減重代謝手術(shù)效果綜合評價系統(tǒng)(BAROS)的引進(jìn)和初步應(yīng)用*

廉東波 劉 晨 閆 巍 杜德曉 張能維 宮 軻

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

肥胖及其相關(guān)疾病已成為全球性的健康問題[1,2]。在中國，肥胖人口年均增長率約為38.1%，增長十分迅速，我國已成為全球肥胖者最多的國家[3]。減重代謝手術(shù)是目前公認(rèn)的治療肥胖療效最顯著且持久的方法，同時可明顯改善肥胖相關(guān)合并癥，術(shù)后精神狀態(tài)和生活質(zhì)量也能得到長期改善[4～6]。目前，國內(nèi)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的減重代謝手術(shù)后綜合效果評價的有效工具，不利于減重學(xué)科的評估和發(fā)展，限制與國外同行的交流。國際上比較通用并且經(jīng)過大樣本驗證的評估工具是Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS)[7～10]，但BAROS是否適合國內(nèi)的患者還需要進(jìn)行驗證。我們將BAROS翻譯為中文版本，將其初步應(yīng)用于2019年1～6月我科42例單純性肥胖接受腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)并完成術(shù)后6個月隨訪的患者，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，女25例，男17例。年齡(28.4±6.4)歲(19～50歲)。BMI 42.87±8.14(29.4～59.8)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》[11，12]單純性肥胖的手術(shù)指征，術(shù)后按計劃定期隨訪。手術(shù)指征：①BMI≥32.5；②27.5≤BMI<32.5，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制體重，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥；③男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm，參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)多學(xué)科治療(multi-disciplinary treatment,MDT)廣泛征詢意見后可酌情納入；④年齡為18～50歲(因問卷中有關(guān)于性滿意度的題目，選擇年齡>18歲但<50歲的性活動期成年人)。

1.2 手術(shù)方法[13]

全身麻醉，平臥位，兩腿分開。經(jīng)臍部、劍突下、左右上腹部四孔進(jìn)行手術(shù)。充分暴露胃，距幽門5 cm游離胃大彎至胃底，經(jīng)口置入胃鏡或Bougie 管至幽門，距幽門4 cm 處起始用直線切割縫合器，緊靠胃鏡或Bougie管逐步向上切割閉合，至切除全部胃底，使剩余的胃壁呈“香蕉狀”，間斷縫合胃斷端。將切除的胃從臍部切口取出，依次縫合各切口。

1.3 BAROS的引進(jìn)和翻譯

征得版權(quán)持有人M.K. Moorehead教授許可，我們引進(jìn)了BAROS并將其翻譯為中文版本。BAROS分為兩部分，一部分為主觀的Moorehead-Ardelt生活質(zhì)量問卷(Quality of life Questionnaire Ⅱ,MAⅡ),生活質(zhì)量問卷(由患者填寫)，其中包括有關(guān)自尊、身體活動、社會交往、工作滿意度、性滿意度和對吃的態(tài)度6個維度，均為10個連續(xù)等級的李克特量表(滿分3分)；另一部分為客觀數(shù)據(jù)(研究人員統(tǒng)計)，包括額外體重下降百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)(滿分3分)、合并癥的改善(滿分3分)、術(shù)后并發(fā)癥(減分項)和再手術(shù)情況(減分項)，見圖1。在MAⅡ的翻譯過程中，由熟悉中英文的2名專家分別將其由英文譯成中文并將中文譯回英文。邀請了5位肥胖患者對中文版MAⅡ問卷進(jìn)行字義和語法的檢查，并最終由5名不同專業(yè)(內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、營養(yǎng)科、護(hù)理)的專家經(jīng)過討論，確定中文版BAROS的最終版本。BAROS對肥胖主要合并癥的定義：任何與肥胖相關(guān)的疾病，通常隨著肥胖程度的增加而惡化，并且隨著肥胖癥的成功治療通常會有所改善(表1)。次要合并癥包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓、下肢靜脈淤血癥、胃食管反流病和尿失禁，也予以統(tǒng)計。對于術(shù)后并發(fā)癥，BAROS同樣給出了定義，包括外科和內(nèi)科并發(fā)癥，分為主要并發(fā)癥(導(dǎo)致住院時間>7 d)減1分，次要并發(fā)癥(導(dǎo)致住院時間<7 d)減0.2分(表2)。根據(jù)%EWL、合并癥改善、生活質(zhì)量3項得分，并統(tǒng)計并發(fā)癥和再手術(shù)的減分，可以得出患者BAROS總分，根據(jù)總分評級標(biāo)準(zhǔn)得出效果評價(表3)。

