曹 勇，郭 威，陳 廣，章曉云，汪 濤，謝 敏，趙建平，謝俊剛△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2感染科，武漢 430030

目前新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)在武漢迅速蔓延，成為危害人民生命安全的重大公共衛(wèi)生事件。2019年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院趙建平教授發(fā)現(xiàn)一家人均患有2019-nCoV肺炎，并上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control，CDC)[1-3]。隨后的1個(gè)月里，我院組建發(fā)熱門(mén)診對(duì)疑似2019-nCoV感染的患者進(jìn)行診治，2020年1月17日我院設(shè)立發(fā)熱隔離病房，集中收治高度疑似2019-nCoV感染的重癥肺炎患者。至1月27日本文研究節(jié)點(diǎn)，已收治患者62例，其中經(jīng)中國(guó)CDC確診患者20例。就目前治療情況來(lái)看，對(duì)于中老年重癥患者的治療仍相當(dāng)棘手。本文分析了13例中老年重癥2019-nCoV肺炎患者的臨床資料，希望為臨床醫(yī)務(wù)人員及科研人員提供切入點(diǎn)，以使更多患者獲益。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年1月18日至2020年1月27日在我院發(fā)熱隔離病房住院，經(jīng)中國(guó)CDC確診的2019-nCoV肺炎的中老年患者(年齡大于50歲)臨床資料，共13例。其中男性11例，女性2例。年齡53～79歲，平均年齡(60.2±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱；②影像學(xué)提示雙肺多發(fā)病變；③門(mén)診實(shí)驗(yàn)室檢查顯示甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、合胞病毒、支原體衣原體檢測(cè)陰性；④患者靜息狀態(tài)下，不吸氧，SpO2<90%；⑤患者入院后咽拭標(biāo)本送中國(guó)CDC檢測(cè)，由中國(guó)CDC確診為2019-nCoV感染。

1.2 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

所有患者住院期間均進(jìn)行咽拭取樣，樣本送中國(guó)CDC檢測(cè)，陽(yáng)性判讀由該中心獨(dú)立完成，并回饋我科。所有血液標(biāo)本在患者入院當(dāng)日用藥前空腹采樣，檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒓t細(xì)胞沉降率(簡(jiǎn)稱(chēng)血沉，erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)、鐵蛋白、降鈣素原、免疫全套(免疫球蛋白A、G、M以及補(bǔ)體C3、C4)、細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-2受體(IL-2R)、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]，以及流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群。以上檢測(cè)均由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.3 患者分組

本次研究時(shí)限以1月27日為觀察節(jié)點(diǎn)。依據(jù)患者轉(zhuǎn)歸分為死亡、加重、無(wú)變化、好轉(zhuǎn)。其中加重標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀加重，復(fù)查肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)加重；無(wú)變化標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀無(wú)明顯變化，復(fù)查CT影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯變化；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT影像學(xué)病變范圍減小。

根據(jù)患者入院時(shí)及治療5～6 d后復(fù)查的肺部CT影像學(xué)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合患者治療前后臨床癥狀和體征、患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，由2位副主任及以上醫(yī)生共同判斷患者治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有計(jì)數(shù)資料以百分比(%)形式描述，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式描述。本研究數(shù)據(jù)均采用用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，多組間差異比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本近似t檢驗(yàn)(t’檢驗(yàn))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

在本次統(tǒng)計(jì)的13例確診患者中(見(jiàn)表1)，所有患者既往均無(wú)基礎(chǔ)肺部疾病?；颊邚陌l(fā)病到病重住院平均(7.9±4.2)d。13例患者均有發(fā)熱，12例患者出現(xiàn)胸悶，11例患者出現(xiàn)咳嗽，9例患者出現(xiàn)腹瀉，7例患者出現(xiàn)呼吸困難，2例患者出現(xiàn)咯血(少量)，1例患者出現(xiàn)少量胸腔積液。4例患者病情好轉(zhuǎn)，4例患者暫時(shí)病情無(wú)明顯變化，2例患者病情加重，3例患者死亡。

依據(jù)目前患者病情，將患者分為死亡+(病情)加重組(5例)，(病情)無(wú)變化組(4例)，好轉(zhuǎn)組(4例)。通過(guò)比較各組患者用藥情況發(fā)現(xiàn)(圖1)：激素使用比例均為100%，丙種球蛋白使用比例好轉(zhuǎn)組略低，為75%。在本次觀察中，激素和丙種球蛋白使用并未使患者明顯獲益。依據(jù)患者病情加強(qiáng)抗菌藥物使用亦未能使患者明顯獲益。

