滕福斌，張婧倩，石安琪，姚潔瓊，齊曉環(huán)，孫衛(wèi)衛(wèi)

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎內科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心內科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科，北京 100700；4.山西省中醫(yī)院，山西省中醫(yī)藥研究院腎病一科，太原 030012）

糖尿病腎病（DKD）是指糖尿病所致的慢性腎臟結構和功能障礙，以尿白蛋白排泄率升高和腎功能進行性喪失為主要特征，具有高發(fā)病率、無特異性治療方法和預后不良等特點，已成為嚴重影響患者健康和生活質量的重大慢性疾病[1]。中國約20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[1]。中醫(yī)在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗[2]，但目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化辨證標準，極大地影響了中醫(yī)藥治療糖尿病腎病經(jīng)驗的推廣，并制約了中醫(yī)藥防治臨床研究的開展。故本研究回顧性分析2型糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期和Ⅴ期患者的中醫(yī)證型分布及其臨床特點，探索各證型在一般資料和相關實驗室指標上的差異。為糖尿病腎病“病證癥關聯(lián)”的規(guī)范化研究提供依據(jù)，為糖尿病腎病的中醫(yī)辨證治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源病例來源為2013年8月——2016年2月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院門診和病房的患者。選取明確診斷為2型糖尿病腎?、笃谥立跗冢∕ogensen分期）的患者296例，其中Ⅲ期103例，Ⅳ期127例，Ⅴ期66例。回顧性分析其病例資料，提取相關數(shù)據(jù)進行分析討論。

1.2 DKD診斷與分期標準 依據(jù)2010版《中國2型糖尿病防治指南》[3]、1990年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標準和丹麥學者提出的Mogensen診斷分期方法制定。

1.2.1 DKD診斷標準 對于有明確的糖尿病病史的患者出現(xiàn)以下任意1條即可診斷：1）白蛋白尿（3～6個月內復查，3次結果中2次或以上異常）。2）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任意一期的慢性腎臟病。3）經(jīng)腎活檢證實為糖尿病腎病。并排除其他非糖尿病腎臟病因素。

1.2.2 DKD分期標準 Ⅰ期：腎小球高濾過期，又稱糖尿病腎病前期。Ⅱ期：運動后微量白蛋白尿期。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，也稱亞臨床糖尿病腎病期。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期。Ⅴ期：終末期腎病。

1.3 中醫(yī)辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002版）[4]《中醫(yī)診斷學》[5]《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》（2007版）[6]及《糖尿病中醫(yī)防治指南》（2007版）[7]制定，并進行量化記分。本虛證分為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證；標實證分為氣郁證、血瘀證、濕濁證、內熱證[8]。將患者按證型分別分為氣虛組、血虛組、陰虛組、陽虛組、氣郁組、血瘀組、濕濁組、內熱組，多個證候相兼出現(xiàn)時，以證候積分最高的證候為主。

