李勝男 金 軍 王 米 倪芝琳 申 文 梁 棟 殷 琴 袁 燕

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

1983 年，Sjaastad 等[1]在世界頭痛大會首次提出頸源性頭痛的概念。頸源性頭痛 (cervicogenic headache, CEH) 是病人單側(cè)頸椎引起頭部疼痛的常見診斷，也是臨床上最常見的繼發(fā)性頭痛之一[2,3]?，F(xiàn)代生活方式中低頭伏案工作時間越來越長，使得肌肉持續(xù)收縮以維持姿勢，從而使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，韌帶、肌筋膜發(fā)生損傷。其中頸部肌肉群往往首先受損，因此，現(xiàn)代人的CEH 的發(fā)病率逐年增加，低齡化的發(fā)展趨勢越來越明顯，在一般人群的發(fā)病率在0.7%～4.1%，慢性頭痛的病人約有15%～20%可能是CEH。甚至有報道稱，CEH 在普通人群的發(fā)病率高達34%[4]。目前臨床上CEH 的治療方法廣泛而多樣，如藥物治療、物理治療、手法治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、脈沖射頻和手術(shù)等[5～7]。在考慮麻醉阻滯治療之前，大多數(shù)病人傾向于選擇非侵入性治療方法，包括物理和手動治療，和各種藥物試驗[2,8～10]。然而臨床上缺乏長期隨訪的研究及高質(zhì)量的隨機對照臨床實驗來評價這些方法的療效。

在設計此研究前，我們了解到目前國內(nèi)外臨床上關(guān)于對普通銀質(zhì)針治療CEH 的臨床研究較少，但普通銀質(zhì)針導熱療法治療CEH 已經(jīng)被臨床實踐證實有效并廣泛應用[11]。而細銀質(zhì)針導熱療法近年來在臨床也開始逐漸應用[12,13]，由于細銀質(zhì)針針體纖細，針柄短，非常適用于皮下組織菲薄的頭皮、關(guān)節(jié)等部位的治療且損傷更小。但目前尚未有足夠的臨床研究證實其有效性。本研究是一項前瞻性隨機對照的臨床試驗，其目的是比較普通銀質(zhì)針及細銀質(zhì)針導熱療法治療CEH 的臨床療效，從而尋找細銀質(zhì)針導熱療法治療的最佳適應證，為病人提供最舒適、有效的鎮(zhèn)痛方法。

方 法

1. 一般資料

本研究課題已獲我院倫理委員會批準，所有病人均知情同意并簽署《細銀質(zhì)針與普通銀質(zhì)針導熱療法治療頸源性頭痛知情同意書》。選取2017 年10 月至2018 年10 月疼痛科就診的CEH 病人60 例進行相關(guān)研究。根據(jù)隨機序列法，生成的隨機序列由不透光的信封保存，由護士打開相應的序號，確定分組將病人隨機分為兩組，普通銀質(zhì)針治療組（P組）、細銀質(zhì)針治療組（X 組），每組30 名。其中女性45 例，男性15 例，年齡在20～75 歲之間，平均56 歲，病程1～30 年。將兩組病人的性別、年齡、治療前視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、睡眠狀況自評量表(self-rating scale of sleep, SRSS)評分、病程進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，見表1）。

納入標準：①頭痛合并眩暈；②頭部疼痛局限于枕部、顳部、前額部和眼部，可有頸肩部反射痛；③眩暈呈陣發(fā)性，與頸椎活動有關(guān)，可伴耳鳴、眼脹、胸悶；④頸椎活動受限，旋轉(zhuǎn)及屈伸活動時疼痛或（和）眩暈癥狀加重；⑤枕下三角區(qū)或上部頸椎旁有明顯壓痛，局部可捫及肌肉緊張及痛性結(jié)節(jié)；⑥頸椎X 線片可顯示上頸椎呈曲度改變或環(huán)樞關(guān)節(jié)關(guān)系不正常；⑦雙上肢無感覺、運動反射異常。

排除標準：①感染、風濕、外傷、腫瘤等疾病引起的頭痛；②腦源性、心源性、眼源性、耳源性、頸椎先天性畸形、癔病等引起的眩暈；③有嚴重肝腎功能損害者；④對手法或針刺恐懼或不能很好配合治療者。

剔除標準：①要求中途退出或隨訪失??；②不服從本實驗安排；③隨訪期間接受其他治療方案者。

2. 治療方法

兩組病人均完善各項臨床常規(guī)檢查后，分別采用普通銀質(zhì)針、細銀質(zhì)針治療。普通銀質(zhì)針和細銀質(zhì)針材質(zhì)相同，均為85%白銀及摻雜少許銅、鉻、鎳合金熔煉而成[14]。本研究用于關(guān)節(jié)及枕頸部的普通銀質(zhì)針為直徑0.8 cm，長9 cm 的普通銀質(zhì)針，而細銀質(zhì)針為直徑0.45～0.60 cm，長8.5 cm。

