杜若飛，王盼盼，陳長英，王 濤*

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

目前，我國心血管病死亡率居各種疾病首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，其中冠心病的患病率及死亡率不斷上升，截至2012 年,冠心病死亡率接近0.1%，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]。冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后10 年死亡風(fēng)險仍超過30%[2]，PCI 術(shù)后1年32.3%的病人經(jīng)歷過心絞痛[3]，支架內(nèi)再狹窄率為1%[4]，還可出現(xiàn)焦慮、抑郁[5]和運(yùn)動耐量下降[6]。面對一系列困難和挑戰(zhàn)，病人還有很多學(xué)習(xí)需求未滿足，導(dǎo)致病人應(yīng)對疾病和自我管理能力降低，影響病人的生活質(zhì)量[7]。而了解這些未滿足的需求及其影響因素可提高病人對健康信息重要性的認(rèn)識，也可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員制定有針對性的、有效的干預(yù)措施，其中最首要的問題是明確病人的知識缺陷，以病人的學(xué)習(xí)需求為導(dǎo)向[8]。目前我國研究報道多為自行設(shè)計問卷調(diào)查心臟病病人的學(xué)習(xí)需求，缺乏特定的評估工具[9]。1984 年，Gerard 等[10]制定了心臟病病人學(xué)習(xí)需求量表（Cardiac Patients Learning Needs Inventory，CPLNI），且在美國、英國、葡萄牙的心臟病病人中使用，具有良好的信效度[11-12]。本研究旨在對CPLNI 量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗，形成適合我國心臟病病人的學(xué)習(xí)需求評估工具，有利于醫(yī)護(hù)人員明確病人需求，提供針對性干預(yù)，提高病人應(yīng)對能力和疾病管理，從而改善生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月在河南省3 所醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病病人作為研究對象。根據(jù)樣本量是條目數(shù)的10～20 倍原則，計劃發(fā)放量表500 份。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為冠心??；②年齡≥18 歲；③可以正確理解和回答提問；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):溝通障礙、認(rèn)知障礙或精神疾患病史者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①死亡；②研究過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重影響病人日常生活、工作的事件；③病人本人要求退出研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 研究者自行設(shè)計一般資料問卷,包括人口學(xué)資料和疾病資料。人口學(xué)資料包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)形式、吸煙史、飲酒史；疾病資料包括心功能分級、患病時間、治療措施、合并疾病情況、是否安裝支架及安裝支架個數(shù)。

1.2.2 CPLNI 量表 包含介紹住院病房環(huán)境、解剖生理學(xué)、心理方面、風(fēng)險因素、藥物相關(guān)信息、飲食相關(guān)信息、軀體活動和其他8 個維度，共43 個條目。每個條目均以“我想要知道”起始，根據(jù)需求的重要程度進(jìn)行Likert 5 級評分，評分為1～5 分，1 分為不重要，2 分為有點(diǎn)重要，3 分為中等重要，4 分為重要，5 分為非常重要。根據(jù)每個維度的平均得分評估病人的學(xué)習(xí)需求，分?jǐn)?shù)越高，需求越多且越重要。總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.95，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.77～0.85。

