心尖入路經導管主動脈瓣植入術的麻醉管理*

林多茂 盧家凱 張冬妮 馬 駿

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院麻醉中心，北京 100029)

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經導管主動脈瓣植入術(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)已經被證實可用于治療老年高危主動脈瓣病變，包括心功能不全、肝腎功能不全等不能耐受常規(guī)手術的患者。2017年美國及歐洲心臟病學會指南推薦：對手術風險較高[美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(Society of Thoracic Surgeons，STS)評分或歐洲心臟手術風險評分EuroSCOREⅡ≥4%或Logistic EuroSCOREⅡ≥10%，或具有虛弱、瓷化主動脈以及胸廓畸形等其他危險因素]的癥狀性主動脈瓣狹窄患者行TAVI[1，2]。TAVI避免常規(guī)主動脈瓣置換手術所需的開胸及體外循環(huán)，避免老年高?；颊卟荒苣褪苤鲃用}瓣置換手術的風險，但對低風險的患者還是推薦常規(guī)的主動脈瓣膜置換手術[3～5]。由于患者高齡且多數(shù)伴有嚴重的合并疾病，因此，對此類患者需要特殊的圍術期管理。常用的TAVI入路有經股動脈和經心尖入路。經股動脈入路一般在鎮(zhèn)靜麻醉下即可完成；心尖入路需要在全身麻醉下進行，采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管。2018年2月～2019年8月我院行心尖入路經導管主動脈瓣植入術36例，現(xiàn)將麻醉管理經驗總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會批準(批文號：2019037X)。本組36例，男24例，女12例。年齡65～81歲，平均74.3歲。BMI 23.5±3.4。均有心悸、胸悶、氣短等癥狀，10例存在心絞痛癥狀。所有患者聽診可聞及主動脈區(qū)雜音，28例有呼吸困難、乏力和體液潴留等慢性心力衰竭表現(xiàn)，6例存在雙下肢二級水腫。Logistic EuroSCORE[6]22.73%～42.01%，(29.46±5.03)%。28例腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)130～956 pg/ml(我院正常值0～100 pg/ml)，6例鉀離子2.9～3.4 mmol/L(我院正常值3.5～5.5 mmol/L),3例肌酐分別為205.6、252.3、293.5 μmol/L(我院正常值54～106 μmol/L)。術前胸片示28例心臟增大。心臟多普勒超聲顯示28例心臟增大，左心室舒張末期內徑51～70 mm，20例射血分數(shù)降低，28%～54%。術前血管超聲檢查髂股動脈內徑、斑塊及是否存在迂曲情況，1例存在較嚴重的股動脈迂曲。術前ASA分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級12例。NYHA分級Ⅱ級8例，Ⅲ級24例，Ⅳ級4例。主動脈瓣關閉不全26例，主動脈瓣狹窄合并關閉不全8例，主動脈瓣狹窄2例。合并其他瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)疾病20例。合并原發(fā)性高血壓22例，冠心病4例，心律失常10例，糖尿病6例，周圍血管病包括股動脈、髂動脈斑塊鈣化、狹窄9例，胸腹部大動脈粥樣硬化性改變1例，股動脈假性動脈瘤1例，雙側小腿肌間靜脈血栓1例，頸動脈斑塊2例，其他疾病8例。有介入治療史6例。

病例選擇標準：①年齡>70歲；②主動脈關閉不全或重度主動脈瓣狹窄：瓣口面積<0.8 cm2,跨瓣壓差≥40 mm Hg或瓣口血流流速≥4.0 m/s；③NYHA分級Ⅱ級以上；④2名外科專家認為不能耐受手術或者存在手術禁忌證，目前適應證略有放寬，可用于中高危患者，STS評分4分以上，Logistic EuroSCORE>16%；⑤影像學判定主動脈竇高(>10 mm)以及瓣環(huán)大小18～25 mm；⑥存在股動脈狹窄、迂曲等不適合經股動脈入路。排除標準：①不能耐受全身麻醉；②主動脈竇高過??；③患者及家屬拒絕。