表1 13例確診新型冠狀病毒肺炎患者臨床資料Table 1 Clinical data of 13 patients with 2019 novel coronavirus pneumonia

圖1 各組患者藥物治療情況Fig.1 Treatment of patients with 2019-nCoV pneumonia in three groups

2.2 患者實(shí)驗(yàn)室資料

13例患者外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)及比例均有不同程度下降。流式細(xì)胞學(xué)分析進(jìn)一步表明：死亡+加重組中患者外周血總T淋巴細(xì)胞(CD3+CD19-)、NK細(xì)胞(CD3-/CD16+CD56+)均低于正常參考值；T淋巴細(xì)胞分類(lèi)中，輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+)和抑制/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+)均明顯減少。但以上數(shù)值均只有變化趨勢(shì)，與其他兩組相應(yīng)數(shù)值比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡+加重組患者外周血總B淋巴細(xì)胞均明顯減少，而其他兩組多數(shù)患者基本正常(P<0.05)。

13例患者血清鐵蛋白水平均不同程度升高，死亡+加重組血清鐵蛋白水平為(1859.0±369.9)μg/L，略高于無(wú)變化組(994.1±272.6)μg/L及好轉(zhuǎn)組(1048.0±285.2)μg/L，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。每組有部分患者血沉正常，3組間血沉比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者h(yuǎn)sCRP均升高，但是3組患者間hsCRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者血降鈣素原小于1.0 ng/mL，僅輕微升高，3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

13例患者中，僅1位79歲男性患者(無(wú)變化組)血免疫球蛋白IgM略有下降，為0.32 g/L(正常參考值0.46～3.04 g/L)，其余患者IgA、IgG、IgM，及補(bǔ)體C3、C4水平均在正常值范圍。

13例患者血清IL-1β和IL-8基本正常，IL-2R、IL-6、IL-10以及TNF-α均有不同程度增高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

以上詳見(jiàn)圖2、3。

血清鐵蛋白參考值：15～150 μg/L；超敏C反應(yīng)蛋白參考值：0～10 mg/L；紅細(xì)胞沉降率參考值：0～20 mm/h；降鈣素原參考值：0.02～0.05 ng/mL圖2 各組患者炎癥指標(biāo)比較Fig.2 Comparison of inflammatory indicators from patients with 2019-nCoV pneumonia in the three groups

總T淋巴細(xì)胞(CD3+CD19-)參考值：955～2860個(gè)/μL；T淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+)參考值：550～1440個(gè)/μL；T淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+)參考值：320～1250個(gè)/μL；總B淋巴細(xì)胞(CD3-CD19+)參考值：90～560個(gè)/μL；NK細(xì)胞(CD3-/CD16+CD56+)參考值：150～1100個(gè)/μL；IL-1β參考值：<5 pg/mL；IL-2R參考值：223～710 U/mL；IL-6參考值：<7.0 pg/mL；IL-8參考值：<62 pg/mL；IL-10參考值：<9.1 pg/mL；腫瘤壞死因子-α參考值：<8.1 pg/mL；*P<0.05圖3 各組患者外周血淋巴細(xì)胞分類(lèi)及細(xì)胞因子水平比較Fig.3 Comparison of classification of peripheral blood lymphocytes and levels of cytokines from the patients with 2019-nCoV pneumonia in the three groups

3 討論

通過(guò)觀察2019-nCoV感染的門(mén)診患者，我們發(fā)現(xiàn)大量患者起初有干咳、發(fā)熱、乏力，血常規(guī)提示白細(xì)胞正常和淋巴細(xì)胞減少，肺部存在少許散在磨玻璃陰影。給予相應(yīng)對(duì)癥治療，居家隔離，部分患者癥狀可好轉(zhuǎn)。但仍有較多患者，在隨后的4～12 d出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，病情加重。病情加重患者CT影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺大面積陰影，此時(shí)患者需要住院治療[4-5]。在我們觀察的13例中老年重癥患者中，9例患者(69.23%)出現(xiàn)腹瀉，部分重癥患者需聯(lián)合使用鹽酸小襞堿片、蒙脫石散及地衣芽胞桿菌活菌膠囊方有效。對(duì)比文獻(xiàn)，我們觀察到在中老年患者中出現(xiàn)腹瀉的比例明顯較高。這一現(xiàn)象值得警惕，是否2019-nCoV影響腸上皮細(xì)胞，抑或致腸道免疫功能紊亂(本研究觀察到患者外周血T淋巴細(xì)胞等數(shù)量減少)，從而導(dǎo)致患者腹瀉，值得進(jìn)一步研究?？┭颊?15.38%)雖少見(jiàn)，可能是病毒破壞氣道或肺泡上皮細(xì)胞所致，但提示該類(lèi)患者可能具有強(qiáng)傳染性。我們首次報(bào)道有患者合并少量胸腔積液。

