陳偉章，陳 凱，張志雄

梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州514000

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉發(fā)病與病原菌感染、外傷、鼻腔和鼻竇解剖結(jié)構(gòu)等多種因素有關(guān)，在治療上也強(qiáng)調(diào)根據(jù)致病因素，采用藥物、手術(shù)以及自我調(diào)護(hù)等多種措施綜合干預(yù)，以更好緩解臨床癥狀，減少病情復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量［1-2］。功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)是治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的常用方法，但存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題。相關(guān)研究顯示，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率達(dá)到18%［3］。鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)受多種因素的影響，其中一個重要的因素就是炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的鼻腔粘膜術(shù)后恢復(fù)不良。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇術(shù)（FESS）術(shù)后鼻腔粘膜轉(zhuǎn)規(guī)分為3個階段，即術(shù)腔清潔、干燥階段，粘膜轉(zhuǎn)規(guī)競爭階段和上皮化完成階段；國內(nèi)有研究認(rèn)為鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘膜完全恢復(fù)一般需要4月；鼻腔沖洗及糖皮質(zhì)激素的局部應(yīng)用有助于抗炎及鼻腔粘膜上皮化的完成［4］?？匪崮姿杀菄婌F劑應(yīng)用于FESS術(shù)后取得了一定的療效［5］，但在鼻腔填塞拔出后的早期階段，由于術(shù)腔粘膜水腫和滲出，而且術(shù)后填塞物取出后會有不同程度的血性分泌物滲出，堵塞鼻腔鼻竇口，以致傳統(tǒng)的鼻噴激素難以有效被黏膜吸收，影響治療效果。目前國內(nèi)已有FESS術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療的報(bào)道［6］，但將糠酸莫米松鼻噴霧劑溶于鹽水通過鼻腔盥洗作用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔鼻竇粘膜的報(bào)道較少。本研究探討功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后慢性鼻竇炎患者短期糠酸莫米松鹽水盥洗的方式代替鼻噴劑，觀察其在粘膜恢復(fù)階段的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2020年1月行功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者86例，所有患者均根據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年）》［7］明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有影響療效評估和預(yù)后的判斷的其他五官科疾病、系統(tǒng)性疾病等疾病者；對本研究所用藥物過敏或者不愿意配合本研究干預(yù)措施者。經(jīng)患者同意和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，43例/組。其中觀察組男26例，女17例，年齡22～62歲（36.46±15.58歲），病程6～15月（10.76±2.67月）；對照組男27例，女16例，年齡23～61歲（35.35±13.75歲），病程6～13月（10.58±2.72月）。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方案

所有患者均在全麻下行功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)治療。伴有重度鼻中隔偏曲者給予矯正處理，伴有下鼻甲肥大者給予行低溫射頻消融術(shù)處理。手術(shù)完成后均采用Spiggle膨脹止血海綿填塞止血；術(shù)后3 d清除填塞物后給予行鼻腔盥洗治療。觀察組以糠酸莫米松鹽水盥洗（1 mg糠酸莫米松/200 mL生理鹽水/側(cè)）治療，盥洗采用脈沖式鼻腔沖洗器，盥洗溶液（一側(cè)鼻腔）的配制方法為：0.9%氯化鈉注射液200 mL+糠酸莫米松1 mg，2次/d。對照組每側(cè)鼻腔先以0.9%氯化鈉注射液200mL盥洗，然后以糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，2次/d。兩組患者的療程均為14d。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均接受VAS評分［6］和Kennedy評分［7］。VAS評分以0～10分代表癥狀的嚴(yán)重程度，患者根據(jù)以其癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，分別得出兩側(cè)鼻腔的得分。Kennedy評分根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行評估：無息肉為0分，中鼻道息肉為1分，鼻腔息肉但無阻塞鼻腔為2分，鼻腔息肉且阻塞鼻腔為3分。比較兩組患者術(shù)前的VAS評分和Kennedy評分。

術(shù)后3 d和盥洗治療后采用LKES評分［8］和SNOT22評分［9］進(jìn)行評估。LKES評分維度包括息肉、黏膜水腫、鼻漏、結(jié)痂、瘢痕，總分為20分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。SNOT22評分維度有22個，均與鼻部相關(guān)癥狀有關(guān)，總分為110分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。以上所有評分均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，比較兩組患者的評分結(jié)果，并分析兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分和Kennedy評分的比較

