薛 巖 聶廣辰 郝旭光 劉 勇

( 黑龍江省哈爾濱市第五醫(yī)院手顯微外科 ， 黑龍江 哈爾濱 150040 )

肱骨遠端C3型骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，研究指出[1]，尺骨鷹嘴截骨手術(shù)認為是治療此類骨折手術(shù)的理想術(shù)式，但截骨術(shù)式增加一處新的骨折就避免不了骨不連的可能，出現(xiàn)愈合較慢及骨不連等并發(fā)癥。術(shù)中的截骨點和截骨平面選擇只能通過X線或CT閱片后依靠醫(yī)師經(jīng)驗和術(shù)前預(yù)估，無法獲得精確化的定位點和截骨平面，而術(shù)中截骨器械的使用不當，又使鷹嘴截骨周圍軟組織損傷，截骨處骨折不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率的增加[2-4]。隨著三維CT的發(fā)展及骨科中的廣泛應(yīng)用，并配合自制V型骨刀手術(shù)操作，經(jīng)尺骨鷹嘴V型截骨治療肱骨遠端C3型骨折發(fā)現(xiàn)效果較好，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，有助于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，有效降低并發(fā)癥風險，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：(1)納入標準。①肱骨遠端C3型骨折；②新鮮閉合性骨折；③不合并血管神經(jīng)損傷及其他重要臟器損傷；④單發(fā)骨折。(2)排除標準：①年齡>70歲；②肱骨遠端開放性骨折；③合并重要血管、神經(jīng)損傷及嚴重內(nèi)科疾病；④多發(fā)骨折。選取我院于2017年3月-2018年5月期間就診治療的肱骨遠端骨折C3型患者25例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組13例、觀察組12例2組，對照組行肱三頭肌入路手術(shù)治療，觀察組尺骨鷹嘴V型截骨術(shù)治療。隨訪術(shù)后3、6、12個月，平均隨訪9個月。對比2組年齡、男女比例等基本資料，組間無差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

2 手術(shù)方法

2.1 肱三頭肌入路手術(shù)：(1)術(shù)前準備。對肘關(guān)節(jié)三維CT掃描，明確其關(guān)節(jié)面損傷程度及骨折碎塊的移動位置、程度，并作準確評估，為手術(shù)提供重要信息及依據(jù)。(2)手術(shù)方法?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)臂叢麻醉或全麻，患肢肘后正中逐層切開皮膚及組織，將全厚皮瓣向兩側(cè)翻轉(zhuǎn)顯露上踝，給予保護并充分游離尺神經(jīng)，于肱三頭肌腱兩側(cè)處顯露側(cè)柱，沿骨膜將遠端內(nèi)側(cè)肌瓣向鷹嘴剝離，顯露肘關(guān)節(jié)面及骨折端，復(fù)位骨折端并使用加壓鋼板雙側(cè)固定，縫合肱三頭肌并在切口處置引流管。

2.2 尺骨鷹嘴V型截骨手術(shù)：(1)術(shù)前準備。對肘關(guān)節(jié)三維CT掃描，觀察肱骨遠端骨折模型，明確的位置、大小、骨塊復(fù)位效果，后精確設(shè)計尺骨近端鷹嘴截骨以截骨線，達到用最佳的鷹嘴截骨角度。(2)手術(shù)方法。取仰臥位全麻或臂叢麻醉，將患肢置于胸前，取肘后正中切口，向內(nèi)外兩側(cè)逐漸游離皮瓣至上髁，于尺神經(jīng)溝內(nèi)游離并保護尺神經(jīng)，牽向內(nèi)側(cè)并保護。沿骨膜將遠端內(nèi)側(cè)肌瓣向鷹嘴剝離，參照術(shù)前在3D模型上演練的截骨位置，在距尺骨鷹嘴尖2.5cm處利用設(shè)計自發(fā)研制V型骨刀(見圖1.2)，根據(jù)鷹嘴寬度及形態(tài)使用125°、135°自發(fā)研制V型骨刀與尺骨感縱軸垂直平面“V”型截骨，向近側(cè)翻轉(zhuǎn)鷹嘴及附著肱三頭肌腱充分顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面，清理骨折端后，復(fù)位滿意后用克氏針臨時固定，根據(jù)骨折塊大小換用半螺紋松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定，將其變?yōu)锳型骨折，然后根據(jù)A型骨折情況選用雙鈦板固定。復(fù)位及固定達到預(yù)期后，將尺骨鷹嘴骨塊復(fù)位，用解剖鈦板固定尺骨鷹嘴骨。留置引流管并逐層縫合切口。