1.2 方法

患者入手術室后先開放外周靜脈，局麻下穿刺右橈動脈，連接Flotrac血流動力學監(jiān)測裝置。麻醉誘導用藥包括：依托咪酯0.3 mg·kg-1，舒芬太尼10～20 μg，順阿曲庫胺0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼1～2 μg·kg-1。誘導后根據(jù)術者需求及患者的肺功能情況選擇經口單腔氣管插管(26例)或雙腔氣管插管(10例)，若存在術側胸膜粘連建議采用雙腔氣管插管以防止術中肺損傷后影響另一側肺的通氣。穿刺右頸內靜脈，放置三腔中心靜脈導管及6Fr鞘管，通過鞘管放置雙極臨時起搏導線，通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實電極位于右心室，測試起搏180 次/min，觀察血壓波形基本變平則確認電極到位并固定。監(jiān)測基礎生命體征[心率(heart rate,HR)、動脈壓、血氧飽和度等)，腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)、心輸出量(cardiac output，CO)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、血氣、電解質和術前活化凝血時間(activated clotting time，ACT)等。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.05～0.125 μg·kg-1·min-1，酌情使用肌肉松馳藥。血流動力學維持：術中視情況持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)監(jiān)測結果給予多巴酚丁胺3～10 μg·kg-1·min-1，避免血壓大幅下降，維持冠脈灌注壓。室性心律失常者靜脈推注利多卡因50 mg。頑固性室性心律失常者首先糾正電解質、酸堿失衡，必要時使用胺碘酮。瓣膜放置過程中，聯(lián)合使用經食管心臟超聲(transesophageal echocardiography，TEE),DSA判斷瓣膜位置，是否有瓣膜狹窄、返流和瓣周漏等。手術過程中，持續(xù)靜脈滴注3～5 ml·kg-1晶體液,若無明顯失血，不輸注膠體液和血液制品，若尿量少于1 ml·kg-1·h-1注射利尿藥。關胸前根據(jù)BIS監(jiān)測調整丙泊酚和瑞芬太尼的用量。手術結束前停異丙酚和瑞芬太尼。確認患者呼吸恢復、肌力恢復、血氣正常、血流動力學平穩(wěn)后，拔除氣管導管；若患者一般情況差，不能滿足拔管條件，應保留氣管導管并送至監(jiān)護室。關胸前1%羅哌卡因進行肋間神經阻滯，術后采用靜脈自控性鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方采用1 μg/ml舒芬太尼，2 ml/h速度持續(xù)輸注。

1.3 觀察指標

誘導前、誘導后15min和手術結束時血流動力學參數(shù)，包括CO、心指數(shù)(cardiac index，CI)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等，術中出入量、手術時間、機械通氣時間、監(jiān)護室停留時間、住院時間、并發(fā)癥和全因死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

麻醉誘導后，CO、CI、HR和MAP均較麻醉誘導前下降(P均=0.000)；手術結束時，HR升至麻醉誘導前水平，但CO、CI和MAP仍低于術前(P<0.05)，見表1。所有患者均使用去甲腎上腺素或苯腎上腺素，23 例使用多巴酚丁胺支持心功能，6 例出現(xiàn)慢速心律失常，使用臨時起搏器進行起搏，均未出現(xiàn)永久性傳導阻滯。

術中輸液量(1375±460) ml，尿量(500±280) ml。出血量50～2000 ml，中位數(shù)200 ml,未輸異體血。手術時間(2.5±0.9) h，機械通氣時間(3.5±1.1) h，ICU 停留時間(21.8±1.5) h。術后疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)均在2分以下，鎮(zhèn)痛效果滿意。住院時間(16.9±8.3)d。1例發(fā)生肝功能不全，6 例發(fā)生腎功能不全，經改善心功能及血液凈化等治療后好轉；2例發(fā)生低氧血癥，給予呼吸支持，其中1例好轉，另1 例術后呼吸衰竭死亡；1例術中出現(xiàn)心室顫動，給予電擊除顫，利多卡因、腎上腺素及胺碘酮等藥物治療，緊急放置體外循環(huán)膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，術后多器官功能衰竭死亡；2例發(fā)生心力衰竭，給予強心利尿治療，其中1例治療后好轉，1例多器官功能衰竭死亡。

表1 圍術期血流動力學變化

3 討論

TAVI相比經典主動脈瓣置換手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，適用于癥狀型主動脈瓣狹窄和關閉不全的患者，是高齡及危重患者的替代治療方法，由于需要通過左心室安裝輸送裝置，操作過程中可能誘發(fā)心律失常和低血壓，更嚴重的心臟機械刺激可導致室性心動過速、心房纖顫等危及生命的并發(fā)癥。常用的TAVI入路有經股動脈入路和經心尖入路。心尖入路多用于存在股動脈、腹主動脈病變的患者[5]，因開胸需要在全身麻醉下來完成，相對經股動脈途徑創(chuàng)傷較大。經股動脈入路相對創(chuàng)傷小，在局麻下即可完成疼痛的阻滯，但單純的局麻并不能完成此類手術，通常需要在有監(jiān)測的麻醉下進行。本文通過總結36例經心尖TAVI，將圍術期麻醉管理體會介紹如下。

3.1 術前準備及評估

術前需對患者進行系統(tǒng)的評估，對高?；颊邞龊贸渥愕臏蕚洌〒尵人幤?，體外循環(huán)等，做好相應的管理預案。TAVI一般為擇期手術，患者年齡大、病情重且合并其他基礎疾病，術前應充分了解病人的一般狀況、病史以及輔助檢查結果，必要時補充麻醉相關檢查。