1.3.1 本虛證

1）氣虛證：①神疲乏力，②少氣懶言，③易自汗，④舌胖有齒痕，⑤脈弱無力，具備2項且氣虛證候積分≥6分即可診斷。

2）血虛證：①唇甲色淡，②經(jīng)少色淡，③檢查示貧血，④舌質淡白，⑤脈細弱，⑥面色蒼白，具備2項且血虛證候積分≥6分即可診斷。

3）陽虛證：①畏寒肢冷，②夜尿頻多，③面浮足腫，④舌胖苔淡白，⑤脈沉遲無力，具備2項且陽虛證候積分≥6分即可診。

4）陰虛證：①目睛干澀或咽干口渴，②潮熱盜汗，③五心煩熱，④舌紅少苔，⑤脈細數(shù)，具備2項且陰虛證候積分≥6分即可診即可診斷。

1.3.2 標實證

1）氣郁證：①情緒抑郁或急躁易怒，②胸脅脹滿喜太息，③口苦咽干，④脘腹脹滿，矢氣則舒，⑤脈弦，具備2項且氣郁證候積分≥6即可診斷。

2）濕濁證：①形體肥胖，②身重困倦，③食少嘔惡，④脘腹痞滿，⑤苔白厚膩，⑥面如蒙油，具備2項且濕濁證候積分≥6分即可診斷。

3）血瘀證：①定位刺痛、夜間加重，②肢體麻木，③肌膚甲錯或皮下瘀斑，④口唇舌紫暗、瘀斑，舌下絡脈怒張，⑤脈澀，⑥面色黧黑，具備2項且血瘀證候積分≥6分即可診斷。

4）內熱證：①渴喜冷飲，②咽喉腫痛，③皮膚瘡瘍、紅腫熱痛，④小便黃赤，⑤口中臭穢或生瘡，⑥多食易饑，⑦大便干結或黏膩，⑧目赤眵黃，⑨急躁易怒，⑩面赤或口唇紅赤，11○舌紅苔黃，12○脈數(shù)，具備3項且內熱證候積分≥8分即可診斷。

1.4 病例選擇標準

1.4.1 納入標準 1）符合2型糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期和Ⅴ期診斷標準的患者。2）年齡大于等于18歲。

1.4.2 排除標準 1）腎功能迅速惡化（特別是無持續(xù)蛋白尿而出現(xiàn)腎功能不全）。2）短期內出現(xiàn)大量蛋白尿或合并腎病綜合證，無糖尿病視網(wǎng)膜病變。3）頑固性高血壓。4）腎炎性尿沉渣（畸形紅細胞、多型性管型）。5）顯著腎小管功能減退，合并明顯的異常管型尿。6）開始使用血管緊張素轉化酶抑制劑治療后3個月內，腎小球濾過率下降超過30%。7）明確診斷的原發(fā)性腎小球疾病，自身免疫性疾病及結締組織病、血液病、腫瘤、藥物繼發(fā)腎損害。8）妊娠或哺乳期婦女。9）合并嚴重感染、電解質紊亂、糖尿病酮癥等。10）合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重疾病患者。

1.5 觀察指標 收集患者的糖尿病病程、視網(wǎng)膜病變、24 h尿蛋白定量（24 h Upr）、血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、總膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）等信息。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗比較；計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較釆用單因素方差分析，各型間的多重比較采用Bonferroni矯正法。所有檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組Ⅲ～Ⅴ期人數(shù)及占比 隨著病情進展，在糖尿病腎?、蟆跗诨颊咧?，氣虛組和陰虛組人數(shù)逐漸下降，血虛組和陽虛組患者逐漸增多。在標實證候中，隨病情進展氣郁組、濕濁組和血瘀組人數(shù)占比逐漸增多，內熱組人數(shù)占比逐漸減少。見表1。

表1 各組Ⅲ～V期人數(shù)及比例Tab.1 Number and proportion in different groups in stage Ⅲ-Ⅴ 例（%）

2.2 各組病程與視網(wǎng)膜病變占比 與陰虛組相比，血虛組和陽虛組患者病程較長（P＜0.05）。視網(wǎng)膜病變所占比例在各組間均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與內熱組相比，血瘀組病程較長（P＜0.01）。視網(wǎng)膜病變所占比例在各本虛證候和標實證候間均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 各組病程與視網(wǎng)膜病變比較Tab.2 Comparison of course of disease and retinopathy in different groups

2.3 各組實驗室指標比較 本虛證候各組間在24 h Upr上存在統(tǒng)計學差異，血虛組和陽虛組患者的 24 h Upr較氣虛組和陰虛組較高（P＜0.01）；血虛組與陽虛組患者 ALB 之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），與氣虛組和陰虛組患者相比，血虛組（P＜0.01）和陽虛組（P＜0.01）的 ALB 較低；血虛組的 Hb與其他組相比較高（P＜0.01）；與氣虛組和陰虛組相比，血虛組和陽虛組 Scr和 BUN 較高（P＜0.01）；氣虛組 HbAlc與血虛組（P＜0.01）和陽虛組（P＜0.01）相比較高，陰虛組與陽虛組相比 TG 較高（P＜0.05），但經(jīng) Bonferroni矯正后差異不顯著；未發(fā)現(xiàn)各組在TC指標上存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表 3。