1.4 觀察指標(biāo)

體重、BMI、腰圍、腰臀比、體脂比、空腹血糖、血脂、合并癥、%EWL(術(shù)前體重-隨訪體重)/(術(shù)前體重-理想體重)、空腹血糖、血脂、并發(fā)癥和再手術(shù)情況、生活質(zhì)量調(diào)查問卷得分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和隨訪情況

42例均完成LSG，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無一例死亡。半年隨訪%EWL為52.38±27.74(19.06～123.03)。術(shù)前后體重、BMI、腹圍、體脂比、空腹血糖、甘油三酯差異有顯著性(P<0.05)，腰臀比和總膽固醇水平的差異無顯著性(P>0.05)，見表4。

2.2 MAⅡ問卷得分情況

信度系數(shù)(Cronbach α系數(shù))為0.740(>0.7)，刪除題項后信度系數(shù)值并不會明顯提高，說明數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，可用于進(jìn)一步分析(結(jié)果未列出)。42例MAⅡ問卷6個維度的得分和總分見表5。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)將生活質(zhì)量分為“非常差”(-3～-2.1)、“差”(-2～-1.1)、“一般”(-1～1)、“好”(1.1～2)、“非常好”(2.1～3)5個等級，“一般”占33.3% (14/42)，“好”占52.4% (22/42)，“非常好”占14.3% (6/42)，無“差”和“非常差”的患者。

圖1 BAROS評分系統(tǒng)

表1 合并癥診斷及緩解標(biāo)準(zhǔn)

表2 術(shù)后并發(fā)癥定義

表3 BAROS總分評級標(biāo)準(zhǔn) 分

2.3 術(shù)前后合并癥情況

根據(jù)BAROS合并癥診斷及緩解標(biāo)準(zhǔn)，本組患者術(shù)前后合并癥情況見表6。

2.4 并發(fā)癥及再手術(shù)情況

4例(9.5%)發(fā)生并發(fā)癥，均為次要并發(fā)癥，其中胃食管返流2例，給予胃黏膜保護(hù)劑、抑酸藥物治療后好轉(zhuǎn)(減0.2分)，術(shù)后脫發(fā)2例，給予微量元素及維生素補(bǔ)充后趨于穩(wěn)定(減0.2分)。

表4 42例手術(shù)前后指標(biāo)比較

表5 42例MAⅡ生活質(zhì)量得分情況 分

表6 術(shù)前后合并癥情況

2.5 減重代謝手術(shù)的效果評價

42例BAROS各項得分情況見表7，總分(5.44±1.60)分，與國外文獻(xiàn)[15，16]報道總分(5.01～5.37分)接近。BAROS總分評級：“一般”占11.9%(5/42)，“良好”占26.2% (11/42)，“很好”占45.2% (19/42)，“極好”占16.7% (7/42)，無“失敗”者。