1.3 研究過程

1.3.1 量表漢化 在取得原作者授權(quán)的情況下，嚴(yán)格遵循Brislin 翻譯和回譯模式進(jìn)行漢化和跨文化調(diào)適[13-14]。①翻譯：由2 名具有中英雙語背景的心血管護(hù)理專家、護(hù)理學(xué)博士及有海外留學(xué)經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)博士（心內(nèi)科醫(yī)生）組成翻譯小組，分別將原量表翻譯為中文，翻譯前告知其本研究的研究目的和研究內(nèi)容，2 名翻譯人員互相對比翻譯結(jié)果，共同討論與修改，翻譯中兩位翻譯者的意見沒有分歧，形成中文版CPLNI 量表。②回譯：由另2 名從未接觸過原量表并熟練掌握中英文的翻譯者，將其譯成英文，與原英文量表對比，將一致率不足90%的語句重新進(jìn)行翻譯和回譯，直至一致率達(dá)到90%以上，盡量使中文譯稿語意接近原英文量表。③專家評議：專家團(tuán)隊（1 名護(hù)理學(xué)留美博士、2 名臨床心內(nèi)科教授及3 名心血管護(hù)理專家）對回譯結(jié)果進(jìn)行審查，并進(jìn)行文化調(diào)試，將原量表、翻譯版本和回譯版本進(jìn)行分析和比較，檢驗語義、條目的等價性，對語言表達(dá)習(xí)慣和專業(yè)性進(jìn)行評價，進(jìn)行內(nèi)容效度評價，同時專家逐一對條目的內(nèi)容及文字描述進(jìn)行評價，通過分析討論將第3 個條目中的“靜脈注射管道”調(diào)整為“靜脈留置針”，第31 個條目中“如何使推薦的飲食適應(yīng)我的生活習(xí)慣”調(diào)整為“如何使日常飲食既符合推薦標(biāo)準(zhǔn)又符合我的生活習(xí)慣”。修改后形成的中文版CPLNI 量表的條目語意清楚，符合中國文化背景及語言表達(dá)習(xí)慣，具有較好的表面效度。

1.3.2 預(yù)試驗及正式調(diào)查 選擇16 例研究對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測量表的可理解性、語義相關(guān)性。在填寫量表前，向其解釋研究的目的和意義，簽署知情同意書。完成調(diào)查后，收集并記錄研究對象的意見，發(fā)現(xiàn)病人能夠認(rèn)真填寫量表，每個條目的意思容易理解，平均填寫時間為6 min。根據(jù)病人意見，進(jìn)一步完善量表條目，形成中文版CPLNI 量表初稿。采用方便抽樣法，選取在河南省某3 所綜合性醫(yī)院心內(nèi)科住院的479 例冠心病病人進(jìn)行正式調(diào)查，2 周后隨機(jī)抽取100 例病人進(jìn)行量表重測。

1.4 資料收集方法 本研究得到相關(guān)機(jī)構(gòu)人類研究倫理委員會的批準(zhǔn)，量表由研究者本人于各醫(yī)院心內(nèi)科住院病房發(fā)放和回收，調(diào)查前向病人介紹本研究的目的、意義等，并說明資料的保密性，取得病人的支持與配合，并簽署知情同意書。量表填寫前，統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)語和解釋，在規(guī)定時間內(nèi)統(tǒng)一填寫，填寫完畢統(tǒng)一收回。共發(fā)放問卷500 份，回收問卷485 份，有效問卷479 份，有效回收率為95.8%。2 周后發(fā)放問卷100 份，回收有效問卷88 份，有效回收率為88.0% 。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用例數(shù)及率（%）描述冠心病病人的一般人口學(xué)資料。通過內(nèi)部一致性信度和重測信度來測量量表的信度。采用Cronbach's α 系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性，其在0.70～0.95 時認(rèn)為量表內(nèi)部一致性較好[15]。重測信度的測量是在479 例病人中隨機(jī)選取100 例病人，間隔2 周后用量表進(jìn)行重測，將2 次測量所得總分平均值和各維度得分平均值進(jìn)行t檢驗，P＞0.05 即表示兩次所得數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異，量表的重測信度良好。采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）和探索性因子分析評價其內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。測天花板效應(yīng)來分析量表的敏感度，若超過15%的應(yīng)答者的答案集中在量表最大或最小分值即出現(xiàn)天花板效應(yīng)，量表敏感度降低[16]。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 479例冠心病病人中，年齡32～89(58.6±8.2)歲；男355 例(74.1%)，女124 例(25.9%)；已婚（有配偶）416 例(86.8%)；居住地在農(nóng)村168 例（35.1%）。其他情況見表1。

