程 琦，高 杉，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

2020年初由武漢地區(qū)蔓延的新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）受到了全球的重點(diǎn)關(guān)注，世界衛(wèi)生組織將其命名為“COVID-19”，并將其病原體命名為SARS-CoV-2。冠狀病毒（CoVs）是一種有包膜的、非節(jié)段的正單鏈RNA病毒，已知26種[1]，被分為 4個(gè)屬（α、β、γ 和 δ），其中α-和 β-可引起人類疾病[2]。已有研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）相關(guān)冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征（MERS）相關(guān)冠狀病毒（MERS-CoV）同屬于β-冠狀病毒。已知的人冠狀病毒（HCoV）包括 ：HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoVHKU1、SARS-CoV 和 MERS-CoV[3-4]，其中后兩種和SARS-CoV-2可引起重癥疾病。CoVs由S蛋白、N蛋白、M糖蛋白、E蛋白和RNA聚合鏈組成，RNA 5’端為被封端，具有甲基化的帽狀結(jié)構(gòu)，3’端被聚腺苷酸化，具有poly（A）尾。其靈活的基因重組和快速的適應(yīng)性突變導(dǎo)致CoVs具有高致病性[5]。目前對(duì)于新冠肺炎的研究尚不完整，針對(duì)該病的特異性檢測(cè)尚欠缺，其特效藥也尚未出現(xiàn)，筆者通過(guò)對(duì)新冠肺炎的論述，為新冠肺炎的防治提供參考。

1 新冠肺炎的診斷

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療對(duì)應(yīng)對(duì)本次疫情具有重要意義。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡(jiǎn)稱“診療方案”），新冠肺炎的西醫(yī)確診標(biāo)準(zhǔn)為疑似病例的同時(shí)具有病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一即可確診，主要臨床診斷方法仍為核酸檢測(cè)，新增血清學(xué)檢測(cè)。中醫(yī)診斷除通過(guò)“四診”外，仍需依靠西醫(yī)技術(shù)檢測(cè)確診病例。除上述外，注意與其他病毒性肺炎、肺炎支原體感染和一些非感染性疾病相鑒別也有助于確診新冠肺炎。

在診療方案中，新增了兒童、新生兒以及孕婦的臨床表現(xiàn)，前兩者的癥狀可不典型，如嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促，而孕婦的臨床表現(xiàn)與同齡患者相近。實(shí)驗(yàn)室檢查除一般檢查、胸部影像學(xué)及核酸檢測(cè)外，新增血清學(xué)檢查，SARS-CoV-2特異性抗體免疫球蛋白M（IgM）抗體多在發(fā)病3～5 d后開(kāi)始出現(xiàn)陽(yáng)性，免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確聚集性發(fā)病的定義。確診病例新增血清學(xué)證據(jù)，血清SARS-CoV-2特異性抗體IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性，血清SARS-CoV-2特異性抗體IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

核酸檢測(cè)具有早期診斷、靈敏度和特異性高等特點(diǎn)[6]，但相對(duì)血清特異性抗體檢測(cè)來(lái)說(shuō)，核酸檢測(cè)對(duì)檢測(cè)場(chǎng)所及人員要求高，操作繁瑣，檢測(cè)人員被感染風(fēng)險(xiǎn)高，結(jié)果受其他因素影響較大[7]。血清特異性抗體檢測(cè)操作簡(jiǎn)便，僅需采集血樣，醫(yī)務(wù)人員在采集和檢測(cè)過(guò)程中被感染風(fēng)險(xiǎn)降低。羅效梅等[8]通過(guò)全血與膠體金免疫層析法，證實(shí)特異性IgM/IgG臨床診斷敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確度分別為92.1%、90.7%和91.6%，且在標(biāo)本核酸檢測(cè)為陰性時(shí)，特異性IgM檢測(cè)為陽(yáng)性，結(jié)合徐萬(wàn)洲等[9]使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清的結(jié)果，可以說(shuō)明IgM和IgG聯(lián)合檢測(cè)對(duì)新冠肺炎的診斷具有重要價(jià)值，在一定程度上可以彌補(bǔ)核酸檢測(cè)漏檢的風(fēng)險(xiǎn)。

2 新冠肺炎的預(yù)防

早在2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)就已將新冠肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施[10]，而《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》指出國(guó)家對(duì)傳染病防治實(shí)行預(yù)防為主的方針。

疫苗是防控疾病最有效、最經(jīng)濟(jì)、最持久的方法，但在人用冠狀病毒疫苗方面，從SARS到MERS，多數(shù)相關(guān)研發(fā)主體僅在解決當(dāng)下疫情問(wèn)題之后，就或因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題、或只是跟風(fēng)研究，而未能持續(xù)的研發(fā)產(chǎn)品[11]，以至到今天仍沒(méi)有針對(duì)冠狀病毒的特效疫苗。且由于疫苗的研發(fā)過(guò)程嚴(yán)格而持久，目前對(duì)于預(yù)防新冠肺炎尚無(wú)可見(jiàn)效果。