3.1.1 一般情況及病史采集 評估內容包括患者的營養(yǎng)狀態(tài)和活動當量，全面了解相關的病史以及治療用藥情況，重點評估各臟器的功能，了解主動脈瓣病變的性質和程度，狹窄和關閉不全的麻醉處理方式會有所不同。

3.1.2 體格檢查 除外常規(guī)檢查外，重點是心肺檢查，觀察是否有慢性心力衰竭的表現(xiàn)，包括頸靜脈怒張、呼吸急促、肝大腹水、外周水腫等。心衰患者需要給予相應的血管活性藥支持。

3.1.3 輔助檢查 實驗室檢查關注血尿常規(guī)、肝腎功能、酸堿平衡、電解質、凝血、心肌標志物以及血氣分析等。心電圖檢查關注心臟節(jié)律，有無心肌缺血。經胸心臟超聲關注瓣口大小、跨瓣壓差、心室射血分數(shù)、肺動脈壓、心室大小以及其他瓣膜情況。X線胸片評估心臟大小以及肺部有無水腫等。CT成像關注主動脈根部的結構。冠狀動脈造影確定是否合并冠心病，并評估冠狀動脈開口位置。外周血管超聲評估外周血管條件是否存在迂曲、狹窄、鈣化、斑塊等情況。

3.1.4 各系統(tǒng)功能評估 結合患者一般狀況以及輔助的各項檢查，評估循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肝腎功能、消化系統(tǒng)以及外周血管。重點評估包括循環(huán)系統(tǒng)關注心功能情況；呼吸系統(tǒng)關注是否存在慢性支氣管炎、肺氣腫、肺不張及感染情況，糾正心力衰竭或者低蛋白血癥所致的胸腔積液，評估是否為困難氣道，做好相應的術前麻醉準備；神經系統(tǒng)關注認知功能評估特別是用腦卒中的患者；肝腎功能方面關注藥物的選擇，避免長時間低血壓，可以使用對肝腎功能影響小的藥物如順式阿曲庫胺，關注血鉀水平，透析患者術前1天進行一次透析；消化系統(tǒng)關注有無TEE禁忌證，如胃或食道手術史、上消化道出血史等，防止出現(xiàn)因TEE操作引發(fā)的消化道出血；外周血管應關注雙側頸動脈重度狹窄，避免血壓過低造成腦損傷。

3.1.5 人員、物品準備 建議在雜交手術室進行，配置麻醉機、監(jiān)護儀、ACT檢測儀、超聲、體外循環(huán)機、DSA系統(tǒng)等設備并符合外科無菌手術標準。建議建立多學科心臟瓣膜病團隊，我院是由心內科、心外科、血管科、麻醉科、超聲科、放射科、導管室、體外循環(huán)科的醫(yī)生及護士人員組成。

3.2 循環(huán)管理

本組患者平均年齡74.3 歲，其中32例合并其他臟器疾患，包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病以及周圍血管疾病，多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測HR、血壓、血氧飽和度以及中心靜脈壓，F(xiàn)lotrac血流動力學監(jiān)測裝置監(jiān)測心臟射血分數(shù)以及外周阻力，TEE監(jiān)測心臟收縮狀態(tài)以及瓣膜情況，嚴密監(jiān)測術中出入液量，加強血流動力學管理，維持血壓及內環(huán)境穩(wěn)定，以此安全渡過手術期。對于主動脈瓣狹窄的患者，進行球囊擴張時需誘發(fā)快速心室起搏，需要放置臨時起搏器，我們的經驗是麻醉醫(yī)生在進行頸內靜脈穿刺時同時放置鞘管，手術前由心內科醫(yī)生在X線下放置臨時起搏器。本組單純主動脈瓣關閉不全26 例，主動脈瓣狹窄合并關閉不全8 例，在放置瓣膜時并不需要快速心室起搏，在主動脈瓣狹窄患者進行球囊擴張時需通過起搏器將心率調至180 次/min，使心臟射血短暫降低，血壓下降，這個時段有心跳驟?；蛘邜盒孕穆墒СｏL險，需要準備電復律，甚至緊急體外循環(huán)。主動脈球囊擴張后，結構從主動脈瓣狹窄突變?yōu)殛P閉不全，心臟負荷從高前負荷突變?yōu)楹筘摵蓜≡?，影響心肌灌注，容易出現(xiàn)心臟事件，建議在起搏前通過增加心肌收縮力以及使用去甲腎上腺素提高后負荷等方法將平均動脈壓提高在75 mm Hg水平，同時應控制心室起搏時間，避免長時間的低血壓[7]。

