路曉明

( 遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院 ， 遼寧 鞍山 114032 )

研究表明，心臟和腦血管疾病在癥狀出現(xiàn)之初就與血栓的形成有關(guān)，并且主要整形外科手術(shù)的患者易于形成深靜脈血栓形成。特別是全身麻醉是整形外科手術(shù)后DVT形成的獨立危險因素。老年人心腦血管疾病和骨折是常見的危險因素。手術(shù)和麻醉可引起患者血液成分的變化，導(dǎo)致血栓形成的危險因素，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增加。因此，隨著中國老齡化的逐步深入，老年人增多，而老年下肢骨折的發(fā)生率高，和骨質(zhì)疏松等密切相關(guān)，而手術(shù)治療是老年下肢骨折患者的常見治療方法，但可帶來疼痛和應(yīng)激，需要尋找有效的麻醉方式，以減少圍術(shù)期血栓形成的風(fēng)險。本研究分析了不同麻醉方法對老年下肢骨折患者手術(shù)時血管性血友病因子(v WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體的影響，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2016年1月-2017年3月老年下肢骨折患者90例隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組男性25例，女性20例；ASAI級/II級為28例/17例。年齡62-79歲，平均(69.24±2.57)歲。其中，BMI是22-28kg/m2，平均是(24.35±2.11)kg/m2。血小板計數(shù)是167-212，平均(192.35±42.12)*109/L。血紅蛋白水平是(114.35±2.22)g/L。而PT水平是(12.35±2.11)s。對照組男性26例，女性19例；ASAI級/II級為29例/16例。年齡62-78歲，平均(69.11±2.21)歲。其中，BMI是22-29kg/m2，平均是(24.31±2.31)kg/m2。血小板計數(shù)是167-213，平均(192.02±42.67)*109/L。血紅蛋白水平是(114.11±2.32)g/L。而PT水平是(12.22±2.16)s。2組一般資料相似。

2 麻醉方法：對照組實施全身麻醉，給予 0． 03 mg /kg 咪達(dá)唑侖、2 mg /kg 丙泊酚、0． 3 μg /kg 舒芬太尼 和0． 9 mg /kg 羅庫溴銨依次靜注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，并實施間歇正壓通氣，術(shù)中靜脈泵注2 - 4 mg /( kg·h)丙泊酚、0． 1 - 0． 2 μg /( kg·min) 瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束恢復(fù)自主呼吸和復(fù)合拔管指征給予拔管。觀察組實施硬脊膜外腔阻滯麻醉。入室監(jiān)測生命體征，給予靜脈通路建立和維持通暢，L2-3間隙行硬脊膜外腔穿刺并置管，給予5ml2%利多卡因為試驗，5分鐘后無全脊髓麻醉現(xiàn)象則給予10 ml 0． 375% 羅哌卡因?qū)嵤┯材ね馇蛔⑸?，給予2 mg 咪達(dá)唑侖靜脈注射。術(shù)中每小時給予5 ml0. 375% 羅哌卡因硬脊膜外腔追加。

3 觀察指標(biāo)：比較2組效果；下肢靜脈血栓以及心腦血管疾病等發(fā)生率；干預(yù)前后患者血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體；手術(shù)實施的平均時間、手術(shù)總出血量、輸液量、輸血量和麻醉的平均時間。顯效：術(shù)中無疼痛等情況，無出現(xiàn)低血壓等下肢靜脈血栓以及心腦血管疾病等，血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體麻醉前后穩(wěn)定；有效：術(shù)中輕度疼痛情況，血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體麻醉前后有一定波動；無效：術(shù)中明顯疼痛，出現(xiàn)下肢靜脈血栓以及心腦血管疾病等，血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體麻醉前后明顯波動。效果=顯效率+有效率[1]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：SPSS18.0統(tǒng)計，進(jìn)行x2檢驗、t檢驗，差異顯著用P<0.05表示。