3 觀察指標[6]：對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間等臨床情況，比較2組術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)活動度和術(shù)后6個月的Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分情況，比較2組切口感染、尺神經(jīng)炎、骨化性肌炎、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率。Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評定量表評分，共計100分，分數(shù)越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床情況對比：觀察組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小，優(yōu)于對照組，組間有差異(P<0.05)，骨折愈合時間觀察組略優(yōu)于對照組，組間無差異(P>0.05)。見表2。圖(4、5)。

表2 2組臨床情況對比

5.2 2組肘關(guān)節(jié)活動度及功能對比：2組術(shù)后6個月觀察組肘關(guān)節(jié)活動度、肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組，組間有差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組肘關(guān)節(jié)活動度及功能對比

5.3 2組并發(fā)癥情況對比：對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、尺神經(jīng)炎1例、骨化性肌炎1例，共計4例，觀察組僅出現(xiàn)1例骨化性肌炎，觀察組8.33%并發(fā)癥總發(fā)生率，低于對照組30.76%，組間有差異(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥情況對比(n，%)

圖3 A術(shù)中根據(jù)截骨平面選擇V型骨刀，B術(shù)中截骨操作與尺骨垂直，C術(shù)中截骨后效果顯示

圖4 A肱骨遠端C3型骨折(AO分型)B肱三頭肌入路術(shù)后即刻X線，C術(shù)后3個月隨訪，D術(shù)后6個月隨訪骨折愈合良好。

圖5 A肱骨遠端C3型骨折(AO分型)B尺骨鷹嘴V型骨刀截骨內(nèi)固術(shù)后即刻X線，C術(shù)后3個月隨訪，D術(shù)后6個月隨訪尺骨鷹嘴截骨端愈合，肱骨遠端骨折愈合良好。

討 論

肱骨遠端C3型骨折是骨科常見于的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由跌倒或墜落時手部、肘部著地所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力向上傳導(dǎo)，或直接暴力所導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴重創(chuàng)傷，骨折端固定難度大，且經(jīng)常出現(xiàn)不愈合或愈合畸形等情況，對術(shù)后早期康復(fù)鍛煉及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成較大影響。

1 截骨點選擇：臨床解剖研究尺骨鷹嘴截骨最大程度顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面[5]，但也增加創(chuàng)傷及存在有骨折不愈合及延遲愈合風險，為了避免截骨帶來的不良結(jié)果，臨床解剖“裸區(qū)”在尺骨背側(cè)皮質(zhì)的投影距離鷹嘴突的平均長度是2.1cm(1.4-2.5cm)鷹嘴裸區(qū)平寬度均0.53cm(0.13-0.97)，因此我們根據(jù)術(shù)前肘關(guān)節(jié)3D數(shù)據(jù)測量選擇合適裸區(qū)寬度的V型骨刀截骨，既盡可能減少關(guān)節(jié)面的破壞有能達到截骨顯露最佳面積。手術(shù)截骨1次完成，減少手術(shù)操作時間，避免電鋸及擺鋸導(dǎo)致截骨部位骨量丟失，降低尺骨鷹嘴截骨不愈合風險。