表1 研究對象一般資料（n=479）

2.2 量表的條目分析 依據(jù)題總相關(guān)法計算各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)，將相關(guān)系數(shù)0.2 以下及未達(dá)到顯著水平的條目刪除[17]。通過臨界比率值法進(jìn)行區(qū)分度分析，在每個條目上對高分組和低分組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），則保留條目，反之刪除[18]。結(jié)果顯示，所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.439～0.785，均＞0.20，說明各個條目均具有較高的區(qū)分程度和鑒別能力；計算各條目的臨界比率值，顯示所有條目均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 量表的效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 本研究邀請4 名心血管護(hù)理專家和2 名心血管醫(yī)學(xué)教授，使用內(nèi)容效度評價表收集專家評審意見及建議，對量表條目是否重要進(jìn)行評定。專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)為：副高級及以上職稱；心血管專業(yè)；碩士及以上學(xué)歷。采用4 級評分對量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評價，1 分代表“不相關(guān)”，2 分代表“弱相關(guān)”，3 分代表“較強(qiáng)相關(guān)”，4 分代表“非常相關(guān)”，計算總量表及各條目水平的CVI。經(jīng)專家評定，各條目的CVI 值為0.845～1.000，總量表的CVI 值為0.926，認(rèn)為該量表具有較好的內(nèi)容效度。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示中文版CPLNI 量表的KMO 值為0.857，Bartlett 球形檢驗χ2值為4 962.763，P＜0.001，說明條目間的偏相關(guān)性弱，適合做因子分析。采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，取特征值＞1 的公因子和因子載荷≥0.4 的條目，提取出6 個公因子，分別命名為身體需求、心理需求、信息需求、安全需求、醫(yī)療護(hù)理需求、支持性需求，累計方差貢獻(xiàn)率為68.659%。應(yīng)用最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子載荷分析，各條目的載荷值均＞0.4，最小值為0.407，最大值為0.861，認(rèn)為該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。見表2。采用驗證性因子分析的穩(wěn)健極大似然估計法(MLR)驗證量表的結(jié)構(gòu)效度。模型χ2/df=1.693，P＜0.001,比較擬合 指 數(shù)(CFI)=0.958，Tucker-Lewis 指 數(shù)(TLI)=0.917，標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(SRMR) =0.067，近似誤差均方根(RMSEA)=0.059，說明模型精確擬合數(shù)據(jù)。各條目的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷都＞0.4，且所有條目的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷的P＜0.001。

表2 中文版CPLNI 量表的探索性因子分析結(jié)果

2.4 量表的信度分析（見表3）

表3 中文版CPLNI 量表信度分析

3 討論

3.1 中文版CPLNI 量表具有良好的效度 效度指量表的正確性程度，即測量工具能測量出其所要測量特質(zhì)的程度，同時可評價量表的準(zhǔn)確度和有效性[19]。本研究測定了量表的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度反映各條目是否符合測量的目的和要求，多采用CVI 進(jìn)行評定，量表中各條目的內(nèi)容效度均＞0.78，總量表的內(nèi)容效度＞0.90，說明量表具有良好的內(nèi)容效度[20]。本研究經(jīng)6 名專家對條目進(jìn)行評議，為使量表更加符合中國國情與中文的表達(dá)習(xí)慣，對量表條目進(jìn)行了修改，將第3 個條目中的“靜脈注射管道”調(diào)整為“靜脈留置針”；第31 個條目中“如何使推薦的飲食適應(yīng)我的生活習(xí)慣”調(diào)整為“如何使日常飲食既符合推薦標(biāo)準(zhǔn)又符合我的生活習(xí)慣”，結(jié)果顯示各條目的CVI 值為0.845～1.000，總量表的CVI 值為0.926，說明中文版CPLNI 量表具有較好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度衡量量表所要測量的概念是否能顯示出科學(xué)的意義及符合理論上的假設(shè)，反映量表理論設(shè)想與實(shí)際測量之間的吻合程度[21]。結(jié)構(gòu)效度是通過探索性因子分析來驗證的，用主成分分析法提取公因子，一般認(rèn)為，公因子的累計方差貢獻(xiàn)率大于40%，同時每個條目在一個公因子上有較高的載荷值（＞0.4），在其他公因子上載荷值較低，滿足以上條件表示量表有較好的結(jié)構(gòu)效度[22]。本研究結(jié)果顯示，共提取出6 個公因子，累積貢獻(xiàn)率為68.659%，各條目在相應(yīng)因子上的載荷值為0.407～0.861，與原量表的檢驗結(jié)果相似，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。通過因子分析，提取的6 個公因子準(zhǔn)確評估冠心病病人的身體健康需求、心理健康需求、獲得知識信息的需求、保證安全預(yù)防復(fù)發(fā)的需求、對醫(yī)療護(hù)理的需求和支持性需求。比原量表少2 個公因子，身體健康需求對應(yīng)原量表的解剖生理學(xué)維度，心理健康需求對應(yīng)原量表心理方面，將原量表中對用藥信息、飲食相關(guān)知識、運(yùn)動與活動指導(dǎo)的需求合并為信息需求，原因是冠心病病人服藥、飲食和活動方面的需求可通過提供個體化的健康教育和全面的知識、信息支持來提高病人的認(rèn)知水平、自我效能、應(yīng)對和管理能力從而滿足病人需求，安全需求對應(yīng)原量表中的介紹住院病房環(huán)境以及認(rèn)識和及時識別風(fēng)險因素，預(yù)防復(fù)發(fā)保證病人安全，心血管疾病病人保證安全的前提是熟悉病房環(huán)境，避開危險因素，了解急救方式和正確應(yīng)對緊急情況；控制危險因素，將其危害降至最低，減少心臟事件再次發(fā)生。醫(yī)療護(hù)理需求和支持性需求包括從住院開始對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生的依賴到出院后護(hù)理，這兩部分需求對應(yīng)原量表中的“其他”，也與前述需求有交叉，其意義更為廣泛，例如情感支持、社會支持、延續(xù)性照護(hù)、隨訪、復(fù)診、個體化持續(xù)性健康教育、心臟康復(fù)等。

