孟伊霏，韓世范，朱瑞芳，曹 妍，許竹雅，賈小越

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社）

護(hù)士處方權(quán)指針對病人的心理、飲食、用藥以及護(hù)理級別和疾病的發(fā)展所做出的判斷和決策[1]。由于醫(yī)生數(shù)量的增加無法滿足隨著人口增長而日益增加的醫(yī)療保健需求，因此,許多國家開始進(jìn)行醫(yī)療團(tuán)隊結(jié)構(gòu)和實踐領(lǐng)域的探索，其中最具成效的就是護(hù)士處方權(quán)。1971 年，美國愛達(dá)荷州成為世界上第1 個正式批準(zhǔn)開業(yè)護(hù)士擁有護(hù)士處方權(quán)的地區(qū)[2]，隨后南非、瑞典、英國等先后立法，授予護(hù)士一定范圍內(nèi)的處方權(quán)。美國血液學(xué)高級實踐護(hù)士接受血液疾病體征和癥狀方面的教育后，可以為病人進(jìn)行檢查、開出檢查單以及開藥，在某些病例中，血液科護(hù)士可以根據(jù)病人提供的信息調(diào)整藥物水平[3]。根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定，我國護(hù)士僅有對醫(yī)囑審查和報告的權(quán)利，沒有藥物處方權(quán)。我國現(xiàn)有醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足日益增長的醫(yī)療需求，這為我國實行護(hù)士處方權(quán)提供了發(fā)展契機(jī)。課題組前期確定了護(hù)士處方權(quán)申請者資格為在三級醫(yī)院工作，具有主管護(hù)師及以上職稱，同時具備護(hù)理本科及以上學(xué)歷和≥5 年的臨床工作經(jīng)驗[4]，本研究旨在前期研究基礎(chǔ)上探討符合資質(zhì)的血液內(nèi)科護(hù)士可以開出血液及造血系統(tǒng)藥物處方的內(nèi)容及處方形式。

1 對象與方法

1.1 德爾菲法專家選擇 專家納入的前提是原則上同意給予護(hù)士藥物處方權(quán)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①副高級及以上職稱；②在血液內(nèi)科工作10 年及以上；③本科及以上學(xué)歷；④具有嚴(yán)謹(jǐn)求實態(tài)度，自愿參與。前3 條標(biāo)準(zhǔn)符合兩項并滿足④即可。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢問卷的設(shè)計 ①通過文獻(xiàn)調(diào)研自行設(shè)計調(diào)查問卷。檢索PubMed、Science Direct、Wiley等國外數(shù)據(jù)庫，并瀏覽國外官方網(wǎng)站，查找美國（俄亥俄州）、英國、澳大利亞、新西蘭以及南非的護(hù)士處方一覽表，翻譯國外護(hù)士處方一覽表中的血液及造血系統(tǒng)藥物，結(jié)合我國上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的第5 版《臨床藥物手冊》中血液及造血系統(tǒng)藥物的相關(guān)內(nèi)容，以國外護(hù)士可開出的血液及造血系統(tǒng)藥物作為參考，重點(diǎn)咨詢兩個及以上國家處方一覽表中與《臨床藥物手冊》中重合的藥物，見表1。為了保證研究的完整性，對于《臨床藥物手冊》中納入而國外處方一覽表中沒有的藥物，經(jīng)小組討論后決定保留，初步確定血液及造血系統(tǒng)藥物共8 個類別、101 種藥物。②將初步擬定的問卷對2 所山西省三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科醫(yī)療專家與護(hù)理專家各2 名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，專家入選標(biāo)準(zhǔn)與德爾菲法專家選擇標(biāo)準(zhǔn)一致。3 名專家認(rèn)為我國大部分護(hù)士未系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)知識，不建議開出中成藥，因此，刪除了抗腫瘤藥物中的“復(fù)方黃黛片”，最終確定8 個類別，共100 種藥物。

問卷的主要內(nèi)容包括：①護(hù)士擁有血液及造血系統(tǒng)藥物處方權(quán)內(nèi)容專家咨詢問卷，包括開放性問題及封閉式問題，條目包括藥物類別、藥物內(nèi)容和建議處方形式（獨(dú)立處方、協(xié)議處方、延長處方、調(diào)整處方以及不同意開具），開放性問題主要是咨詢專家對于該類別藥物有無需要增加；②專家基本信息調(diào)查表，包括專家的一般性資料和專家權(quán)威程度。

表1 兩個及以上國家護(hù)士可以開出的血液及造血系統(tǒng)藥物

1.2.2 專家咨詢 共進(jìn)行2 輪專家咨詢，第1 輪專家咨詢用時31 d，第2 輪專家咨詢用時20 d，于2019 年8月—2019 年10 月通過面對面發(fā)送、郵寄、微信問卷星方式向山西、陜西、內(nèi)蒙古、北京、江蘇、湖北的三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科專家發(fā)放問卷，要求專家2 周內(nèi)返回問卷，共回收有效問卷23 份，其中護(hù)理專家13 份，臨床專家10 份。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①問卷答案重合率大于90%；②參與本研究不積極者,即問卷漏填率大于10%；③問卷答案前后自相矛盾。通過對每輪專家意見進(jìn)行統(tǒng)計分析后，對問卷條目進(jìn)行調(diào)整。處方形式采用人數(shù)比例來表示，≥1.5 說明傾向的人數(shù)比例大，否則說明兩種處方形式接近[5]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel 軟件和SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對專家認(rèn)同率、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、專家基本信息進(jìn)行統(tǒng)計分析與描述。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本信息（見表2）