針刺的定位兩組原則相同，均以壓痛強烈的位點為針刺重點。病人俯臥或坐位（額頭放在高靠背椅上），使頸部暴露。選擇上項線及下項線中壓痛強烈的部位雙層布針，一般上項線單側(cè)四針，下項線單側(cè)三針，C1-4棘間隙旁1.5～2.0 cm 處布四針。用甲基紫標記進針點，消毒局部皮膚。普通銀質(zhì)針針刺前需使用局部麻醉藥局部阻滯，細銀質(zhì)針不需局部麻醉，直接穿刺進針，普通銀質(zhì)針組與細銀質(zhì)針組治療時進針深度一致。布針完畢后使用銀質(zhì)針巡檢儀（上海曙新科技開發(fā)有限公司）加熱，調(diào)控針尖溫度42℃，維持20 min。結(jié)束后，待針體冷卻后拔出銀質(zhì)針，用無菌敷料貼蓋穿刺區(qū)，3 天內(nèi)保持局部干燥。

3. 評價指標

檢查并記錄病人接受治療前1 天、治療后1 天、1 周、2 周、4 周視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分，0 分代表無痛，10 分代表最難以忍受的疼痛，讓病人在0～10 分之間量化疼痛的感覺，根據(jù)標尺的位置得出相應的疼痛評分。

記錄病人治療前及治療后4 周的睡眠狀況自評量表(self-rating scale of sleep, SRSS)評分結(jié)果。此量表適用于篩選不同人群中有睡眠問題者，也可用于睡眠問題者治療前后評定效果對比研究?？偡址秶鸀?0～50 分；總分數(shù)愈低，說明睡眠問題愈少；總分數(shù)愈高，說明睡眠問題愈重、愈多。

記錄病人治療之后針眼部位疼痛持續(xù)時間。

4. 統(tǒng)計學分析

采用PASS 15.0 進行計算樣本量，根據(jù)預實驗結(jié)果病人第4 周的VAS 評分，采用非劣效性檢驗(Non-Inferiority)模塊，α = 0.05，檢驗效能 80%，加上脫落率，共需60 例病例，平均每組30 例。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行處理。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差 (±SD)表示；組內(nèi)不同時間點比較采用可重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗；組間同一時間點比較采用兩獨立樣本t 檢驗；檢驗水準ɑ = 0.05，P ＜ 0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

治療后各時間段兩組病人的VAS 評分較治療前均明顯降低(P ＜ 0.05)，以治療后4 周降低最為明顯；組間相比，兩組病人在治療后1 周、2 周、4周的VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（見表2）。P 組病人治療之后針眼痛持續(xù)時間明顯大于X 組（P ＜ 0.05，見表3）。兩組病人治療前均存在嚴重的睡眠質(zhì)量問題，治療后兩組病人SRSS 評分較治療前均有明顯改善 （P ＜ 0.05，見表4），兩組間無差異。結(jié)果顯示，普通銀質(zhì)針及細銀質(zhì)針治療CEH均可達到明確的治療效果，并明顯改善病人睡眠質(zhì)量，但細銀質(zhì)針的損傷更小，針眼疼痛的持續(xù)時間更短。

本研究中無1 例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、脊髓損傷、皮膚燙傷等。

表1 兩組病人治療前一般情況比較 (n = 30, ±SD)

表1 兩組病人治療前一般情況比較 (n = 30, ±SD)

組別 性別(F/M) 年齡（歲） 病程（年） VAS 睡眠質(zhì)量(SRSS)P 21/9 54.4±13.5 15.7±6.6 5.3±2.4 38.4±9.3 X 23/7 57.6±12.8 13.4±8.9 5.6±3.2 36.6±8.2

表2 兩組病人不同時間點VAS 比較 (n = 30, ±SD)

表2 兩組病人不同時間點VAS 比較 (n = 30, ±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 治療前1 天 治療后1 天 治療后1 周 治療后2 周 治療后4 周P 5.3±2.4 2.5±0.5* 2.3±0.4* 1.8±0.8* 1.7±0.5*X 5.6±3.2 2.4±0.6* 2.2±0.8* 2.0±0.9* 1.8±0.7*

表3 兩組病人治療后針眼痛持續(xù)時間比較

表4 兩組病人治療前后睡眠質(zhì)量(SRSS)評分比較 (n = 30, ±SD)