與內熱組相比，氣郁和血瘀組患者的Hb顯著較低（P＜0.05）；與氣郁組相比，血瘀組和內熱組的HbAlc較高（P＜0.05）；與內熱組相比，濕濁組 Scr和BUN 較高（P＜0.05），氣郁組 BUN 較高（P＜0.01）。其他指標各組間未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表4。

3 討論

2型糖尿病腎病是2型糖尿病的常見微血管并發(fā)癥，中醫(yī)認為其病性多為本虛標實，隨著病情進展，正氣愈虛，邪實愈盛。本研究結果顯示，糖尿病腎病Ⅲ～Ⅴ期患者中初期本虛證候中以氣虛和陰虛表現(xiàn)為主，隨著病情的進展，疾病后期，陰損及陽，陽虛癥狀越來越明顯的同時陰虛癥狀相對減少，因此可見血虛證和陽虛證比例逐漸上升，陰虛證的比例逐漸下降。標實證候方面，隨著病情進展，痰濕、血瘀及氣郁證比例上升，內熱證比例逐漸下降。就病程而言，血虛型和陽虛證的患者病程較長，標實證中血瘀證病程明顯較長，提示病程日久、氣血不足，不能濡養(yǎng)肌膚臟腑，溫煦失司，則引起血虛、陽虛和血瘀證候。

蛋白質是生物體最重要的有機氮化合物，它組成人體的肌肉、骨骼、神經(jīng)、皮膚以及人體中其他的生命活性物質，是生命的物質基礎[9]。白蛋白是由肝細胞合成的，可以增加血容量和維持血漿膠體的滲透壓，是一種營養(yǎng)物質。24 h Upr的測定是檢測腎病患者腎臟1 d排泄情況的直接反應，是臨床測定尿蛋白的金標準[10]。在本研究中，血虛證和陽虛證患者均可見血漿白蛋白較低和24 h Upr的顯著增多。分析其成因，在中醫(yī)學蛋白質歸屬于“精”“精微”等范疇?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”脾主運化，主生血統(tǒng)血，主升清，為氣血生化之源，人體后天之本。腎主藏精，脾主運化水谷精微，皆為調節(jié)機體“精氣”代謝的主要器官。既往研究顯示，就中醫(yī)病機而言，尿蛋白產(chǎn)生和白蛋白降低都責之于“脾腎虧虛”[11]?！鹅`樞·口問篇》亦曰：“中氣不足，溲便為之變也。”脾氣虧虛，生化乏源，則白蛋白的合成降低；谷氣下陷，腎精不固，封藏失職，精氣外泄，下注膀胱，而為蛋白尿。血虛與陽虛也多責之于脾腎的功能失調，故本研究與既往研究相似[12]，為DKD患者脾腎虧虛患者多合并低蛋白血癥提供了依據(jù)。

表3 本虛證候各組實驗室指標比較（±s）Tab.3 Comparison of laboratory indexes in deficiency syndrome（±s）

表3 本虛證候各組實驗室指標比較（±s）Tab.3 Comparison of laboratory indexes in deficiency syndrome（±s）

注：與氣虛組比較，*P＜0.01；與陰虛組比較，#P＜0.01；與陽虛組比較，△P＜0.01。

指標24 h Upr（mg/24 h）ALB（g/L）Hb（g/dL）HbAlc（%）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）氣虛組 956.76±1 240.78 38.73±5.60 13.20±1.71 8.87±1.79 89.18± 69.51 7.38±7.53 4.82±1.27 2.29±1.35血虛組 3 195.71±1 491.08*# 31.73±9.57*# 8.06±1.11*#△ 7.90±1.80* 379.30±240.92*#△ 17.08±7.66*#△ 4.82±1.27 1.98±1.62陽虛組 2 072.97±1 759.67*# 35.05±7.22*# 12.14±1.84*# 8.23±1.74* 144.35±103.80*# 10.03±5.90*# 4.71±1.50 1.89±1.10陰虛組 1 125.90±1 203.43 38.11±5.44 13.02±1.50 8.65±1.75 85.65± 62.78 6.50±3.21 5.08±1.20 2.44±1.88

