孫建民 丁永國(guó) 李昌隆 甄龍龍 滿 毅 陳玉婷 鄧立琴

（1 寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川750004；2 寧夏第三人民醫(yī)院疼痛科，銀川750021；3 寧夏醫(yī)科大學(xué)總院麻醉科，銀川750004）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 是具有代表性的脊柱微創(chuàng)技術(shù)之一。大量臨床研究證實(shí)，PELD與傳統(tǒng)手術(shù)的效果相似，且具有切口小、軟組織損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)[1,2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，開放手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%～21%，而PELD 術(shù)后的復(fù)發(fā)率為0%～7.4%，遠(yuǎn)低于開放手術(shù)[3,4]。盡管如此，隨著PELD 技術(shù)的廣泛開展，其術(shù)后椎間盤再突出仍不容忽視。許多研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤再突出的危險(xiǎn)因素是高強(qiáng)度術(shù)后活動(dòng)程度、脫出型及游離型椎間盤、高體質(zhì)指數(shù) (body mass index, BMI)，而與年齡、性別、吸煙、MRI 椎間盤退變分級(jí)、椎間隙高度及穩(wěn)定性、外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線無明顯相關(guān)性[5,6]。

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 (recurrent lumbar disc herniation, RLDH) 是一種比較常見的并發(fā)癥，但缺乏關(guān)于最佳治療的高質(zhì)量證據(jù)，雖然目前的指南建議將融合手術(shù)作為治療復(fù)發(fā)性LDH 的一種方法，但非融合手術(shù)仍在那些沒有不穩(wěn)定和畸形跡象的病人中進(jìn)行，融合和非融合手術(shù)的短期和長(zhǎng)期效果相似[7～9]。2015 年4 月至2018 年6 月我科行PELD治療腰椎間盤突出癥病人278 例，術(shù)后復(fù)發(fā)12 例，本文分析PELD 術(shù)后再突出的危險(xiǎn)因素，并評(píng)價(jià)再突出后再次行PELD 手術(shù)的臨床療效，為臨床提供參考。

方 法

1. 一般資料

經(jīng)寧夏第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過后，所有病人均同意并簽署手術(shù)知情同意書；收集我科2015 年4 月至2018 年6 月接受PELD 治療的腰椎間盤突出癥病人278 例，年齡范圍23～78 歲，平均年齡46.0±2.0 歲。其中L3-4間盤7 例，L4-5間盤184 例，L5-S1間 盤87 例，男性171 例，女性107 例。病人常規(guī)檢查X 線正側(cè)位過伸過屈位片、CT、MRI，影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相符，均不伴有腰椎不穩(wěn)、滑脫、重度椎管狹窄；經(jīng)保守治療1～3 個(gè)月療效不佳。術(shù)后復(fù)發(fā)12 例，復(fù)發(fā)率為：4.3%，其中男性8 例，女性4 例。發(fā)病節(jié)段L4-5節(jié)段8 例，L5-S1節(jié)段4 例。其中11 例再次行PELD 手術(shù)，1 例病人選擇后路切開腰椎椎間融合+內(nèi)固定術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料顯示復(fù)發(fā)部位與初次術(shù)式同一階段的同側(cè)突出，初次術(shù)后癥狀緩解大于1個(gè)月；②主訴癥狀為單側(cè)下肢放射痛和麻木，伴或不伴有腰痛癥狀；③經(jīng)保守治療后無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎椎間隙下降伴有不穩(wěn)定； ②腰椎管狹窄并有馬尾神經(jīng)癥狀；③椎間隙感染、凝血功能障礙。