鐵蛋白、血沉、hsCRP以及降鈣素原是目前臨床上常用的反映患者炎癥程度的指標(biāo)。在本研究觀察對(duì)象中，患者均為重癥感染患者，4例患者降鈣素原正常，其余患者僅輕度升高。依據(jù)降鈣素原數(shù)值及臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的抗細(xì)菌治療并未對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生明顯影響。這些提示本次2019-nCoV所致的肺部病變，即使重癥，合并細(xì)菌感染程度有限(尚需更多病例證實(shí))。13例患者中有3例患者血沉正常，所有患者h(yuǎn)sCRP及鐵蛋白均升高。這提示hsCRP及鐵蛋白較血沉可更敏感地反映患者病情嚴(yán)重程度。

本研究中所有患者的免疫球蛋白IgA、IgM及IgG均正常。本研究針對(duì)患者外周血淋巴細(xì)胞的流式細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：中老年重癥患者外周血T淋巴細(xì)胞(CD4+和CD8+)和NK細(xì)胞均不同程度下降，部分患者外周血B淋巴細(xì)胞亦有所下降，B淋巴細(xì)胞明顯下降患者預(yù)后更差。B淋巴細(xì)胞下降的患者或可適當(dāng)補(bǔ)充丙種球蛋白以輔助維持體液免疫功能，但是在我們有限的數(shù)據(jù)中，丙種球蛋白的使用并未改變患者預(yù)后。該項(xiàng)治療有待更多的臨床病例評(píng)估。

我們同時(shí)觀測(cè)了患者幾種細(xì)胞因子的血清數(shù)值。IL-2R、IL-6、IL-10以及TNF-α均有不同程度增高。這些細(xì)胞因子除淋巴細(xì)胞合成外，上皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞亦可產(chǎn)生分泌。這也許可以解釋雖然重癥患者外周血淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞總數(shù)減少，但因?yàn)?019-nCoV對(duì)氣道上皮細(xì)胞的破壞，致使上皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致患者肺組織急性的“炎癥風(fēng)暴”，進(jìn)而肺組織局部滲出明顯，甚至出現(xiàn)“白肺”。及時(shí)的糖皮質(zhì)激素治療，如甲基強(qiáng)的松龍，可幫助患者度過(guò)這段炎癥期(inflammation period)。可惜在我們的治療中，仍有5例患者(死亡+加重組)治療效果不佳。他們從發(fā)熱至入院使用糖皮質(zhì)激素治療的間隔平均是9.6 d，高于平均7.9 d。因某些情況致糖皮質(zhì)激素的延遲使用，或患者對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感(2例患者較早即使用)導(dǎo)致預(yù)后不佳。

截止論文完結(jié)，湖北地區(qū)2019-nCoV感染人數(shù)仍在增加，重癥及危重癥患者仍在增加。我們希望通過(guò)此文為臨床醫(yī)護(hù)人員及科研人員提供以下幾點(diǎn)關(guān)于中老年重癥感染患者的初步信息：①部分患者除呼吸道癥狀，還表現(xiàn)有腹瀉；②部分患者有咯血，這部分患者可能較其他患者更具有傳染性；③鐵蛋白、hsCRP、IL-2R、IL-6、IL-10以及TNF-α能敏感反映患者炎癥；④雖然目前有文獻(xiàn)建議使用洛匹那韋/利托那韋藥物[6]，但尚缺乏大數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于湖北農(nóng)村地區(qū)仍難以獲得，而及時(shí)足量使用糖皮質(zhì)激素或可幫助患者度過(guò)炎癥期；⑤患者繼發(fā)的細(xì)菌性感染應(yīng)依據(jù)個(gè)體的具體情況判斷；⑥患者外周血T淋巴細(xì)胞(CD4+和CD8+)、NK細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞的下降提示患者或需要新的干預(yù)措施，否則預(yù)后多不佳。以上因數(shù)據(jù)有限，尚需更大規(guī)模的病例觀察。

(致謝：感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院發(fā)熱病房全體醫(yī)護(hù)人員在本研究中所做的臨床工作；感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科在本研究中給予的檢驗(yàn)支持。)