王文炎，馬志毅，熊源胤，王進(jìn)軍

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢430061)

頸椎病是一種以頸椎退行性改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，主要由于頸椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間盤(pán)突出，或頸椎生理曲度改變，導(dǎo)致頸脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈受壓，或肌肉的勞損，出現(xiàn)一系列的臨床綜合征，具有反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)[1-3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)，自動(dòng)化、智能化的發(fā)展，人們的學(xué)習(xí)、工作及日常生活都離不開(kāi)手機(jī)或電腦，需要長(zhǎng)期低頭或伏案工作，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率明顯增高，且發(fā)病呈低齡化趨勢(shì)[4-5]。頸痛是頸椎病最常見(jiàn)的臨床癥狀，尤其在頸型和神經(jīng)根型頸椎病中最為多見(jiàn)。大量文獻(xiàn)顯示針灸治療頸椎病頸痛療效顯著[6-8]，并得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可[9-10]，但遠(yuǎn)期療效還缺乏臨床證據(jù)支持[11]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)針刺配合隔物溫和灸腎俞穴治療頸椎病頸痛，不僅具有很好的近期療效，而且具有較好的遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率，但缺乏足夠的循證證據(jù)支持。因此，開(kāi)展本研究觀察常規(guī)針刺聯(lián)合隔物溫和灸腎俞穴治療頸椎病頸痛的近遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)傾向，以期為針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛提供臨床證據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均來(lái)自2016年10月至2018年2月武漢市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門(mén)診頸椎病頸痛患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針刺聯(lián)合隔物溫和灸組(觀察組)與針刺組(對(duì)照組)，每組45例。研究過(guò)程中脫落3例，其中觀察組1例(因療程中接受其他治療)，對(duì)照組2例(1例因出差脫落，1例療程內(nèi)頸痛發(fā)作服用止痛藥)，共完成87例，觀察組44例，對(duì)照組43例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007版《臨床診療指南——疼痛學(xué)分冊(cè)》[12]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合頸型或神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合頸椎病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②以頸痛為主訴者，年齡18～60歲;③視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥3分;④近半年內(nèi)未因頸痛接受針灸治療;⑤能理解量表內(nèi)容，愿配合治療，并且知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn);②有頸部外傷史，既往有頸部骨折或手術(shù)史，或系統(tǒng)性骨關(guān)節(jié)病者;③有神經(jīng)功能缺損(如肌無(wú)力或神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常)、先天性脊椎異常者;④凝血功能障礙，妊娠或哺乳期婦女，精神病患者，瘢痕體質(zhì)，嚴(yán)重心、腦、腎等重大內(nèi)科病或腫瘤患者;⑤不配合治療者;⑥服用止痛或激素類藥物者;⑦正在參加或3個(gè)月前曾參加其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

取百勞、大椎、肩中俞、中渚穴?；颊呷「┡P位，充分暴露治療部位。選用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，穴位常規(guī)消毒后套管針進(jìn)針，根據(jù)患者胖瘦直刺10～30 mm，得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每隔10 min行針1次，每次行針30 s。每日治療1次，治療5次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。療程結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

2.2 觀察組

針刺取穴、操作同對(duì)照組，同時(shí)采用隔物溫和灸。將炮附子研粉后以黃酒、飴糖調(diào)制成直徑 2 cm、厚0.3～0.5 cm圓形藥餅，中間均勻戳火柴棒粗細(xì)小孔5個(gè);取雙側(cè)腎俞穴，在腎俞穴位上置附子餅，使用簡(jiǎn)易艾灸器分別將直徑約2 cm、長(zhǎng)4 cm艾條懸置于附子餅上方，距離約 1 cm，點(diǎn)燃行溫和灸，灸治過(guò)程中不斷將艾灰去掉，并保持艾灸與附子餅間距及火候;每穴灸 30 min，以穴部皮膚泛紅而不灼傷為度。療程同對(duì)照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)為治療前、治療后、治療后3個(gè)月隨訪時(shí)。

3.1.1 主要指標(biāo)