中醫(yī)藥在疫情預(yù)防方面具有很大優(yōu)勢(shì)。“治未病”有未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)4個(gè)層次，所謂“上工治未病”，指的就是未病先防。全國(guó)各地區(qū)的新冠肺炎防治方案中大多都涉及到了中醫(yī)預(yù)防[12]，針對(duì)普通人的預(yù)防方大多是玉屏風(fēng)散加減，除了普通人的預(yù)防方外有些地區(qū)還有針對(duì)不同人群的處方，體現(xiàn)了中醫(yī)的因人制宜思想。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在預(yù)防方中金銀花、黃芪、藿香、甘草、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、蒼術(shù)、桔梗出現(xiàn)的頻次最多[12-13]，功效以清熱、化濕、理氣、補(bǔ)氣為主，尤其重視對(duì)黃芪的運(yùn)用，通過(guò)補(bǔ)肺衛(wèi)之氣，提高人體免疫力以對(duì)抗戾氣。除方藥外，張佳樂(lè)等[14-17]論述了艾灸對(duì)于新冠肺炎的預(yù)防意義，艾葉性溫，可溫經(jīng)、逐寒濕，由于SARS-CoV-2對(duì)熱敏感，通過(guò)艾灸刺激相關(guān)穴位可達(dá)到培補(bǔ)元?dú)?、散寒除濕、?qū)邪扶正等作用。張晉等[18]闡述了香囊在預(yù)防新冠肺炎中的作用，目前有6個(gè)省、自治區(qū)公布了預(yù)防新冠肺炎的香囊處方[12]。顧植山教授推薦使用清代吳尚先《理瀹駢文》中記載的辟瘟囊，組成為羌活、大黃、柴胡、蒼術(shù)、細(xì)辛、吳茱萸[18]，認(rèn)為辟瘟囊的功效適用新冠肺炎“濕毒疫”的核心病機(jī)“濕、熱、毒、瘀、虛”[19]。侯超等[20]確定了香囊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，打粉40目，每袋30 g裝。還有中國(guó)傳統(tǒng)功法、食療、足浴、代茶飲、針灸、刮痧、熏蒸等，都可作為預(yù)防新冠肺炎的嘗試方法。

3 新冠肺炎的中西醫(yī)治療

3.1 新冠肺炎的西醫(yī)治療 第七版診療方案中在一般治療氧療部分中增加了“氫氧混合吸入氣”；抗病毒治療的藥物品種并沒(méi)有改變，調(diào)整了磷酸氯喹的用法用量，增加了孕產(chǎn)婦患者的用藥注意事項(xiàng)；重型、危重型病例新增腎功能衰竭和腎代替治療、血液凈化治療、免疫治療。

到目前為止，針對(duì)新冠肺炎的西醫(yī)特效藥物還未被發(fā)現(xiàn)，由于新藥的研發(fā)時(shí)間長(zhǎng)，且SARS-CoV-2與SARS-CoV基因組的相似性超過(guò)70%[21]，所以對(duì)其治療多吸取了對(duì)SARS的治療經(jīng)驗(yàn)。在Chu等[22]治療SARS的試驗(yàn)中，洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利巴韋林的組合取得了明顯治療效果。Cinatl等[23-24]的研究證明干擾素-α（IFN-α）可以有效抗病毒和改善患者臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素雖被列為此次診療方案中的推薦治療藥物，但根據(jù)有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療病毒性肺炎的文獻(xiàn)[25-27]，有理由建議臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中慎用糖皮質(zhì)激素。瑞德西韋不僅被證實(shí)對(duì)SARS和MERS病毒病原體有活性，也在2020年2月1日的美國(guó)首例新冠肺炎患者的治療中取得療效，中國(guó)學(xué)者也驗(yàn)證了瑞德西韋在細(xì)胞水平上對(duì)SARSCoV-2具有較強(qiáng)的活性[28]，目前針對(duì)瑞德西韋抗SARS-CoV-2的2期和3期臨床試驗(yàn)已開(kāi)啟，預(yù)計(jì)分別于2020年4、5月結(jié)束[29-30]。在細(xì)胞水平上，Wang等[28]發(fā)現(xiàn)，氯喹也能夠有效抑制SARS-CoV-2感染，目前中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心已有多項(xiàng)氯喹治療新冠肺炎的干預(yù)性研究登記注冊(cè)。

3.2 新冠肺炎的中醫(yī)治療 新冠肺炎歸屬中醫(yī)“疫病”范疇，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，病位在肺，與脾胃心等有關(guān)，病因是“疫戾”之氣，具有強(qiáng)烈的傳染性與易感性。王琦院士等[31-32]認(rèn)為，新冠肺炎的中醫(yī)病名可考慮命名為“肺瘟病”。