表4 兩組病人治療前后睡眠質(zhì)量(SRSS)評分比較 (n = 30, ±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 治療前 治療后4 周P 38.4±9.3 25.7±6.1*X 36.6±8.2 26.3±7.1*

討 論

本研究顯示，治療后兩組病人VAS 評分均較治療前明顯降低，且兩種治療方法均顯著改善了病人睡眠質(zhì)量，提示細銀質(zhì)針治療CEH 是有效的。在有效緩解疼痛的同時，細銀質(zhì)針治療后針眼痛持續(xù)時間明顯低于普通銀質(zhì)針組，也提示細銀質(zhì)針治療CEH 的效果優(yōu)于普通銀質(zhì)針。

CEH 的機制為C1-3脊神經(jīng)離開椎管后受卡壓，引起額、顳、枕、頸部的疼痛，有的可出現(xiàn)同側(cè)肩背及上肢疼痛。可伴隨耳鳴、眼脹、鼻部不適、頸部僵硬感，使病人工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。其中一個常見的原因為長期姿勢不當或損傷等引起頸部肌群痙攣導致神經(jīng)卡壓。常見相關(guān)肌肉有：枕下肌群（頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜?。?、頭半棘肌、頭夾肌、斜方肌。這些肌肉在上項線和下項線之間的項平面及頸椎棘突處都有附著點。因此本研究選取上項線、下項線及頸椎棘突旁為針刺位點。

銀質(zhì)針針刺位點的選擇一般為軟組織中的特定壓痛點, 一般壓痛點之間的針距為1.0～2.0 cm，壓痛點多為肌肉或肌筋膜與骨膜的連接處 , 具有嚴格的解剖學分布。銀質(zhì)針具有良好的導熱性能，針刺到位后，通過巡檢儀的適當調(diào)控，將組織溫度控制在40～42℃左右，使熱能傳導直接作用到病變部位，這樣，對軟組織損害所致的肌痙攣有持久的松弛作用，同時改善病變部位血液循環(huán)，治療后即刻血流增加最高可達150%[15]，達到“以針代刀”的臨床功效，針對已經(jīng)形成的肌肉痙攣進行病因治療，有較好的遠期療效。表明以肌肉軟組織損傷為主的慢性疼痛是細銀質(zhì)針導熱松解術(shù)的良好適應證[16]。

對慢性軟組織疼痛來說，銀質(zhì)針較針灸、局部注射療效更可靠。局部血液循環(huán)的改善促使局部致炎因子被豐富的新鮮血流所帶走至肝腎代謝，帶來了充足的氧氣，改善局部微環(huán)境及局部組織氧供，減輕或消除無菌性炎癥病變，改善肌肉痙攣，促使受損組織修復，達到減輕疼痛甚至無痛的目的。據(jù)報道，40～42 ℃是對人體有最佳溫熱治療效果的溫度，并對神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)及脊神經(jīng)前根無破壞性影響[17]。

本研究表明，使用普通銀質(zhì)針和細銀質(zhì)針治療CEH，病人均達到了理想的治療作用，改善病人睡眠質(zhì)量，由于在治療操作中，普通銀質(zhì)針針刺前需使用局部麻醉藥局部阻滯，細銀質(zhì)針不需局部麻醉，因為局部麻醉藥的作用可能緩解普通銀質(zhì)針治療后的針眼疼痛，但本研究的結(jié)果是普通銀質(zhì)針針眼痛的持續(xù)時間遠遠大于細銀質(zhì)針組，因此更有理由認為相較于普通銀質(zhì)針，細銀質(zhì)針的損傷更小。

綜上所述，細銀質(zhì)針治療CEH 效果優(yōu)于普通銀質(zhì)針，細銀質(zhì)針可以替代傳統(tǒng)的普通銀質(zhì)針用于該疾病的治療。同時我們大膽推測，細銀質(zhì)針對于肩關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)炎等疾病需在局部表淺部位進針的治療也可能同樣有效，臨床我們也已經(jīng)開始了對這類疾病的治療，已經(jīng)觀察到了確切的療效。因為細銀質(zhì)針直徑較細，病人不適感輕微，局部創(chuàng)傷較小易于恢復，同時也可避免普通銀質(zhì)針在結(jié)締組織疏松和薄弱部位存在的針體過于沉重下墜引起局部燙傷的風險。因此，我們說，細銀質(zhì)針治療在這些疾病上是值得推廣的方法。

當然，本研究存在一定的不足之處，由于病人性別、病程的長短等因素可能對研究方案的結(jié)果有一定影響，而本研究應該進一步對納入病人進行性別、年齡、病程分層分析對比。由于本研究樣本量有限、隨訪時間較短，尚需要大樣本和更長時間的療效評估查看遠期療效及進一步證實結(jié)論。