鄧媛妮　程丑夫　黎鵬程

〔摘要〕 冠心病心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“痰飲”“心水”等范疇，程丑夫教授認(rèn)為部分冠心病心力衰竭的病機(jī)為氣、血、水三者互結(jié)，情志失調(diào)是重要原因，血瘀為中心病理環(huán)節(jié)，水飲內(nèi)停為必然結(jié)果，辨證為氣滯血瘀水停證，以調(diào)氣活血利水為治法，創(chuàng)柴葶丹參飲以治之，取得良效。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病;心力衰竭;氣滯;血瘀;水停;柴葶丹參飲;程丑夫

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.2;R541.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.020

〔Abstract〕 Heart failure of coronary heart disease belongs to the category of "chest Bi"， "phlegm and fluid retention" and "heart water" in traditional Chinese medicine （TCM）. CHENG Choufu believed that the pathogenesis of heart failure of some coronary heart disease is intermingled Qi， blood and water. Emotional disorder is an important cause. Blood stasis is the central pathological link， and the internal retention of water is an inevitable result. Syndrome differentiation is Qi stagnation， blood stasis and water retention syndrome， and the regulation of Qi and activation of blood circulation and eliminating diuresis is the rule of treatment. CHENG Choufu created Chaiting Danshen Decoction to treat it and achieved good results.

〔Keywords〕 coronary heart disease; heart failure; Qi stagnation; blood stasis; water retention; Chaiting Danshen Decoction; CHENG Choufu

冠心病心力衰竭是由于冠心病致使心肌長(zhǎng)期缺血、缺氧，心肌微循環(huán)灌注不足，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少而發(fā)生心力衰竭[1]。近年來(lái)，由冠心病引起的心力衰竭，其死亡風(fēng)險(xiǎn)居高不下[2]，冠心病心力衰竭的發(fā)病率和死亡率逐年上升[3]。中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“冠心病心力衰竭”這一病名，但根據(jù)其癥狀及體征可歸屬于“胸痹”“痰飲”“心水”等范疇。程丑夫教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50年，對(duì)各種疑難雜癥尤其是心血管疾病，有深入的研究，愈人無(wú)數(shù)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，觀程老師論治冠心病心力衰竭常有良效，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 情志失調(diào)是導(dǎo)致冠心病心力衰竭的重要原因

文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[4]冠心病心力衰竭的中醫(yī)證型以血瘀證最多，其次為氣虛證，實(shí)證方面，除血瘀證外，氣滯證、痰濁證占比例較多。對(duì)于冠心病心力衰竭的辨證論治，古今大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為是陽(yáng)虛、血瘀為患，常常忽視情志因素的影響，雖取得了不錯(cuò)療效，但臨床運(yùn)用實(shí)有不足?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，壓力大，人長(zhǎng)期處在高壓緊張狀態(tài)，負(fù)面情緒得不到排解，郁而不舒，久而久之，造成各種心理或生理上的不適。程老師認(rèn)為，不良情緒、壓力過(guò)大等心理因素可致情志失調(diào)，情志失調(diào)最易傷肝，致肝氣郁滯，氣滯而血瘀。程教授辨治冠心病心力衰竭時(shí)，根據(jù)患者發(fā)病多為陣發(fā)性類(lèi)似少陽(yáng)病，而且多由情志失調(diào)所誘發(fā)加重?；颊叱１憩F(xiàn)為胸中痛，脅支滿(mǎn)，脈多弦，均為肝郁之象。再如，很多患者以乏力、自汗、心悸為主癥，看似虛證表現(xiàn)，若從氣虛、陽(yáng)虛論治，予以大量補(bǔ)氣、溫陽(yáng)之品，常常療效不顯。究其緣由，是只見(jiàn)其標(biāo)而未治其本。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中提到：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！毙闹饕簧碇}，而血藏于肝，故心依賴(lài)肝血滋養(yǎng)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，若肝氣通暢，則心氣充足;若肝氣郁滯，則心氣亦虛，故可表現(xiàn)出心悸、氣短、乏力等癥狀。正如王孟英在《歸硯錄·卷一》所云：“火非木不生，必循木以繼之。”治療此類(lèi)患者如用大量補(bǔ)益溫陽(yáng)之品，則氣滯更甚，患者癥狀不減反增，治療當(dāng)以疏肝調(diào)氣為主，肝氣得疏，則心氣暢、心神安，諸癥自消。

2 氣滯血瘀水停為冠心病心力衰竭的重要病機(jī)