5 結(jié)果

5.1 2組效果相比較：2組的麻醉有效率均是100%。其中，對照組麻醉顯效34例，麻醉有效16例，無效0例。觀察組麻醉顯效35例，麻醉有效15例，無效0例。

5.2 2組干預(yù)前后血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體相比較：干預(yù)前2組血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體并無明顯差異，P>0.05；干預(yù)后觀察組血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體優(yōu)于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組干預(yù)前后血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體比較

5.3 2組下肢靜脈血栓以及心腦血管疾病等發(fā)生率相比較：觀察組下肢靜脈血栓以及心腦血管疾病等發(fā)生率低于對照組，P<0.05，觀察組下肢靜脈血栓有1例，無出現(xiàn)心腦血管疾病，而對照組下肢靜脈血栓有9例，出現(xiàn)6例心腦血管疾病。

5.4 手術(shù)實施的平均時間、手術(shù)總出血量、輸液量、輸血量和麻醉的平均時間比較：觀察組手術(shù)實施的平均時間、手術(shù)總出血量、輸液量、輸血量和麻醉的平均時間優(yōu)于對照組，P<0.05。觀察組手術(shù)實施的平均時間、手術(shù)總出血量、輸液量、輸血量和麻醉的平均時間分別是(67.31±1.15)分鐘、(101.31±1.56)ml、(812.31±11.15)ml和(50.31±2.14)ml、(101.21±2.44)分鐘，而對照組手術(shù)實施的平均時間、手術(shù)總出血量、輸液量、輸血量和麻醉的平均時間分別是(80.68±1.68)分鐘、(113.32±3.55)ml、(824.21±13.55)ml和(64.31±2.34)ml、(113.25±2.78)分鐘。

討 論

通常，凝血，抗凝和纖維蛋白溶解保持動態(tài)平衡狀態(tài)，但手術(shù)作為應(yīng)激因素之一可導(dǎo)致平衡的破壞，特別是對于老年人，通常在手術(shù)期間高血液凝固。這導(dǎo)致術(shù)后心腦血管疾病的發(fā)生和下肢靜脈血栓形成，從而危及患者的生命[2]。因此，有必要探尋更好的麻醉方法，以改善老年患者手術(shù)期間的高凝血狀態(tài)問題。研究顯示，硬膜外麻醉的抗凝機(jī)制可能優(yōu)于2種麻醉方法，以阻斷交感神經(jīng)和擴(kuò)張該區(qū)域的血管，并有效促進(jìn)其向血管的轉(zhuǎn)移，從而增加下肢的血流量和流速，改善高凝狀態(tài)，從而減少血栓形成;同時，這種麻醉方法可以更好地進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從而減少因疼痛應(yīng)力帶來的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加纖維蛋白溶解，減少血栓形成[3-4];另外，局部麻醉藥可以抑制血小板活性和功能，相對于全麻而言，其可更好降低聚集程度，從而在一定程度上降低全血粘度，促使高凝情況得到改善。而臨床手術(shù)時血管性血友病因子(v WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體水平可反映高凝狀態(tài)，通過全麻方式和局麻方式比較，可見，硬脊膜外腔阻滯麻醉的情況下，手術(shù)時血管性血友病因子(v WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體指標(biāo)均更有優(yōu)勢，反映可內(nèi)皮損傷的減輕和血栓形成風(fēng)險的降低，有利于更好減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者下肢骨折手術(shù)的安全性和加速術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[5-7]。

本研究中，對照組用全身麻醉，觀察組進(jìn)行硬脊膜外腔阻滯麻醉。結(jié)果顯示，2組的麻醉有效率均是100%。干預(yù)后觀察組血管性血友病因子(V WF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體優(yōu)于對照組，P<0.05。觀察組下肢靜脈血栓以及心腦血管疾病等發(fā)生率低于對照組，P<0.05，觀察組下肢靜脈血栓有1例，無出現(xiàn)心腦血管疾病，而對照組下肢靜脈血栓有9例，出現(xiàn)6例心腦血管疾病。觀察組手術(shù)實施的平均時間、手術(shù)總出血量、輸液量、輸血量和麻醉的平均時間優(yōu)于對照組，P<0.05。

綜上所述，硬脊膜外腔阻滯麻醉在老年下肢骨折麻醉中的效果確切。