2. 方法

278 例病人全部選擇健側(cè)臥位，0.7%利多卡因30 ml 穿刺路徑局部麻醉復(fù)合右美托咪定+舒芬太尼靜脈麻醉，應(yīng)用TESSYS 技術(shù)，穿刺至病變節(jié)段上關(guān)節(jié)突肩部，環(huán)鋸環(huán)除關(guān)節(jié)突腹側(cè)，擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，在內(nèi)鏡下進(jìn)一步椎間孔成形，鏡下仔細(xì)辨別解剖組織，鉗夾出部分黃韌帶、突出的椎間盤組織及致壓物、松解神經(jīng)、射頻止血、熱凝成形纖維環(huán)及椎間盤后緣，部分病人放置引流管，縫合切口。術(shù)后隨訪6～44 個(gè)月，平均22.5±10.0 個(gè)月,隨訪時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1 月、3 月、末次隨訪，隨訪內(nèi)容為術(shù)后從事工作及強(qiáng)度、體重有無增減、吸煙、腰腿痛有無發(fā)生等內(nèi)容；其中12 例因原有癥狀加重（同側(cè)），復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)原病變節(jié)段椎間盤再次突出，再次突出癥狀均較手術(shù)前加重。復(fù)發(fā)12 例病人，11 例選擇PELD 均順利完成手術(shù)，術(shù)后6 個(gè)月隨訪采用改良MacNab 評(píng)分，優(yōu)良率達(dá)到81%（見表1）。病人術(shù)后1 月、3 月及末次隨訪時(shí)腰痛及腿痛的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)和Oswestry 功能障礙指數(shù)量表(oswestry disability index, ODI)評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P ＜ 0.05，見表2）。其中1 例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏，1 例術(shù)后1 月后因扭傷再次復(fù)發(fā)；通過手術(shù)前后VAS 和ODI 評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)行手術(shù)前與術(shù)后對(duì)比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，表明術(shù)后兩項(xiàng)評(píng)分均明顯下降(P ＜ 0.05)，術(shù)前、術(shù)后分值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明PELD 手術(shù)操作能夠緩解疼痛，改善腰椎活動(dòng)功能。

3. 術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,10]

術(shù)后神經(jīng)根性癥狀明顯緩解1周左右后，再次出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)根性癥狀；MRI 檢查提示手術(shù)節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤突出（非原突出致壓物），壓迫神經(jīng)組織。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPS S19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)該組病人進(jìn)行隨訪、統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.復(fù)發(fā)因素

統(tǒng)計(jì)278 例PELD 手術(shù)后再次突出高風(fēng)險(xiǎn)因素與病人BMI、術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度與復(fù)發(fā)情況有關(guān)，復(fù)發(fā)病人BMI 指數(shù)高，活動(dòng)強(qiáng)度大與未復(fù)發(fā)病人對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示BMI、活動(dòng)強(qiáng)度與術(shù)后再次突出有相關(guān)性，尚未發(fā)現(xiàn)突出類型、吸煙與復(fù)發(fā)情況有關(guān)（見表3）。

通過術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，兩樣本t 檢驗(yàn)比較其差異，說明BMI、術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度與復(fù)發(fā)情況有關(guān)。復(fù)發(fā)病人BMI 指數(shù)高（平均24.791），活動(dòng)強(qiáng)度大（平均4.833），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

2.再次突出的治療選擇

其中11 例病人均同意選擇再次行PELD 手術(shù)，手術(shù)入路仍選擇病變節(jié)段患側(cè)經(jīng)椎間孔入路，TESSYS 技術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪時(shí)間為6～24 個(gè)月，平均(14.7±0.5)月。11 例復(fù)發(fā)病人再次PELD 術(shù)后改良MacNab 優(yōu)良率81%；術(shù)后末次隨訪VAS 和ODI 評(píng)分顯著低于術(shù)前（見表2）。1例病人是術(shù)后3 年復(fù)發(fā)，主因在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)右下肢疼痛麻木、無力、以小腿外側(cè)、足背部麻木為重。查體：右側(cè)足背伸、踇背伸肌力2 級(jí)，右側(cè)L5神經(jīng)分布區(qū)感覺減退，直腿抬高試驗(yàn)50°(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，查MRI 示：L4-5椎間盤左側(cè)突出，屬于原節(jié)段椎間盤再次突出，病人選擇后路切開腰椎椎間融合+內(nèi)固定術(shù)，隨訪至今6 個(gè)月，疼痛明顯緩解，右側(cè)足背伸及踇背伸肌力3 級(jí)，右側(cè)L5神經(jīng)分布區(qū)感覺減退。