Northwick Park頸痛量表(NPQ)[14]，從疼痛程度、癥狀持續(xù)時(shí)間、夜間的針刺或麻木感、疼痛對(duì)睡眠的影響、對(duì)社交活動(dòng)的影響、搬抬重物、讀書(shū)/看電視、工作/做家務(wù)和駕駛汽車9個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的疼痛和功能狀態(tài)，積分越高病情越嚴(yán)重。本研究使用的中文版NPQ量表已由香港浸會(huì)大學(xué)做了有效性評(píng)估[15]。

3.1.2 次要指標(biāo)

McGill疼痛量表(MPQ)[16]，由加拿大學(xué)者M(jìn)elzack開(kāi)發(fā)，包含疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)，其中PRI又分為感覺(jué)項(xiàng)和情感項(xiàng)兩部分。各部分得分越高，說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。最后計(jì)算總分=PRI＋VAS＋PPI。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]，結(jié)合Dziedic K等[17]報(bào)道進(jìn)行綜合療效判定。

有效:癥狀基本消失或明顯減輕，頸、肢體功能基本恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作，治療前NPQ得分－治療后NPQ得分＞5。

無(wú)效:癥狀無(wú)改善或改善不明顯，治療前NPQ得分－治療后NPQ得分＜5。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，差異顯著性水平為P＜0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組治療后、3個(gè)月后隨訪整體療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩組療效相當(dāng)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后NPQ評(píng)分比較

兩組治療前NPQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后和3個(gè)月隨訪時(shí)NPQ評(píng)分均較治療前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明兩組治療方法均可有效緩解頸椎病頸痛。兩組治療后NPQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后3個(gè)月隨訪觀察組NPQ評(píng)分低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明兩組近期療效相當(dāng)，但觀察組遠(yuǎn)期療效更佳。兩組治療后3個(gè)月隨訪時(shí)NPQ評(píng)分較治療后均有所升高，觀察組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明觀察組復(fù)發(fā)的可能性更小。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NPQ評(píng)分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后NPQ評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 3個(gè)月后隨訪觀察組 44 38.17±7.34 14.23±4.811) 15.24±3.271)2)對(duì)照組 43 38.45±8.01 15.48±5.621) 18.35±4.821)3)

3.4.3 兩組治療前后MPQ評(píng)分比較

兩組治療前MPQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后和3個(gè)月隨訪時(shí)MPQ評(píng)分均較治療前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明兩組治療方法均可有效緩解頸椎病頸痛。兩組治療后MPQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后3個(gè)月隨訪觀察組MPQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明兩組近期療效相當(dāng)，但觀察組遠(yuǎn)期療效更佳。兩組治療后3個(gè)月隨訪時(shí)MPQ評(píng)分較治療后均有所升高，觀察組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明觀察組復(fù)發(fā)的可能性更小。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后MPQ評(píng)分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后MPQ評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 3個(gè)月后隨訪觀察組 44 18.65±4.53 3.99±2.161) 4.87±2.121)2)對(duì)照組 43 17.86±3.87 4.26±2.371) 6.03±2.951)3)

3.5 不良反應(yīng)

針刺過(guò)程中出現(xiàn)1例暈針，1例局部皮下輕微出血，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，患者仍堅(jiān)持治療，未影響整個(gè)治療過(guò)程。

4 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后和3個(gè)月后隨訪時(shí)，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療與單純針刺治療后患者NPQ評(píng)分、MPQ評(píng)分均較治療前下降，3個(gè)月后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療患者NPQ評(píng)分、MPQ評(píng)分明顯低于單純針刺治療，兩組均有良好的近期療效，但針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療具有更好的遠(yuǎn)期療效，患者頸椎病頸痛復(fù)發(fā)的可能性更小。