3.2 中文版CPLNI 量表具有良好的信度 信度即可靠性或可信性，指使用某研究工具所獲得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度[23]。內(nèi)部一致性主要反映測量條目之間的內(nèi)部信度，反映量表各條目之間的同質(zhì)性，量表的同質(zhì)性越好，說明該研究工具的各條目一致地測量相同的內(nèi)容，一般用Cronbach's α 系數(shù)來評價，一般認(rèn)為Cronbach's α 系數(shù)大于0.8 為內(nèi)部一致性較好，總量表的Cronbach's α 系數(shù)最好在0.8 以上[24]。本研究結(jié)果顯示，中文版CPLNI 總量表及各維度Cronbach's α 系數(shù)均大于0.8，證明了中文版CPLNI 量表具有良好的內(nèi)部一致性，總量表具有良好的信度。重測信度指使用某研究工具重復(fù)測量某一組研究對象所獲得結(jié)果的一致性程度，即測量工具能否穩(wěn)定地測量所要測量的事物或變量[19]。本研究結(jié)果顯示，間隔2 周后用量表進(jìn)行重測，將2 次測量所得總分和各維度得分進(jìn)行t檢驗，P＞0.05，表示兩次所得數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 天花板效應(yīng) 從前后兩次測定量表時量表的總分以及每個維度得分可以看出，研究對象給出的答案差異性很小，大部分為4 分或5 分，即出現(xiàn)了“天花板”效應(yīng)，致使量表的敏感度下降?？赡艿脑蚴菂⑴c此研究的研究對象大部分文化水平偏低，高中及以下的病人比例為76.6%，并且研究對象對疾病及其治療相關(guān)知識了解甚少，因此他們不能根據(jù)自身情況準(zhǔn)確認(rèn)識自己真正的需求。

4 小結(jié)

中文版CPLNI 量表由6 個維度、43 個條目組成，該量表條目簡潔、清晰，病人易于理解，具有良好的信度和效度，能全面評估冠心病病人的學(xué)習(xí)需求，有利于醫(yī)護(hù)人員及時了解冠心病病人的學(xué)習(xí)需求，制定針對性的健康宣教和支持，以提高冠心病病人的疾病應(yīng)對和管理能力。但本研究在樣本選取方面有一定的偏倚，中文版CPLNI 量表仍要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗證。