典型病例1：病人男性，40 歲，主訴：腰痛伴右下肢放射痛、麻木1 月。VAS：8 分，BMI：22；查體：腰椎前屈50°，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°，肌力感覺正常。因在外院保守治療效果不理想來我科行PELD 手術(shù)，臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料相符（見圖1、2）。

典型病例2：病人女性，55 歲，主訴：腰痛伴左下肢疼痛麻木2 月。VAS：7 分，BMI：26。查體：腰椎后伸10°，前屈40°,左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°，左側(cè)L5神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，肌力正常，臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料相符（見圖3～5）。

3.并發(fā)癥

1 例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏，1 例術(shù)后1 月后因扭傷再次復(fù)發(fā)；所有病例未發(fā)現(xiàn)明顯的殘留、椎間隙下降、椎間不穩(wěn)定、神經(jīng)損傷、感染、血腫等并發(fā)癥。

表2 PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)12 例手術(shù)前后VAS 和ODI 比較(±SD)Table 2 Comparison of VAS and ODI before and after PELD recurrence in 12 cases (±SD)

評(píng)價(jià)指標(biāo)Evaluation indexone末次隨訪The last follow-up VAS 8.0±1.2 1.7±0.7 1.5±0.5 1.3±0.5 ODI 74.3±9.2 24.2±9.8 18.5±7.4 18.1±11.7 P—＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05術(shù)前Pre-operation術(shù)后1 月Post-operative 1 month術(shù)后3 月Post-operative 3 months

圖1 術(shù)前MRI 顯示L4-5 椎間盤脫垂Fig. 1 Properative MRI showed L4-5 dise prolapse

圖2 PELD 術(shù)后4 個(gè)月因勞累后出現(xiàn)原有癥狀加重，復(fù)查MRI 顯示L4-5 原有部位再次突出，再次行PELD 手術(shù)，術(shù)后隨訪26 個(gè)月，VAS：1 分，改良MacNab 評(píng)價(jià)為優(yōu)Fig. 2 Postoperative 4 months, the original symptoms were aggravated due to fatigue. MRI review showed that the original L4-5 site was prominent again. PELD surgery was performed again. The postoperative follow-up was 26 months, VAS:1, and the improved MacNab was rated as excellent.

圖3 腰椎動(dòng)力位片椎間活動(dòng)大于10°，MRI 顯示L4-5 脫垂型椎間盤Fig. 3 Lumbar dynamic radiographs showed disc intervertebral activity was greater than 10°, and MRI showed L4-5 prolapsed disc.

圖4 PELD 術(shù)后8 個(gè)月因彎腰干農(nóng)活后出現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛麻木無力。查體：左L5 神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，左足背伸、踇背伸肌力2 級(jí)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°，VAS：8 分，再次行PELD 手術(shù)Fig. 4 Eight months after PELD surgery, low back pain accompanied by numbness and weakness of the left lower extremity occurred after bending over for farm work. Physical examination showed decreased sensation in the left L5 innervation area, grade 2 extensor strength at hallux back, and left straight leg elevation test 30°, VAS:8, PELD surgery was performed again.

討 論

PELD 技術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥臨床應(yīng)用已經(jīng)成熟，隨著鏡下設(shè)備的更新?lián)Q代及醫(yī)師技術(shù)的不斷提升，脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)癥已經(jīng)擴(kuò)展到治療神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病，胸、腰椎管狹窄癥，腰椎不穩(wěn)癥。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展，各種并發(fā)癥的發(fā)生率也在增加，必須引起重視。術(shù)后再次突出的發(fā)生率在所有并發(fā)癥中居首，其后續(xù)治療是繼續(xù)選擇脊柱內(nèi)鏡還是開放手術(shù)是臨床醫(yī)師和病人共同關(guān)心的問題[11]。

圖5 再次PELD 術(shù)后5 天復(fù)查MRI 見突出物取出徹底，術(shù)后隨訪6 個(gè)月。查體：左側(cè)L5 神經(jīng)支配區(qū)痛覺減退，左足背伸、踇背伸肌力3 級(jí)+，較術(shù)前有所恢復(fù)Fig. 5 MRI reexamination 5 days after the PELD showed that the protrusion was removed and the patient was followed up for 6 months. Physical examination showed that the left L5 innervated area had decreased pain, and left foot dorsum had grade 3+ extensor strength recovered compared with that before surgery.