氣、血、水生理上相互依存，病理上相互影響，氣滯則血瘀，血行不暢，則漸變生水飲之邪。氣機(jī)郁滯，一方面可阻遏血液運(yùn)行，氣為血帥，“氣不利則血不行”，氣滯從而導(dǎo)致血行不暢，瘀血產(chǎn)生，阻于心脈發(fā)為胸痹諸癥;另一方面影響津液代謝，氣行則津行，氣滯則水停，氣不行水，津液內(nèi)停，化生痰飲，脾失健運(yùn)，不升清陽(yáng)，心神失養(yǎng)，可見(jiàn)脘痞、惡心、納差、乏力等癥。《金匱要略·水氣篇》中提到：“血不利則為水”，血瘀則脈道閉阻，水道不利，久而形成水飲，故見(jiàn)水腫，正如《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中所提“瘀血化水，亦發(fā)水腫”;另外，津液輸布、排泄失司，內(nèi)停為水飲，凌于心則心悸，射于肺則氣喘，溢于肌膚則周身浮腫，可見(jiàn)“飲證”包涵了心力衰竭之心悸、氣喘、水腫三大主癥。水飲形成后，不僅影響氣機(jī)的運(yùn)行，還可反過(guò)來(lái)痹阻經(jīng)脈，加重瘀血形成，使疾病膠結(jié)難愈。總之，冠心病心力衰竭屬虛實(shí)夾雜之證，氣滯是關(guān)鍵，血瘀為中心病理環(huán)節(jié)，水飲內(nèi)停為必然結(jié)果，病位在心，日久累及各臟腑，與肝脾腎各臟關(guān)系密切[5-7]，當(dāng)治以調(diào)氣活血利水法。

3 柴葶丹參飲為治療冠心病心力衰竭的基本方

氣滯血瘀水停型冠心病心力衰竭應(yīng)以“調(diào)氣活血利水”為治法，程老師創(chuàng)柴葶丹參飲以治之，臨床療效顯著。柴葶丹參飲是由小柴胡湯和丹參飲加減而成，由柴胡、黃芩、黨參、法半夏、丹參、木香、砂仁、黃芪、茯苓、葶藶子、全蝎、紅景天、甘草組成。程老師認(rèn)為，胸痹為陣發(fā)性疼痛，與少陽(yáng)證的特點(diǎn)類(lèi)似，且發(fā)作部位多在前胸、兩脅、心下、左膺等少陽(yáng)經(jīng)循行之處，治療宜和解少陽(yáng)、疏通氣機(jī)，故用小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)。丹參飲由丹參、檀香、砂仁組成，檀香、木香均可行氣止痛，但木香治氣可升可降，兼治脾氣不醒，故程老師方中以木香代替檀香?，F(xiàn)代研究表明丹參飲有鎮(zhèn)痛、抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管等作用，對(duì)改善冠心病患者血液的黏稠度有較好的療效[8]。柴葶丹參飲方中，柴胡宣暢氣機(jī)，行肝經(jīng)之氣，疏通胸中氣機(jī)為君藥。丹參、紅景天活血化瘀;茯苓健脾利水、葶藶子瀉肺利水共為臣藥。肝氣滯則心氣乏，故佐以黨參、黃芪補(bǔ)益元?dú)猓箽馐⒆阋赃\(yùn)血;半夏消痰散痞，木香行氣止痛，砂仁理氣，全蝎化瘀走絡(luò)共為佐藥，甘草為使調(diào)和諸藥。全方既可調(diào)氣，又兼具活血、利水之功，使邪去正安。

4 辨治概要

程丑夫教授針對(duì)冠心病心力衰竭氣滯血瘀水停的基本病機(jī)，以調(diào)氣活血利水為基本治法，結(jié)合其他兼夾證候如氣虛、痰熱、陰虛、陽(yáng)虛等，常兼以補(bǔ)益心氣、清熱化痰、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)化飲為參，其中尤為注重調(diào)氣活血利水法于一方，是為復(fù)法大方。

4.1? 補(bǔ)益心氣法

程丑夫教授常加用一味黃芪以補(bǔ)益心氣，一方面清熱化痰、活血化瘀之藥有耗傷正氣之弊，用之則使祛邪而無(wú)傷正之虞;另一方面，氣為血之帥，鼓舞正氣則使氣旺血行，有扶正祛邪之義。

