臨床癥狀，高達(dá)92%的患者可以通過(guò)佩戴子宮托得到緩解。然而，脫垂類型、子宮托類型及是否進(jìn)行局部雌激素治療均與子宮托佩戴成功率有明顯的相關(guān)性〔13〕，尤其POP合并壓力性尿失禁(SUI)是導(dǎo)致子宮托治療失敗的高危因素。子宮托短期使用可取得較好的療效，然而會(huì)因?yàn)楹芏嗖l(fā)癥而難以堅(jiān)持長(zhǎng)期使用〔14〕，例如分泌物增加、陰道炎、盆腔炎，2%～9%患者發(fā)生破潰〔15〕。

近年來(lái)，盆底康復(fù)治療因其治療方法簡(jiǎn)單、有效、安全而越來(lái)越受到重視，發(fā)展成為包括POP在內(nèi)的盆底功能障礙性疾病的主要治療手段。盆底肌鍛煉〔6〕，是指患者通過(guò)自主、反復(fù)、有規(guī)律的訓(xùn)練以肛提肌為主的盆底肌，改善盆底肌的血液循環(huán)，提高盆底部分相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性及敏感性，促進(jìn)盆底神經(jīng)肌肉細(xì)胞的恢復(fù)，以提高盆底肌的收縮力及耐疲勞性，使得盆底支持結(jié)構(gòu)對(duì)盆底器官起到更好的支持保護(hù)作用，以達(dá)到治療POP的目的。但是，盆底肌鍛煉枯燥、難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，且絕經(jīng)后患者年齡大，很多因?yàn)檎J(rèn)知水平的限制導(dǎo)致動(dòng)作訓(xùn)練不到位，或者因?yàn)榕璧准」δ芴顚?dǎo)致不能正確地收縮盆底肌。

而生物反饋是在儀器指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌鍛煉，通過(guò)將患者的肌肉活動(dòng)轉(zhuǎn)化為圖像，從而能夠更好地指導(dǎo)患者進(jìn)行特定肌群、特定強(qiáng)度的訓(xùn)練，避免錯(cuò)誤的方式，且可以監(jiān)督患者進(jìn)行持續(xù)性的鍛煉，提高患者盆底肌鍛煉的效果。電刺激療法通過(guò)傳遞不同的電流強(qiáng)度，使神經(jīng)肌肉等可興奮組織產(chǎn)生興奮，加速損傷肌肉及神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，幫助修復(fù)和改善盆底組織的損傷，使盆底肌肉有規(guī)律地收縮，增加其強(qiáng)度和彈性，改善和恢復(fù)其功能至生理水平，達(dá)到治療目的。對(duì)于盆底肌力差不能有效收縮盆底肌，認(rèn)知水平差不能學(xué)會(huì)正確收縮盆底肌的患者，可以首先使用被動(dòng)電刺激治療，盆底肌功能慢慢改善后再指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。電刺激生物反饋目前已證明有療效，蔣惠瑜等〔6〕研究顯示：電刺激生物反饋聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練與單用盆底肌訓(xùn)練相比，臨床有效率更高(94.74% vs 76.32%，P=0.022)，可明顯改善患者的盆底肌力，改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)女性POP患者療效顯著。劉玲等〔16〕研究顯示：電刺激治療絕經(jīng)后女性輕中度POP具有很好的療效。何劍芬等〔17〕研究顯示，生物反饋電刺激治療POP療效良好、安全、無(wú)創(chuàng)。

磁刺激作為一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)侵入，刺激深度更深、更廣的新技術(shù)，為臨床治療提供了更多的選擇，臨床研究和實(shí)踐均證實(shí)，磁刺激能有效改善盆底功能。磁刺激和電刺激的基本原理相似，最終都是通過(guò)電流在細(xì)胞水平起作用。但是，與電刺激相比，磁刺激對(duì)盆底刺激深度更深、范圍更廣，而且不需脫去衣物，不需內(nèi)置電極。絕經(jīng)后女性POP患者大多陰道極度松弛，電極容易滑脫，且陰道黏膜萎縮、陰道干澀，陰道內(nèi)放置電極容易產(chǎn)生不適及疼痛。磁刺激不僅非侵入性，而且沒有電流在皮膚脂肪等部位的損耗，因此，不會(huì)產(chǎn)生疼痛，可以提高患者治療的依從性和積極性，另外，磁刺激不需培訓(xùn)患者，對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)講，操作也更加簡(jiǎn)單和方便，更加節(jié)省時(shí)間和人力。有文章報(bào)道〔18〕，磁刺激治療不良事件發(fā)生率低，中途退出治療者少，女性SUI患者對(duì)磁刺激治療方法有著很好的接受度，很高的治療滿意度。然而電刺激生物反饋也有著磁刺激沒有的優(yōu)勢(shì)，也即加入了患者的主動(dòng)訓(xùn)練。盆底康復(fù)最終目的就是要恢復(fù)患者盆底肌主動(dòng)收縮功能，故主動(dòng)訓(xùn)練也是必不可少的。

綜上所述，磁電聯(lián)合為治療絕經(jīng)后女性POP的有效方法，可以向更多醫(yī)院機(jī)構(gòu)推廣使用，使更多絕經(jīng)后女性POP患者受益。本研究不足之處是隨訪時(shí)間較短，磁電聯(lián)合治療長(zhǎng)期效果不明，后續(xù)有待進(jìn)一步的研究。