臨床應(yīng)用TESSYS 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的目的是使椎間孔擴(kuò)大成形，增大盤黃間隙，充分顯露神經(jīng)根，鉗夾突出的椎間盤組織，不動(dòng)中央髓核，不影響脊柱穩(wěn)定性。但往往忽略了術(shù)前MRI 的精細(xì)判斷，MRI 可以明確纖維環(huán)是撕裂還是完整，突出物以髓核為主還是變性的纖維環(huán)和髓核為主，中央髓核退變的程度，需不需要鉗夾出變性游離在椎間盤后緣的髓核組織，這樣就減少了損傷纖維環(huán)，使纖維環(huán)破口增大，再次突出的可能性；臨床上見到部分外傷導(dǎo)致突出，鏡下可看到髓核與終板一起突出，終板的破壞勢(shì)必伴隨著椎間盤的損傷，術(shù)后過早的負(fù)重致間隙壓力增高導(dǎo)致游離的髓核再突出[11,12]。文獻(xiàn)報(bào)道PELD 術(shù)后再次突出的時(shí)間多發(fā)生在術(shù)后6 個(gè)月左右[3]；李瑩等[13]報(bào)道，單因素分析中發(fā)現(xiàn)高BMI、突出類型（脫出型和游離型）及術(shù)后高強(qiáng)度活動(dòng)程度與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，而性別、年齡、吸煙史、突出節(jié)段、突出部位、Modic 改變與術(shù)后復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)性，但對(duì)于這些結(jié)論，很多研究存在爭(zhēng)議；多因素研究中發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度術(shù)后活動(dòng)程度、脫出型及游離型、高BMI 是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Shimia 和Li 等[5,14]報(bào)道術(shù)后高強(qiáng)度活動(dòng)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，研究認(rèn)為術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度過大，手術(shù)節(jié)段的椎間盤負(fù)荷增加，容易導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段殘余的髓核再次突出引起復(fù)發(fā)。Yao 等[15]認(rèn)為BMI 過大，手術(shù)節(jié)段的椎間盤負(fù)荷增加，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。到目前為止，很少有對(duì)腰椎終板病變 (modic change, MC) 病人行PELD 治療術(shù)后腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的手術(shù)治療的研究報(bào)道，雖然PELD 是微創(chuàng)的，但在椎管附近進(jìn)行預(yù)防性椎間盤切除術(shù) (inter vertebral disk, IVD) 時(shí)，終板軟骨損傷是不可避免的，椎間盤切除術(shù)增加了MC 的發(fā)生率，MC 中常見的裂隙終板和肉芽組織使髓核微生態(tài)位惡化，導(dǎo)致椎間盤退變更嚴(yán)重，導(dǎo)致LDH 復(fù)發(fā)率高[16]。多報(bào)道總結(jié)，PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的防治與術(shù)前評(píng)估椎間盤MRI 退變程度、突出類型、Modic 改變及椎間高度等高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)因素有關(guān)，術(shù)中鏡下處理技巧、探查徹底，其次是避免術(shù)后的過早負(fù)重活動(dòng)和加強(qiáng)腰背部肌肉的鍛煉促進(jìn)恢復(fù)。對(duì)于術(shù)后再次突出的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損或癥狀難以保守治療的病人，手術(shù)干預(yù)是適當(dāng)?shù)腫17～20]。