兩組患者術(shù)前VAS評分、Kennedy評分的，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者術(shù)前VAS評分和Kennedy評分的比較（分,n=43,Mean±SD）Tab.1 Comparison of VAS score and Kennedy score of two groups

2.2 兩組患者LKES評分、SNOT評分的比較

兩組患者盥洗治療后的LKES評分、SNOT評分均低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組盥洗治療后的LKES評分與SNOT評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者LKES評分、SNOT評分的比較（分,n=43,Mean±SD）Tab.2 Comparison of LKES score and SNOT score of two groups

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

觀察組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻腔活動性出血，給予壓迫止血處理后可止血。兩組其余患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，均可順利完成本研究治療方案。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉是耳鼻咽喉科的常見病，單純藥物或者手術(shù)治療均難以取得良好的治療效果。對于病情較重，藥物難以有效緩解癥狀的患者，目前多主張采用以功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)聯(lián)合藥物等相關(guān)措施的綜合治療方案以穩(wěn)定病情，減少復(fù)發(fā)，提高臨床治療效果［8-10］。功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)的治療效果與患者鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)、病變的嚴(yán)重程度等多種因素有關(guān)，術(shù)后鼻腔黏膜的恢復(fù)情況也可直接影響治療效果［11］。因此，重視功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后治療方案的優(yōu)化，對提高慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的治療效果有重要臨床意義。

功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)通過清除病變組織，恢復(fù)鼻腔相關(guān)組織的正常結(jié)構(gòu)，并盡量減少正常鼻黏膜的損傷以取得較好的手術(shù)治療效果。但是最終的治療效果還與局部鼻黏膜的上皮化程度、鼻黏膜的功能恢復(fù)情況有密切的關(guān)系［12］。相關(guān)研究顯示，功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻黏膜需要10～14周的時(shí)候完成上皮化，而通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)可促進(jìn)鼻黏膜上皮化的完成，縮短其上皮化的時(shí)間［13-15］。

目前臨床上在鼻內(nèi)鏡術(shù)后多使用鼻噴激素聯(lián)合生理鹽水盥洗治療［16］或者糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療［17］來促進(jìn)局部鼻粘膜上皮化，有一定的療效，但在功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后早期，填塞物取出后，鼻腔鼻竇粘膜因炎性滲出、水腫明顯，局部上皮功能缺失，且有較多痂皮附著，常規(guī)的鼻噴激素未能有效到達(dá)病變粘膜組織，導(dǎo)致激素治療效果欠佳［18］。而此時(shí)期采用糠酸莫米松鹽水盥洗，通過加壓沖洗，可更有效清潔局部術(shù)腔，緩解局部水腫，促進(jìn)糠酸莫米松的吸收而提高治療效果［19-21］。本研究中，兩組患者術(shù)前的VAS評分、Kennedy評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)前的病情嚴(yán)重程度相當(dāng)；兩組患者盥洗后的LKES評分、SNOT評分均顯著低于術(shù)后3 d，說明術(shù)后糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可有效減輕慢性鼻竇炎的臨床癥狀，這與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道相符［22］。但觀察組盥洗后的LKES評分、SNOT評分顯著低于對照組，這說明糠酸莫米松鹽水盥洗對患者術(shù)后癥狀的緩解效果優(yōu)于常規(guī)的鼻噴劑噴鼻治療。糠酸莫米松鹽水盥洗可有效清除患者術(shù)后積血、血痂、分泌物等，減少其對鼻黏膜的刺激作用；同時(shí)，糠酸莫米松對炎癥反應(yīng)的抑制作用可進(jìn)一步緩解慢性鼻竇炎的臨床癥狀，提高臨床療效［23-24］。糠酸莫米松鼻噴霧劑只是將激素噴灑于鼻腔表面，對深層炎癥的治療效果相對較差。在不良反應(yīng)方面，觀察組僅1例出現(xiàn)活動性出血，且經(jīng)壓迫止血后可緩解，這說明功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后短期糠酸莫米松鹽水盥洗具有良好的安全性。

綜上所述，功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者短期糠酸莫米松鹽水盥洗有助于鼻黏膜的恢復(fù)，更好緩解患者臨床癥狀。