3.2.1 相關(guān)中醫(yī)療法的認(rèn)識(shí) 從古代的各種疫病，到20世紀(jì)50年代的流行性乙型腦炎、2003年的SARS、2004年的人感染H7N9禽流感以及2009年的甲型HIN1流感，中醫(yī)藥防治在多次抗疫中發(fā)揮了重要作用。張伯禮院士認(rèn)為對(duì)于新冠肺炎輕癥患者的治療，中藥具有明顯優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于新冠肺炎重癥患者的治療，中藥也能夠發(fā)揮很好的療效。輕癥患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主，中醫(yī)治以宣肺透邪、芳化清利、瀉熱解毒等法，防治病邪深入。重癥患者如出現(xiàn)血氧飽和度降低等情況，可使用參附注射液、生脈注射液等提高血氧飽和度，改善患者病情?；謴?fù)期時(shí)，中醫(yī)可通過(guò)清除余邪、扶助正氣等方法恢復(fù)患者體能，促進(jìn)患者的徹底痊愈。

關(guān)于新冠肺炎的病邪性質(zhì)，目前的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一[33-37]，但無(wú)論是“寒濕疫”還是“濕毒疫”，其核心病機(jī)主要為“濕、毒”[38]。薛伯壽教授[39]結(jié)合蒲輔周老先生的學(xué)術(shù)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，從“寒濕疫”辨證論治新冠肺炎。張傳雷等[40]認(rèn)為新冠肺炎與中醫(yī)溫病在病因、傳變、治療及預(yù)后方面高度一致，可以采用溫病的辨證施治法對(duì)其進(jìn)行防治。任培華等[41]認(rèn)為在分期論治過(guò)程中應(yīng)以清火解毒為要，同時(shí)把握“存津液”這一要點(diǎn)，在面對(duì)穢濁之邪時(shí)用芳香透邪，使膜原之邪外達(dá)，在溫疫病初起之時(shí)有針對(duì)性地使用截?cái)嘀āｍn冰等[37]認(rèn)為治療疫病當(dāng)首先疏暢氣機(jī)，引邪離原，再根據(jù)病邪所在部位的不同汗之、下之，待病邪漸去之時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)虛，調(diào)養(yǎng)機(jī)體。由于中醫(yī)的“三因制宜”辨證觀，在新冠肺炎的治療中要根據(jù)患者個(gè)體情況，參考不同診療方案，進(jìn)行辨證論治。

在辨證論治過(guò)程中，祛邪與扶正永遠(yuǎn)是兩大重點(diǎn)話題，早在2 000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有敘述?！端貑?wèn)·刺法論》云：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移者？岐伯曰：不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干?！盵42]正氣虛弱，不能固表，則腠理疏松，易感疾病。由于目前尚無(wú)特效藥，若人們自身的抗病能力上升，那么在對(duì)抗疫情過(guò)程中將有很大的現(xiàn)實(shí)意義。

除了常規(guī)分期辨證治療，溫疫病中還有一種治療方法，為截?cái)喁煼?。欽丹萍[43]認(rèn)為該法不局限于邪在六經(jīng)和三焦所處的部位和高低不同，是先證而治、阻斷病勢(shì)發(fā)展的方法，并總結(jié)出截?cái)喁煼ńY(jié)合了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“治未病”、金元時(shí)期的“下不嫌早”和明清溫病學(xué)家的“早逐客邪，重視下法”的理論，認(rèn)為在溫疫病的治療中，應(yīng)先證而治、早用下法，而新冠肺炎作為疫病中的一種，在其臨證中也不應(yīng)拘泥于結(jié)糞，在關(guān)注一系列其他癥狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況早逐客邪。

3.2.2 中醫(yī)治療新冠肺炎的代表性方藥 第七版診療方案中推薦的中成藥為藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、蘇合香丸、安宮牛黃丸，中成藥注射液為血必凈注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、參麥注射液以及生脈注射液。見(jiàn)表1。

同時(shí)，在使用中成藥的過(guò)程中要注意關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，如連花清瘟膠囊（顆粒）和藿香正氣制劑易出現(xiàn)胃腸不適，要與患者本身因新冠肺炎引起的腹瀉癥狀相鑒別；藿香正氣水因含有乙醇，禁止與甲硝唑、呋喃唑酮及一些具有甲硫四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素等聯(lián)用，避免引起雙硫侖樣反應(yīng)[44]。