本組患者誘導后CO、CI、HR、MAP均明顯降低，與麻醉藥物的使用有關。血流動力學指標通過調整血管活性藥物包括使用多巴酚丁胺增加心肌收縮力以及去甲腎上腺素等藥物的輸注，手術結束時，除MAP低于誘導前水平外，其他均恢復術前水平，為術后早期拔管做好準備。術中血流動力學指標雖有波動但均在可接受范圍內，且并未導致明顯的不良后果。

3.3 麻醉管理要點

術中管理要點如下：①維持血流動力學穩(wěn)定，慢誘導，可選用對循環(huán)影響小的藥物，包括依托咪酯、右美托咪啶等，術中選擇瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛，選用去甲腎上腺素維持血壓，給予多巴酚丁胺維護心功能，因為多巴酚丁胺具有正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2、α受體作用相對較小，治療心力衰竭尤其是慢性心力衰竭療效比多巴胺好，其正性肌力作用遠比洋地黃強；②保持充足的前負荷，對狹窄患者需維持較高的后負荷，對關閉不全的患者需要稍低的后負荷更有利；③合適的HR，對狹窄患者應避免心動過速，一方面降低心肌氧耗，另一方面可保證冠脈的灌注，對關閉不全的患者心率不能過慢及過快；④維持冠狀動脈灌注壓；⑤防止出現(xiàn)心律失常；⑥盡早清醒拔除氣管導管。

BIS是以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和麻醉深度較為準確的一種方法。100代表清醒狀態(tài)，0代表完全無腦電活動狀態(tài)(大腦皮層抑制)，一般認為BIS為85～100 為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65 為麻醉狀態(tài)，<40 可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。在術中通過調整麻醉用藥將BIS值維持在40～60，保持足夠的麻醉深度，在即將手術結束時調整麻醉用藥降低麻醉深度，患者蘇醒后通過BIS可指導拔管時機。本組通過密切的監(jiān)測和合理的血管活性藥物使用，使術中血流動力學相對平穩(wěn)(表1)，使患者平穩(wěn)的渡過圍手術期。

3.4 手術并發(fā)癥及管理

TAVI常見的并發(fā)癥包括出血、周圍血管損傷、心臟傳導阻滯、心包填塞、瓣周漏和瓣膜支架移位、冠狀動脈阻塞、主動脈夾層、瓣環(huán)撕裂、腦卒中、急性腎損傷等，可能影響患者預后[8,9]。對手術中血流動力學不穩(wěn)定或者后期出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降應考慮血管損傷出血的情況。術中TEE監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)心包填塞、瓣周漏、支架移位等情況，需要麻醉醫(yī)生提醒外科醫(yī)生進行及時的處理。對于冠狀動脈阻塞，一旦發(fā)生后果很嚴重，造影是診斷方法之一，需要術前做好準備，必要時行冠狀動脈支架植入或者旁路移植手術。術中出現(xiàn)的傳導阻滯可能是由于人工瓣膜對傳導束壓迫導致，如果出現(xiàn)傳導阻滯合并心動過緩可以放置臨時起搏器來控制HR，必要時放置永久起搏器。腦卒中的原因很多，常見是斑塊脫落、血栓等造成，因此，觀察瞳孔變化以及早期拔管蘇醒有助于發(fā)現(xiàn)。急性腎損傷多數(shù)是可逆的，術中維持心功能、使用利尿劑等有助于預防[10]，本組術中均使用晶體液而避免膠體液，減少造影劑使用。本組6 例傳導阻滯，6 例腎功能不全，1 例消化道出血，1 例術中瓣膜移位再放置一個瓣膜，1例心室顫動考慮冠狀動脈梗阻，此例患者最終死亡，其他患者未出現(xiàn)其他嚴重的并發(fā)癥。

3.5 術后鎮(zhèn)痛

推薦多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域阻滯。在加速術后康復理念指導下，對患者合理使用靜脈和(或)口服鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合使用區(qū)域神經阻滯可緩解肋間引流管以及手術切口的疼痛[9,11]。本組關胸前1%羅哌卡因進行肋間神經阻滯，術后采用靜脈自控性鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方1 μg/ml舒芬太尼，按2 ml/h速度持續(xù)輸注，患者可根據(jù)自身疼痛狀況自控鎮(zhèn)痛，術后VAS 評分均在2 分以下，鎮(zhèn)痛效果滿意。

經心尖入路，相對經股動脈、腋動脈入路而言，創(chuàng)傷相對大，但也有其優(yōu)勢：可用于股動脈、腹主動脈有嚴重病變的患者[5]；可用于主動脈瓣關閉不全的患者；瓣膜置入的路徑也更符合生理結構。對經心尖入路的手術患者而言，嚴密的監(jiān)測和仔細的血流動力學管理是保障患者安全度過手術期的關鍵。