表4 標實證候各型實驗室指標比較（±s）Tab.4 Comparison of laboratory indexes in excessive pathogen syndrome（±s）

表4 標實證候各型實驗室指標比較（±s）Tab.4 Comparison of laboratory indexes in excessive pathogen syndrome（±s）

注：與內熱組比較，*P＜0.05；與氣郁組比較，#P＜0.01。

指標24 h Upr（mg/24 h）ALB（g/L）Hb（g/dL）HbAlc（%）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）氣郁型 1 776.51±1 712.77 36.53±7.73 11.99±2.01* 8.03±1.61 149.48±144.91 10.27±8.41* 4.95±1.53 2.26±1.39濕濁證 2 066.71±1 625.83 35.81±7.43 12.17±2.62 8.48±1.62 180.47±164.41* 11.08±6.96* 4.89±1.53 2.60±1.51血瘀證 1 756.98±1 800.17 35.01±6.85 11.62±2.16* 8.73±1.94# 155.75±153.46 9.33±6.93 4.95±1.47 1.95±1.79內熱證 1 374.82±1 443.36 37.26±6.21 12.79±1.94 8.73±1.83# 105.65±102.94 7.41±3.79 4.87±1.25 1.99±1.31

血清肌酐包括內源性及外源性兩種，內源性肌酐由肌酸代謝產(chǎn)生，外源性肌酐是肉類食物在體內代謝后的產(chǎn)物，是蛋白質代謝的終末產(chǎn)物，在肝臟合成，經(jīng)由腎臟排出[13]。當腎實質受到損害導致腎小球濾過率降低時，血中濃度增加，與尿素氮一起在一定程度上可以反映腎小球的濾過功能。在中醫(yī)學中，沒有“慢性腎功能衰竭”的病名，根據(jù)病變過程可將其歸屬于“腎風”“水腫”“虛勞”“關格”“溺毒”等范疇。對于其病機的認識多為正虛為本，濕濁邪毒為標。維持水液的代謝平衡主要依靠脾氣、脾陽援助，以及腎氣蒸騰氣化、腎陽溫化作用。當脾腎陽虛脾臟正常功能的發(fā)揮受到限制，出現(xiàn)水的吸收障礙以及傳輸障礙，導致水液積聚停留，腎陽衰微，不得以溫化脾陽，運化功能受到影響，濕濁壅盛，蘊結體內時間過久，轉為濁毒，久蓄體內，使正氣更虛，如此反復，加重病情。本研究可見在本虛證候中，與脾腎功能不足的血虛型和陽虛證相比其他證型Scr和BUN較高，在標實證候中濕濁證相比其他證型Scr和BUN較高，與既往研究結果相似[14-15]。

綜上所述，糖尿病腎病患者中血虛型和陽虛證病程明顯較長。血虛證和陽虛證患者均可見較低的血漿白蛋白，較高的24 h Upr與較高的Scr和BUN，標實證候中濕濁證可見較高的Scr和BUN。本研究屬于橫斷面研究，觀察了糖尿病腎臟本虛標實證型的分布特征及其臨床特點，但臨床病情復雜，較少出現(xiàn)單一證型，常常虛實夾雜，故又當需綜合辨證，且本研究未對納入的病例持續(xù)追蹤，未總結中醫(yī)辨證干預各證型的臨床應用治則，為了能全面地認識疾病的證候特點和中醫(yī)治療，今后的研究將進行多中心、前瞻性的縱向隊列觀察研究，更好地挖掘疾病的證候學特點。