4.2? 清熱化痰法

李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》中言：“痰有五，飲也有五，而治法因之而變……在心經(jīng)者，名曰熱痰……”程老師遵古而不泥古，認(rèn)為痰飲病大都是由氣化異常所致，提出“氣行則痰行，氣滯則痰滯，氣虛則痰生，氣火則灼津，煎熬則成痰，氣寒則痰凝”。故程老師在治療上抓住一個(gè)“氣”字，心中熱痰常用小柴胡湯合小陷胸湯加減，順氣寬胸、清熱化痰。小陷胸湯中黃連清胸中之熱，半夏散胸中之結(jié)，瓜蔞瀉胸中之痰熱。

4.3? 益氣養(yǎng)陰法

痰瘀日久不僅可耗散心氣，亦可化熱傷陰，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)確實(shí)有一部分患者存在氣陰兩虛，此“陰虛”乃“人過(guò)四十，陰氣自半”之陰氣虧虛，實(shí)際上是虛實(shí)夾雜的復(fù)合證。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)標(biāo)本兼顧。程老師常加用生脈散，方中人參甘溫補(bǔ)氣、味甘補(bǔ)陰，麥冬甘寒補(bǔ)心陰，五味子酸溫?cái)啃臍?、酸甘化陰，三藥同用則氣陰并補(bǔ)。

4.4? 溫陽(yáng)化飲法

胸痹心水日久損及心陽(yáng)、心陰，氣血衰敗，程老師認(rèn)為終末期心力衰竭?？杉嬉?jiàn)陽(yáng)虛，常合用苓桂術(shù)甘湯與葶藶大棗瀉肺湯，共奏益氣溫陽(yáng)化飲，瀉肺強(qiáng)心平喘之功效。

5 驗(yàn)案舉隅

王某，男，70歲，2017年9月9日初診。主訴：反復(fù)胸悶、氣促10余年。目前患者陣發(fā)性胸悶，以胸骨后刺痛為主，夜間多發(fā)，每次持續(xù)10余分鐘，含服復(fù)方丹參滴丸后稍緩解，伴氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，乏力，面色滯暗，雙踝關(guān)節(jié)凹陷性水腫，口干口苦，納寐欠佳，大便尚可，小便量少。舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄黃，脈弦。既往有冠心病病史。西醫(yī)診斷：冠心病心力衰竭;中醫(yī)診斷：胸痹心水;辨證：氣滯血瘀水停證。治法：調(diào)氣活血利水。方擬柴葶丹參飲加減：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，丹參15 g，木香6 g，砂仁6 g，黃芪30 g，茯苓20 g，葶藶子10 g（包煎），全蝎5 g，紅景天10 g，梔子10 g，白芍10 g，甘草6 g，14劑，水煎服，分兩次溫服。2017年9月23日二診：患者藥后胸悶痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，仍有勞累后胸骨后疼痛，伴氣促，身汗出，雙踝關(guān)節(jié)輕度水腫，口干微苦，納可，寐一般，二便尚可。舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方有效，守方進(jìn)退，去梔子、白芍，加五味子6 g，麥冬15 g，14劑，煎服法同前。2017年10月7日三診：患者胸悶發(fā)作次數(shù)明顯減少，雙下肢水腫基本消失，仍有勞力性氣促。上方有效，守方再進(jìn)10劑。1個(gè)月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，胸悶、氣促未復(fù)發(fā)。

按：本案患者以胸悶、氣促為主癥，伴雙踝關(guān)節(jié)凹陷性水腫，辨病屬胸痹心水?；颊叻磸?fù)胸悶，氣促，伴乏力，面色滯暗，雙踝關(guān)節(jié)凹陷性水腫，口干口苦，納寐欠佳，大便尚可，小便量少，結(jié)合舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄黃，脈弦，辨證屬氣滯血瘀水停證。程老師認(rèn)為，心血流暢無(wú)阻，依賴(lài)于肝氣運(yùn)轉(zhuǎn)自如。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，瘀阻心脈而致胸悶痛發(fā)作。氣滯血瘀日久，漸生水飲之邪，水飲溢于肌膚，可見(jiàn)肢體浮腫;射于肺，則可見(jiàn)咳喘。程老師認(rèn)為氣滯血瘀水停是冠心病心力衰竭的基本病機(jī)，創(chuàng)制柴葶丹參飲以治之，使氣滯得疏，瘀血得化，水飲得散，臨床謹(jǐn)守病機(jī)，大膽進(jìn)退，靈活加減，故療效顯著。

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（本文編輯? 賀慧娥）