RLDH 有多種手術(shù)治療選擇，主要包括腰椎間盤切除術(shù)和器械融合，由于沒有I 級(jí)證據(jù)表明一種方法優(yōu)于另一種方法，因此確定最佳手術(shù)干預(yù)往往具有挑戰(zhàn)性；最新的腰椎融合指南指出，在不穩(wěn)定、脊柱畸形或慢性腰痛的情況下，融合治療RLDH 是合理的，對(duì)于沒有這些適應(yīng)癥的病人，決定進(jìn)行復(fù)發(fā)性椎間盤切除術(shù)還是器械融合術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的問題，重復(fù)椎間盤切除術(shù)可能提供與器械融合相同的短期臨床結(jié)果[21]。腰椎前路椎間融合術(shù) (anterior lumbar intervertebral fusion, ALIF)在RLDH 的治療中可能是一種可行的融合術(shù)，可以直接或間接減壓，而不必通過后路椎間盤切除術(shù)穿過致密的瘢痕組織和粘連。Mamuti 等[22]報(bào)道了通過ALIF 治療的35 例RLDH 病人，發(fā)現(xiàn)所有病人的神經(jīng)根疼痛均較術(shù)前明顯改善，且均無需再次手術(shù)，與傳統(tǒng)的后路椎間盤切除融合治療RLDH 相比，該技術(shù)尚需進(jìn)一步研究。腰椎外側(cè)椎間融合術(shù) (lumbar lateral interbody fusion, LLIF) 是一種也可用于RLDH 的技術(shù)。然而，單靠這種技術(shù)直接減壓是不可能的，目前尚無文獻(xiàn)評(píng)價(jià)間接減壓治療RLDH 的療效[22]。全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微外科技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床效果相當(dāng)，同時(shí)在手術(shù)技術(shù)上也有優(yōu)勢(shì)，減少了創(chuàng)傷[18]。在RLDH的治療上，非融合椎間盤切除術(shù)病人的復(fù)發(fā)率高于融合手術(shù)病人，雖然許多臨床醫(yī)師報(bào)道初級(jí)手術(shù)和翻修手術(shù)之間的相關(guān)差異很少，但研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，接受翻修手術(shù)的病人感到不太滿意，即使有顯著的臨床改善，期望越高，預(yù)后越差，術(shù)后滿意度越低，這對(duì)臨床醫(yī)師術(shù)前溝通和手術(shù)技巧提出了挑戰(zhàn)[23]。因此，雖然傳統(tǒng)的腰椎開窗髓核摘除術(shù)也能取得滿意療效，但PELD 作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在麻醉風(fēng)險(xiǎn)、出血量、手術(shù)創(chuàng)傷等方面均優(yōu)于開放手術(shù)，PELD 手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短，值得在臨床上廣泛推廣和發(fā)展[24]。PELD 術(shù)后再發(fā)性腰椎間盤突出癥可以繼續(xù)通過PELD 技術(shù)充分切除。

通過本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的椎間盤切除術(shù)可能比原發(fā)性腰椎間盤突出癥更為復(fù)雜，需要考慮腰椎不穩(wěn)定、MC 和椎間盤高度是再次突出的高風(fēng)險(xiǎn)因素，許多新的問題必須通過內(nèi)鏡可視化來解決，如新的椎間盤突出、炎癥組織、反應(yīng)性增生性瘢痕等，PELD 技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于容易穿刺、硬脊膜撕裂及神經(jīng)損傷的發(fā)生率低。做好與病人的充分溝通及術(shù)前評(píng)估，PELD 手術(shù)是一種治療PELD 術(shù)后再次突出足夠和安全的補(bǔ)充和替代手術(shù)。本研究存在一定局限性，由于復(fù)發(fā)病例數(shù)較少，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)所要求數(shù)量的限制，沒有和其他手術(shù)方式作隨機(jī)雙盲對(duì)照，其研究結(jié)果可能存在偏倚，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，還需進(jìn)一步研究去證實(shí)此方案的可行性。術(shù)后再次突出有多種相關(guān)因素，術(shù)前的正確評(píng)估、吸煙史以及突出的類型均在相關(guān)文獻(xiàn)中有所提及，仍然需要進(jìn)一步論證，作為一種新的微創(chuàng)治療手段，只有正確的認(rèn)識(shí)和了解其發(fā)生機(jī)制，通過掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、不斷提高技術(shù)水平、積極采取預(yù)防措施、正確判斷和處理，才能使該項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)更好地在臨床上得到應(yīng)用和推廣。