陳國梅，張春高，甘國會

重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科(綦江 401420)

目前，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，被廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病治療[1-2]。常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理需要術(shù)前清潔灌腸，易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、丟失液體過多等不良反應(yīng)?？焖倏祻?fù)理念包括聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)手段、科學(xué)麻醉、鼓勵術(shù)后早期活動及進(jìn)食，通過護(hù)士、麻醉藥師、外科醫(yī)師等多學(xué)科模式協(xié)作，最終促使患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及創(chuàng)傷得到最大程度減少，加快患者早日康復(fù)[3-4]。本研究對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者運(yùn)用快速康復(fù)理念，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月至2019年8月在重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行結(jié)腸癌手術(shù)治療的84例患者為研究對象。對照組39例，于2017年2月至2018年5月入院治療；試驗組45例，于2018年6月至2019年8月入院治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷確診為結(jié)腸癌；均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)耐受者；患者年齡30～70歲；患者無重度營養(yǎng)不良；患者術(shù)前無腸梗阻；ASA分級<Ⅳ級；術(shù)前未采用化療、放療等其他治療手段；配合完成各項調(diào)查；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并急腹癥、出血、穿孔、腸梗阻；術(shù)后需要ICU加強(qiáng)治療；ASA分級≥Ⅳ級；存在特殊藥物服用史；伴有全身炎癥性反應(yīng)綜合征。入組患者年齡、BMI、性別、腫瘤大小、手術(shù)部位、腫瘤分期等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護(hù)理，術(shù)前72 h開始口服腸道消炎藥，進(jìn)食清流食，術(shù)前24 h清潔灌腸，術(shù)前晚8點后禁食水。術(shù)中限制補(bǔ)液量，常規(guī)留置尿管和胃管。胃管需肛門排氣后可拔除，然后患者可進(jìn)食少量飲食?；颊咝g(shù)后若疼痛，則給予患者靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥或肌注鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后下床活動由患者自主意愿決定。術(shù)后5 d拔除尿管，7 d拔除引流管[5-6]。

1.2.2 試驗組 1)術(shù)前。①心理安撫：針對患者不同的心理狀態(tài)給予患者圍手術(shù)期心理護(hù)理干預(yù)，消除患者恐懼、緊張情緒；②術(shù)前宣教：將快速康復(fù)護(hù)理的方法、實施步驟、相關(guān)內(nèi)容及可能出現(xiàn)的狀況及處理方案等以一對一的方式向患者及其家屬進(jìn)行介紹；③術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d全流質(zhì)飲食并口服復(fù)方聚二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食，4 h禁水，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL；④術(shù)前給予患者合理的營養(yǎng)評估：若患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分，則需要給予患者有計劃的營養(yǎng)支持，若評分<3分則可直接安排手術(shù)[7]；⑤術(shù)前功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練。2)術(shù)中。①靜吸復(fù)合全身麻醉，保持患者舒適體位；②對患者的生命體征、血壓、心率進(jìn)行常規(guī)檢測，患者體溫變化情況需密切注意，采用措施維持患者體溫平衡，如溫水腹腔沖洗、使用保溫毯、輸液加溫裝置等；③維持患者血壓穩(wěn)定，術(shù)中液體輸入量應(yīng)盡可能縮減；④充分止血，不常規(guī)放置引流管，腹部引流管是否放置需根據(jù)患者吻合口情況及自身狀況進(jìn)行決定[8]，留置引流管時應(yīng)保持有效引流，防折疊、滑脫。3)術(shù)后。①術(shù)后鎮(zhèn)痛：給予患者非甾體抗炎藥和自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，患者肌注帕瑞昔布鈉，40 mg/次，2 次/d，連續(xù)肌注3 d，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低肺不張、血壓升高、心率增快等發(fā)生，有利于器官組織功能的恢復(fù)[9]；②早期活動：術(shù)后第1天主要以下肢踝泵運(yùn)動、坐起、翻身等為主，第2天鼓勵下床活動，根據(jù)患者適應(yīng)情況對活動量進(jìn)行調(diào)整；③早期進(jìn)食：患者術(shù)后12～24 h無嘔吐、腹脹等不適情況下，建議患者早期進(jìn)食，如碳水化合物或飲水；④盡早拔管：密切觀察患者的排尿情況，每天清洗會陰2次，若患者無排尿困難，可于術(shù)后1 d拔除尿管[10]；⑤功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，咳嗽時注意減輕腹部壓力；定時予以翻身拍背；⑥術(shù)后在維持生命體征正常的情況下，減少液體輸入量。

1.3 評價指標(biāo)

采用視覺模擬評分法對患者術(shù)后疼痛感進(jìn)行評分。用約10 cm的游動標(biāo)尺，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。無痛：<1分； 輕度疼痛： 1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：6～9分；劇烈疼痛：>9分。比較兩組患者平均住院時間、首次下床活動時間、靜脈輸液時間、胃腸功能恢復(fù)情況及炎癥反應(yīng)情況。于術(shù)前和術(shù)后3、6 d采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，取血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的疼痛感比較

試驗組術(shù)后6、12、24、48 h時的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組不同時間點的疼痛感比較(分，

注：重復(fù)測量方差分析Mauchly球形檢驗統(tǒng)計量W=0.905，P=0.151，滿足球形檢驗

2.2 兩組患者平均住院時間、首次下床活動時間和術(shù)后靜脈輸液時間比較

試驗組平均住院時間、首次下床活動時間和術(shù)后靜脈輸液時間均短于對照組(P<0.05)(表3)。

組別n平均住院時間/d首次下床活動時間/h術(shù)后靜脈輸液時間/h對照組3916.5±2.055.15±12.085.45±9.0試驗組4514.0±1.525.45±2.245.00±4.5t6.53116.31826.576P<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