2 鷹嘴截骨方式及骨器械的選擇：對肱骨遠端C3型骨折患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的作用至關(guān)重要[6]，越來越多的臨床醫(yī)生研究不同方式，包括涉及關(guān)節(jié)面的V型，橫行，不規(guī)則型截骨，及不涉及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)外斜型截骨或不規(guī)則階梯形截骨。較為常見的截骨器械有骨刀、電動擺鋸、線鋸等。骨刀行尺骨鷹嘴V型截骨操作難度較大，難以達到精準截骨平面及關(guān)節(jié)面的平整復(fù)位，截骨或操作不當可能出現(xiàn)鷹嘴縱向劈裂骨折，手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、術(shù)后感染風險高。電動擺鋸難以精確截骨面及截骨角度，高能量的擺動致使尺骨鷹嘴截骨折端愈合緩慢。張川，張作君等人使用0.8 mm的Giglis線鋸進行截骨[7]，雖然不能做V型截骨，不規(guī)則波浪狀裸區(qū)截骨可有對骨折端抗旋轉(zhuǎn)及滑動，但筆者認為此截骨方式對關(guān)節(jié)面裸區(qū)損傷較大，必須大范圍剝離截骨端周圍組織，并且復(fù)位骨量丟失較多。而對于V型截骨其增加截骨接觸面有利于骨愈合，防止骨塊旋轉(zhuǎn)移位增加穩(wěn)定性，減少對肱三頭肌的破壞 ,保留了伸肘裝置的完整性 ,降低了黏連的發(fā)生率，堅強的內(nèi)固定能使肘關(guān)節(jié)早日進行功能鍛煉 ,減輕了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。結(jié)合3D數(shù)據(jù)測量，自主研發(fā)不同型號V型骨刀用于尺骨鷹嘴V型截骨，可精確尺骨鷹嘴“裸區(qū)”V型截骨，操作更簡單，可有效節(jié)約手術(shù)時間，同時降低截骨導(dǎo)致并發(fā)癥風險，使肱骨遠端C3型骨折患者術(shù)后較早執(zhí)行肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，有助于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3 尺骨鷹嘴截骨后固定方式：傳統(tǒng)克氏針張力帶固定，其方法操作簡單，創(chuàng)傷較小，在肘關(guān)節(jié)屈曲時張力帶截骨把后側(cè)皮質(zhì)張力轉(zhuǎn)化關(guān)節(jié)面，但伸肘是無張力抵抗鷹嘴前方張力，常見風險，松動，退針。陳龍，王東等統(tǒng)計31位尺骨鷹嘴截骨克氏針固定術(shù)后，復(fù)位不穩(wěn)及骨折不愈合率10.5%,而解剖鎖定鈦板，早期堅強內(nèi)固定，大大促進術(shù)后康復(fù)時間，改善關(guān)節(jié)功能評分高于克氏針張力帶固定[10]。

4 并發(fā)癥尺神經(jīng)炎：對于肱骨遠端骨折并發(fā)尺神經(jīng)損傷,術(shù)前明確查體,及術(shù)中游離保護極為重要,對于尺神經(jīng)是否前置,有些學(xué)者認為無論是否有神經(jīng)損傷癥狀,術(shù)中都將尺神經(jīng)前置,筆者認為術(shù)中根據(jù)內(nèi)固定物覆蓋情況,及術(shù)中尺神經(jīng)與內(nèi)固定是否卡壓決定是否前置。骨化性肌炎,術(shù)中徹底止血，有限的剝離骨膜及周圍軟組織，術(shù)后通暢引流，早期功能康復(fù)，本組發(fā)生骨化肌炎分析原因術(shù)后未能早期康復(fù)鍛煉，而術(shù)后吲哚美辛腸溶片25mg/3次/d，口服4周,有效預(yù)防骨化性肌炎發(fā)生。

綜上所述，尺骨鷹嘴V型術(shù)治療肱骨遠端C3型骨折，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，可較好恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，同時減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。