表7 BAROS各項得分情況 分

3 討論

隨著減重代謝手術(shù)的迅速發(fā)展，如何評價手術(shù)后的效果已成為減重學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)研究問題。由最初時期的只關(guān)注體重的降低，到關(guān)注肥胖相關(guān)合并癥的改善，再到近年來關(guān)注術(shù)后生活質(zhì)量的改善[17，18]，經(jīng)歷一個從簡單到全面的發(fā)展歷程。但現(xiàn)有的評價指標(biāo)比較分散，并且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于在臨床使用。為評估并監(jiān)控我們的減重臨床實踐，并且在多個中心之間、國際范圍內(nèi)進(jìn)行比較和交流，急需一種標(biāo)準(zhǔn)的、有效的評價系統(tǒng)。我們引進(jìn)的BAROS優(yōu)勢：①評估指標(biāo)比較全面，包括減重、合并癥改善、生活質(zhì)量三大版塊，同時將術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)作為減分項，涵蓋了減重代謝手術(shù)實踐的各個方面。②評估標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化、量化，而且這些評分標(biāo)準(zhǔn)以及整個數(shù)學(xué)模型都經(jīng)過大樣本的檢驗和統(tǒng)計學(xué)推演，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性[8]。③效果評價比較明確，可以給出從“失敗”到“極好”的評價等級，方便與患者交流。④操作簡單，整個BAROS表格填寫時間在10 min之內(nèi)。值得一提的是，MAⅡ簡單易答，臨床響應(yīng)率在95%以上；配有彩色圖像，幫助患者理解跨文化概念，因此，它被翻譯成了多國語言，在全球通用[18，19]；該問卷在多個國家的減重中心都經(jīng)過驗證，與SF-36、WHOQOL以及IWQOL等具有高度的一致性[20～22]。⑤BAROS不僅適合橫斷面的調(diào)查，也可以針對長期隨訪的病人，形成連續(xù)性研究。

本研究是BAROS在國內(nèi)的首次應(yīng)用，BAROS簡單易用，易于被患者和研究者接受，42例術(shù)后BAROS總分和效果評價分布均與國外文獻(xiàn)的報道一致，可以用來評估減重代謝手術(shù)的效果，也便于我們將數(shù)據(jù)在國際范圍內(nèi)進(jìn)行交流。本組患者接受LSG半年后，減重的效果(%EWL)結(jié)果各異(19.06～123.03)，如果片面解讀單獨(dú)的指標(biāo)，可能會得出效果不佳的結(jié)論，但綜合所有的指標(biāo)來判斷，可以看到本組病例術(shù)后取得不錯的效果，評價為“良好”以上的患者占88.1%(37/42)，其中評價為“很好”和“極好”的患者占61.9%(26/42)，并且沒有評價為“失敗”的患者。究其原因，很多病例體重還沒大幅下降的時候，生活質(zhì)量和合并癥已經(jīng)得到改善。BAROS不僅著眼于體重的下降，生活質(zhì)量和合并癥的改善也占有同樣的權(quán)重，因此，其優(yōu)勢在于能夠全面評估。評估的結(jié)果向患者反饋后，認(rèn)可度非常高。從另一個方面來看，應(yīng)用BAROS全面評估減重手術(shù)的效果，尤其是增加對于生活質(zhì)量的評估，會提高中長期術(shù)后患者對效果評價的關(guān)注度，從而降低中長期患者的失訪率，而這也是目前減重外科的一個焦點(diǎn)問題。

BAROS一個非常重要的特點(diǎn)是對術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)的評估，它并沒有將出現(xiàn)主要的并發(fā)癥(如吻合口漏)和再次手術(shù)評定為“失敗”，而是酌情予以減分。我們在臨床工作中也觀察到，隨著減重手術(shù)例數(shù)的增加，一些主要并發(fā)癥是難免會出現(xiàn)的，但只要按照外科原則處理好這些并發(fā)癥，將其影響降到最低，很多患者恢復(fù)后并不影響減重代謝手術(shù)的效果，因此，我們非常贊同這個做法，也希望能夠隨著病例數(shù)的增加，做進(jìn)一步的研究來觀察術(shù)后并發(fā)癥對于減重代謝手術(shù)效果的影響。

本研究作為BAROS在國內(nèi)的初次應(yīng)用，效果是令人鼓舞的，希望通過我們的研究能夠讓國內(nèi)的減重從業(yè)者認(rèn)識到這個工具的優(yōu)勢和國際通用性，更有利于和國外交流。當(dāng)然，本研究的樣本量較小，隨訪期比較短，還需要進(jìn)行更多數(shù)據(jù)的積累。我們也希望有更多的單位參與，進(jìn)行多中心、大樣本、連續(xù)性的研究，有更多國內(nèi)的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗證和更新這個工具，使其更加適合我們的國情，更好地為臨床服務(wù)。