張冰潔，武香玉，杜永濤，周冠磊，張風(fēng)華*

（1.華北理工大學(xué)附屬河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050051；3.河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050051）

目前國(guó)內(nèi)國(guó)際系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并三陰性乳腺癌的病例比較少見(jiàn)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)我院確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)三陰性乳腺癌1例的臨床資料，報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女性，30歲；因發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物20天；20天內(nèi)逐漸增大于2018年8月9日收入院治療。既往史：2011年診斷出系統(tǒng)性紅斑狼瘡，平日口服硫酸羥氯喹片0.4 g/日，利可君片60 mg/日，醋酸潑尼松片5 mg/日，骨化三醇軟膠囊0.25 ug/日，維D鈣咀嚼片300 mg/日；病情控制可。查體：右側(cè)乳腺3點(diǎn)位距乳頭3 cm可觸及一大小約2.0 cm×1.5 cm腫物，質(zhì)偏硬，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，與皮膚無(wú)明顯黏連。乳腺超聲(圖1)：右側(cè)乳腺腺體層低回聲結(jié)節(jié)BI-RADS 3類；左側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯占位性病變。乳腺鉬靶（圖2）：右側(cè)腺體增生，3點(diǎn)位及外上腫塊影，建議手術(shù)切檢BI-DADS 4b類；左側(cè)腺體增生，外上局部腺體較對(duì)側(cè)致密，建議觀察，必要切檢BI-DADS 3類。診療經(jīng)過(guò)：2018-08-09行左側(cè)乳腺勾絲定位術(shù)。2018-08-10行雙側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)；術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果提示：左側(cè)乳腺腫物良性病變，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌。取得患者知情同意，改行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”。術(shù)后病理（圖3，圖4）結(jié)果示：①右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌III級(jí)，未見(jiàn)明顯脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)浸潤(rùn)。免疫組化染色：ER(-),PR(-),HER-2(0)，Ki-67陽(yáng)性率約70%；②區(qū)域淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移0/40；③左側(cè)乳腺腺病。診斷：①右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌III級(jí) pT2pN2cM0 IIA期 三陰型；②左側(cè)乳腺腺??；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡。治療方案：2018-08-24行“PICC置管術(shù)”；化療方案：AC×4+T×4；第1周期：鹽酸吡柔比星100 mg，環(huán)磷酰胺1 g；第1周期化療結(jié)束第3日查血液分析，患者出現(xiàn)骨髓抑制（2度白細(xì)胞減少和2度粒細(xì)胞減少），給予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液3 mg；第9日，患者因高熱伴全身多處瘀斑復(fù)查血液分析提示骨髓抑制加重（4度白細(xì)胞減少，4度粒細(xì)胞減少及3度血小板減少），立即對(duì)患者采取保護(hù)性隔離，監(jiān)測(cè)血液分析，連續(xù)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300 ug及重組人血小板生成素注射液15000單位，并給予第三代頭孢菌素頭孢曲松防治感染，隨后復(fù)查血液分析各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后，患者出院；為降低嚴(yán)重骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)，第2～4周期改為：多柔比星脂質(zhì)體60 mg，環(huán)磷酰胺0.8 g；第5～8周期：紫杉醇脂質(zhì)體300 mg；隨后每周期化療后都會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制（2度白細(xì)胞減少和2度粒細(xì)胞減少），給予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液6 mg，未再次出現(xiàn)發(fā)熱及其他并發(fā)癥?；熤芷诮Y(jié)束以后，口服槐耳顆粒20 g，3/日，暫定使用三年。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種發(fā)病機(jī)制尚未完全明確、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的自身免疫性疾病[1]。本病病因至今尚未肯定，大量研究顯示內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)異常、感染、遺傳及某些環(huán)境因素與本病的發(fā)病有關(guān)。藥物治療一般采用非甾體抗炎藥、抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌分子分型中的一種亞型，其特點(diǎn)是免疫組化染色中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）均表達(dá)為陰性[2]。乳腺癌分子分型中TNBC分化差，侵襲性高，復(fù)發(fā)率高，占乳腺癌的15.0%～23.8%[3]。本病病因尚未完全闡明，但與遺傳，基因突變，全身免疫等其他因素相關(guān)。目前根據(jù)腫瘤的分期和患者的身體狀況，采用手術(shù)、化療、生物靶向治療及中醫(yī)藥輔助治療等多種手段綜合治療。

目前患者SLE病史8年，無(wú)明顯SLE臨床表現(xiàn)，病情控制尚可；因SLE患者常有貧血，白細(xì)胞和血小板減少，平日口服利可君片60 mg/日，復(fù)查血液分析，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一直處于低值的臨界；化療是乳腺癌首選輔助治療手段，可控制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，但化療藥物可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，特別是損傷血細(xì)胞，從而引發(fā)骨髓抑制，不僅增加患者痛苦，還可能終止化療[4]；故SLE合并TNBC癌患者化療發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于單純?nèi)橄侔┗颊摺?/p>

TNBC對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感，缺乏有效的靶向治療藥物，雖然對(duì)化療敏感，但在目前研究中并未能有效提高患者的生存率。研究表明槐耳顆粒不僅能保護(hù)并恢復(fù)骨髓造血功能，可以明顯減輕化療過(guò)程中的不良反應(yīng)，從而提高化療完成率，并能抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對(duì)化療有增敏作用，從而延長(zhǎng)TNBC術(shù)后的生存期，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[5]。

通過(guò)本例患者的診治過(guò)程，得到以下啟示：①臨床工作中遇到乳腺癌合并有SLE，或乳腺癌合并其他自身免疫性疾病的患者，化療期間需注意預(yù)防嚴(yán)重骨髓抑制的發(fā)生；②槐耳顆?？梢蕴岣叻呕熗瓿陕?，具有免疫增強(qiáng)調(diào)節(jié)作用，而且對(duì)化療有增敏作用，可用于自身免疫性疾病合并TNBC的術(shù)后輔助治療。