試驗組術(shù)后首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間和禁食時間均短于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)情況比較

兩組患者術(shù)前IL-6、TNF-α 、CRP炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者各項炎癥因子水平術(shù)后均有明顯升高，但試驗組患者術(shù)后IL-6、TNF-α和CRP水平均低于對照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組炎癥反應(yīng)情況比較

3 討論

快速康復(fù)理念是一種基于循證的多模式患者護(hù)理方法，已成為選擇性結(jié)直腸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)?？焖倏祻?fù)理念是一項跨專業(yè)，針對目標(biāo)的計劃，從術(shù)前階段開始，一直持續(xù)到出院?？焖倏祻?fù)理念目前已在全球范圍內(nèi)推廣，1990年代初以來，已被證明可以明顯提高結(jié)直腸手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量?？焖倏祻?fù)理念帶來的改善結(jié)局不僅限于結(jié)直腸手術(shù)，而且在骨科及其他外科手術(shù)同樣適用。

快速康復(fù)理念學(xué)會是由歐洲外科醫(yī)生于2001年成立，其最終目的是優(yōu)化手術(shù)患者的臨床結(jié)果。最初，快速康復(fù)理念研究小組發(fā)布了共識，以科學(xué)方法記錄關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)的護(hù)理準(zhǔn)則。如今，快速康復(fù)理念協(xié)議由24個核心元素組成，為了成功實施這24個要素，麻醉師、外科醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師團(tuán)隊和營養(yǎng)師必不可少?？焖倏祻?fù)理念協(xié)會還建議進(jìn)行系統(tǒng)審核，以收集與臨床和護(hù)理相關(guān)的結(jié)果(如住院時間、再入院和術(shù)后并發(fā)癥)，并評估方案的依從性[11]。

術(shù)后疼痛管理是外科手術(shù)一直重視的問題。從1997年開始，人們就認(rèn)識到疼痛管理不當(dāng)，腸功能不全和固定不動是接受大手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)延遲的主要因素之一。相關(guān)研究[12-13]顯示，外科手術(shù)后，疼痛程度在中度以上的患者高達(dá)80%以上，患者自身精神心理因素和手術(shù)創(chuàng)傷均會導(dǎo)致疼痛加重，同時疼痛還會延遲胃腸功能恢復(fù)，抑制免疫系統(tǒng)，引發(fā)諸多并發(fā)癥。常規(guī)術(shù)后疼痛管理是使用阿片類藥物，如杜冷丁、曲馬多等，雖然具有較強(qiáng)的止痛效果，但對腸液分泌及胃腸動力產(chǎn)生一定影響，從而抑制排便反射及減慢結(jié)腸傳輸，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究試驗組患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛采用非甾體抗炎藥和自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合的方式，鎮(zhèn)痛效果明顯。觀察術(shù)后6、12、24、48 h時的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)?？焖倏祻?fù)護(hù)理中的預(yù)防性鎮(zhèn)痛能夠?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的疼痛進(jìn)行消除或抑制，在疼痛產(chǎn)生刺激前予以阻斷，患者術(shù)后舒適感更高。此外，鼓勵患者通過非藥物方法緩解疼痛，如紅光理療、聽音樂等，促進(jìn)患者術(shù)后無痛感。

對于許多外科護(hù)理者而言，快速康復(fù)理念代表了臨床護(hù)理實踐中的重大變化。許多麻醉學(xué)家認(rèn)為，快速康復(fù)理念關(guān)于疼痛管理和術(shù)中液體管理的建議是最新方向。以前術(shù)前禁食為常態(tài)，快速康復(fù)理念指南建議在手術(shù)前2～3 h內(nèi)允許患者服用清液，這對傳統(tǒng)臨床護(hù)理原則提出了挑戰(zhàn)。研究[14]表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期適當(dāng)運(yùn)動是術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。個性化的營養(yǎng)支持、精準(zhǔn)的護(hù)理路徑、合理的麻醉方案及精確的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、科學(xué)的圍術(shù)期管理是快速康復(fù)理念實施的基礎(chǔ)條件[15]?？焖倏祻?fù)理念并不是單純強(qiáng)調(diào)快速，更注重快速后降低發(fā)生二次入院和并發(fā)癥幾率。本研究試驗組平均住院時間、首次下床活動時間、術(shù)后靜脈輸液時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

相關(guān)研究[16]指出，腹部手術(shù)由于解剖關(guān)系改變、手術(shù)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷，阻斷部分神經(jīng)支配，造成機(jī)體水電解質(zhì)失衡、胃腸功能紊亂，抑制胃腸功能，引發(fā)腸麻痹癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無法早期實施，對患者術(shù)后康復(fù)速度產(chǎn)生影響。此外，胃腸功能抑制時間過長，極易引發(fā)機(jī)體胃腸黏膜病變，釋放大量炎癥因子，加上麻醉、手術(shù)等操作，易引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎癥因子[16]。本研究證實，試驗組術(shù)后首次排便時間、首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、禁食時間均短于對照組(P<0.05)。試驗組患者術(shù)后3、6 d，IL-6、TNF-α和CRP炎癥因子水平也均低于對照組(P<0.05)。說明與常規(guī)護(hù)理相比，快速康復(fù)理念護(hù)理能加快促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低釋放炎癥因子，有效緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)。