臨床實(shí)踐及臨床研究均顯示，針灸治療頸椎病頸痛具有較好的近期療效[18-19]，但其反復(fù)發(fā)作是臨床上面臨的一大難題。如何提高遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率的問(wèn)題，針灸同道們一直在不斷地探索?！鹅`樞·禁服》:“緊則先刺而后灸之”，同時(shí)指出“緊則為痛痹”，提示痛痹應(yīng)采取針刺聯(lián)合灸法的治療方法。狄忠等[11，20-21]采用針刺配合艾炷灸頸部穴位治療頸椎病頸痛，取得了較好的近、遠(yuǎn)期療效，一致認(rèn)為針灸治療頸椎病頸痛宜針灸并用，標(biāo)本兼治，治標(biāo)不忘固本，經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證相結(jié)合，在針刺疏通經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，輔以灸法溫陽(yáng)固本，可防止復(fù)發(fā)，提高針灸治療頸椎病頸痛的遠(yuǎn)期療效。此外，針灸同道提出治療頸椎病的新思路與新方法——“頸腰同治”，并得到了臨床實(shí)踐與臨床研究證實(shí)，確有較好的遠(yuǎn)期療效[22-23]。

頸椎病頸痛屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹病”范疇。《素問(wèn)·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄鹅`樞·百病始生》指出:“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人……與其身形兩虛相得，乃客其形?！闭f(shuō)明“邪侵”是頸椎病發(fā)生的關(guān)鍵外因，而“正虛”是頸椎病頸痛發(fā)生的根本內(nèi)因，內(nèi)外相合而發(fā)病?！端貑?wèn)·舉痛論》:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論》:“由體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也。邪客機(jī)關(guān)，則使筋攣;邪客足太陽(yáng)之絡(luò)，令人肩背拘急也。”進(jìn)一步說(shuō)明寒邪客于足太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，不通則痛，是頸椎病頸痛的主要外因?！靶爸鶞?，其氣必虛”，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，反復(fù)發(fā)作，損耗陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足是頸椎病頸痛發(fā)生及易復(fù)發(fā)的主要內(nèi)因。因此，頸椎病頸痛的主要病因病機(jī)可概括為陽(yáng)氣不足，寒邪客于足太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)。

針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛，既做到緊扣病機(jī)，針灸并用，標(biāo)本兼治，經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證相結(jié)合，又體現(xiàn)了“頸腰同治”的治療思路。隔物溫和灸法是將隔物灸和溫和灸相結(jié)合，集艾灸、藥物、穴位三者功效于一體，充分發(fā)揮艾灸、藥物和穴位三重治療作用的一種獨(dú)特艾灸治療方法，其安全無(wú)明顯不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)單方便。根據(jù)頸椎病頸痛的主要病因病機(jī)——陽(yáng)氣不足，寒邪客于足太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，本研究藥物選用附子制成藥餅，穴位選雙側(cè)腎俞穴。附子，味辛、甘，性大熱，善補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛。腎俞穴位于腰部，歸足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，腎之背俞穴，為腎氣輸注與匯聚之處?！澳I為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也”(李中梓《醫(yī)宗必讀》)，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，與膀胱相表里。附子之辛熱借助艾灸直接作用于腎俞穴，發(fā)揮直接外散客于足太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)之寒邪，內(nèi)補(bǔ)腎中之元陽(yáng)，標(biāo)本兼治的作用。同時(shí)，針刺取穴主要循經(jīng)近端頸部取穴，聯(lián)合腰部腎俞穴隔物溫和灸治療，體現(xiàn)了“頸腰同治”的治療思路。因此，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛不僅有肯定的近期療效，而且有較好的遠(yuǎn)期療效，并可防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，針灸治療頸椎病頸痛方面，較之單純的針刺治療，針刺聯(lián)合隔物溫和灸的療效，尤其遠(yuǎn)期療效更佳。針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛，標(biāo)本兼治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀與“治病必求于本”的防治原則。因此，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛不僅具有良好的近期療效，而且有較好的遠(yuǎn)期療效，并且隔物溫和灸灸力溫和持久，安全無(wú)不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)單方便，是一種較好的治療方案。當(dāng)然，本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，單中心完成，需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛提供可靠的循證證據(jù)。