連花清瘟是基于中醫(yī)對(duì)“瘟疫”的防治理論而研制的復(fù)方制劑[45]，既往也有研究證實(shí)連花清瘟能抑制SARS-CoV和MERS-CoV的活性。在本次疫情中，連花清瘟成為各地區(qū)防治方案中推薦頻次最多的中成藥[46]。姚開(kāi)濤等[47-49]通過(guò)對(duì)新冠肺炎的回顧性臨床分析發(fā)現(xiàn)連花清瘟能夠明顯緩解發(fā)熱、乏力、咳嗽、氣促等臨床癥狀。不僅如此，在抑制炎癥風(fēng)暴、減輕肺損傷、防治患者繼發(fā)性肺部感染方面連花清瘟也具有重要價(jià)值[50]。

表1 第七版新型冠狀病毒肺炎診療方案推薦中成藥Tab.1 Proprietary Chinese medicine recommended by seventh edition of COVID-19 diagnosis and treatment protocol

此外，各地防治方案中的醫(yī)學(xué)觀察期治療處方，大多與國(guó)家診療方案一致[12]。岳萍等[51]對(duì)21個(gè)省級(jí)衛(wèi)生部及27個(gè)市級(jí)衛(wèi)生部的防治方案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證型中，內(nèi)閉外脫、疫毒閉肺、寒濕郁肺、邪熱壅肺、濕邪郁肺出現(xiàn)頻次最高，且頻次從危重向輕型降序，說(shuō)明各類方案對(duì)重型、危重型的共識(shí)度最高。在用藥頻次中，以解表類、清熱類、祛濕類、理氣化痰止咳類等4類為主，且常用藥組中多為經(jīng)典方的藥對(duì)，如麻杏石甘湯中石膏-麻黃-苦杏仁，藿香正氣散中藿香-厚樸，治療期核心處方為麻杏石甘湯，藿香、厚樸、黃芩為輔助用藥。在恢復(fù)期中，肺脾氣虛證頻次最高，用藥以補(bǔ)氣（黨參、白術(shù)、甘草、黃芪）、養(yǎng)陰（麥門冬、沙參、五味子）、健脾（茯苓、陳皮、砂仁）3類為主。

在臨床實(shí)踐中，一些方劑表現(xiàn)出了良好效果。如王饒瓊等[52]通過(guò)臨床觀察輕型、普通型患者服用清肺排毒湯治療前后的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其對(duì)咳嗽、鼻塞、流涕、乏力、厭食、咽痛、腹瀉等癥狀均有明顯療效，實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部影像學(xué)也明顯好轉(zhuǎn)，且無(wú)1例轉(zhuǎn)為重型、危重型。丁曉娟等[53]通過(guò)對(duì)比“清肺透邪扶正方”聯(lián)合使用常規(guī)治療對(duì)比單獨(dú)常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)治療組的在緩解臨床癥狀、改善通氣、改善肺部情況方面均優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 新冠肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療 2月6日，湖北省首批23例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后痊愈出院，顯示了中西醫(yī)結(jié)合療法的確切作用[54]。雍文興等[55]在總結(jié)4例患者診治情況后，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療可有效緩解發(fā)熱等臨床癥狀，促進(jìn)肺部病灶吸收，且中醫(yī)藥治療介入越早越有助于截?cái)嗖?shì)，減少重癥發(fā)生。瞿香坤等[56]進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比使用疏風(fēng)解毒膠囊聯(lián)合阿比多爾治療和單純使用阿比多爾治療的患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組在發(fā)熱、干咳、乏力等臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間和病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間方面，用時(shí)較阿比多爾單用組明顯縮短。中西醫(yī)結(jié)合療法在治療期時(shí)可以明顯緩解早期癥狀，減少患者輕癥向重癥、重癥向危重癥的發(fā)生率[57]，在臨床上值得推廣。

4 結(jié)語(yǔ)

目前對(duì)新冠肺炎的確診仍以核酸檢測(cè)為主，第七版診療方案新增血清學(xué)檢測(cè)，已有研究證實(shí)血清學(xué)檢測(cè)對(duì)新冠肺炎的確診具有重要價(jià)值，可以彌補(bǔ)核酸檢測(cè)漏檢的風(fēng)險(xiǎn)。在新冠肺炎預(yù)防方面，由于疫苗還未被研發(fā)成功，可以加強(qiáng)使用中醫(yī)預(yù)防方法，如有針對(duì)性地使用中醫(yī)預(yù)防方，日常生活佩戴香囊，在醫(yī)師指導(dǎo)下針灸，還可考慮中國(guó)傳統(tǒng)功法、食療、足浴、代茶飲、刮痧、熏蒸等預(yù)防方法。在臨床治療期，綜合運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，發(fā)揮其各自的優(yōu)勢(shì)，讓輕癥患者不往重癥發(fā)展，讓重癥患者可以改善病情，提高治愈率。筆者通過(guò)對(duì)新冠肺炎診斷、預(yù)防和治療3個(gè)方面的探討，希望能夠發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)生運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法防治新冠肺炎提供依據(jù)。