表2 專家基本情況（n=23） 單位：人

2.2 專家積極性和權(quán)威程度 一般問卷回收率大于70% 表示專家積極程度高[6]。第1 輪共發(fā)放問卷28份，回收問卷26 份，有效問卷23 份，有效回收率為82.14%；第2 輪發(fā)放問卷23 份，回收有效問卷23 份，有效回收率為100.00%。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示,Cr=（Cs+Ca）/2,其中Cs 表示專家熟悉程度，Ca 表示專家判斷依據(jù)。一般認(rèn)為專家權(quán)威程度系數(shù)＞0.8 表示可信度較高，專家對所咨詢的研究內(nèi)容的選擇有比較高的把握[7]。本研究兩輪專家熟悉程度自評結(jié)果為0.77，0.83，專家判斷依據(jù)自評結(jié)果為0.93，0.93，專家權(quán)威系數(shù)為0.85，0.88，說明兩輪專家權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信。

2.3 專家咨詢結(jié)果 根據(jù)專家意見，第1 輪按照認(rèn)同率小于51%[8]予以刪除。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果刪除了4 類，共52 種藥物：①止血及凝血藥，包括硫酸魚精蛋白、氨基己酸、卡絡(luò)柳鈉、去氨加壓素；②抗凝及抗血栓藥物，包括抗凝血藥（依諾肝素鈉、藻酸雙酯鈉）、口服抗凝劑（華法林、雙香豆素、醋硝香豆素、抗凝血酶Ⅲ）、抗血小板藥（阿西美辛、磺吡酮、阿昔單抗）、纖維蛋白溶解藥（阿替普酶、鏈激酶、尿激酶、治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥單克隆抗體艾庫組單抗）；③抗腫瘤藥物的全部藥物；④抗腫瘤輔助藥（阿米福?。５? 輪以專家認(rèn)同率≥80%對結(jié)果進(jìn)行整理[9]，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果保留了2類、16 種藥物，咨詢結(jié)果見表3。

表3 護(hù)士擁有血液及造血系統(tǒng)藥物處方內(nèi)容與形式 單位：人

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果的可靠性 本研究所納入的專家均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，40 歲以上專家占52.17%，工作15 年以上的專家占82.61%，副高職稱及以上的專家占52.17%，碩士及以上學(xué)歷占39.13%，擔(dān)任行政職務(wù)占47.82%。說明入選的專家臨床經(jīng)驗豐富且擁有較高層次的知識水平，有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，可以為本課題提出中肯的意見與建議。

3.2 處方內(nèi)容與處方形式 有研究顯示，開業(yè)護(hù)士在研究生階段接受培訓(xùn)以評估病人、診斷疾病和給病人開藥[10]，其中包括了部分血液系統(tǒng)的藥物。經(jīng)過咨詢后建議我國經(jīng)過認(rèn)證后的血液內(nèi)科護(hù)士可以開抗貧血藥、抗凝及抗血栓藥共2 類、16 種藥物，其中4 種藥物為協(xié)議處方，1 種藥物為延長處方，11 種藥物兩種處方形式接近?？关氀愃幬锟傮w認(rèn)同率較高，主要用于治療缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血。對于抗血小板藥物，專家同意護(hù)士開出阿司匹林腸溶片、噻氯匹定和氯吡格雷3 種藥物，以協(xié)議處方認(rèn)同率較高。臨床研究顯示，抗凝藥和抗血小板藥在抗血栓中顯示出良好效果，并且經(jīng)常用于心內(nèi)科疾病的治療，臨床獲益與結(jié)果已被多項循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)研究所證實，但其用藥風(fēng)險和不良反應(yīng)較大[11]，因此刪除了大部分藥物，這與任紅霞等[12]研究結(jié)果一致。本次研究結(jié)果與國外處方實踐經(jīng)驗一樣，大部分國家對于鐵制劑、維生素制劑、部分抗血小板藥物等認(rèn)同率較高，如南非、英國等都允許護(hù)士開出富馬酸亞鐵、葉酸、維生素B12等藥物，美國、澳大利亞等均可允許護(hù)士開出阿司匹林腸溶片以及氯吡格雷。血液科除各類貧血疾病外，還有包含多種血液病，如白血病、骨髓瘤等，美國血液病護(hù)士也多選擇接受腫瘤學(xué)護(hù)士認(rèn)證，但有證據(jù)表明，69%照顧骨髓瘤病人的護(hù)士認(rèn)為其對新療法的作用機(jī)制和副作用的知識水平較低，盡管大多數(shù)護(hù)士有11～20 年的從業(yè)經(jīng)驗[13]，但護(hù)士認(rèn)為自身無法在不斷變化的臨床環(huán)境中照顧如此復(fù)雜的病人群體[14]。在美國，開業(yè)護(hù)士每天在血液科、腫瘤科或胃腸科開出的處方數(shù)量最少，在過敏、免疫學(xué)或皮膚科開出的處方數(shù)量最多。本研究專家不建議護(hù)士開出抗腫瘤藥物，但是可以進(jìn)行癌癥癥狀的管理，這與楊葉青等[15]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究通過兩輪專家咨詢得出血液內(nèi)科護(hù)士可開出的血液及造血系統(tǒng)藥物處方內(nèi)容共2 類、16 種藥物，雖然本次咨詢未納入全國各個省份的專家，但參與專家的積極性好，權(quán)威程度高，研究結(jié)果具有一定的可信度，可為今后護(hù)理政策的制定提供意見與思路。在專家咨詢過程中，大部分專家表示接受處方權(quán)教育是給予處方權(quán)的基石，國外護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)對象多具有碩士學(xué)歷或有經(jīng)驗的注冊護(hù)士，因此，未來可對碩士研究生或高年資護(hù)士的處方權(quán)教育培訓(xùn)進(jìn)行研究。