詹永婧 田 耕

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院感染性疾病科，北京 100053)

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市暴發(fā)了由2019新型冠狀病毒引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)并迅速蔓延至全國(guó)各地。2019新型冠狀病毒作為新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前尚未明確其所有傳播途徑；且人感染該病毒后，臨床表現(xiàn)多種多樣，易影響早期診斷。自2020年1月至今就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院并最終確診為新型冠狀病毒肺炎的8例患者中，部分患者存在發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型或輔助檢查結(jié)果影響早期診斷等情況。本文對(duì)這8例患者發(fā)病早期的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，希望可以幫助臨床工作者，尤其是首診醫(yī)生對(duì)該病的早期診斷，以及科學(xué)地對(duì)密切接觸者進(jìn)行追蹤隨訪。

圖1 病例1患者診斷前后胸片比較

1 病例資料

病例1,患者女性，86歲，主因“發(fā)熱伴咳嗽1 d”于2020年1月22日就診。1d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，伴輕度干咳、乏力，無(wú)咽痛、呼吸困難等其他不適。大小便正常。既往有高血壓病史。流行病學(xué)史：發(fā)病前共同居住的家庭成員中有湖北省武漢市新近來(lái)京人員，其中1人確診COVID-19。查體：神志清楚，一般情況良好；體溫 38.2 ℃，呼吸 18次/min，脈搏 75次/min；咽部無(wú)充血；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，心音可；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)正常；流感咽拭子初篩陰性；胸片示右肺門區(qū)高密度影，左側(cè)胸膜增厚，鈣化(圖1A)。因患者胸片無(wú)明確肺炎表現(xiàn)，不符合當(dāng)時(shí)施行的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，予居家隔離觀察，泰諾林、感冒清熱顆?？诜葘?duì)癥治療。次日患者發(fā)熱好轉(zhuǎn)，咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)嗜睡、納差，于5 d后(2020-01-27)再次就診。查體：嗜睡狀態(tài)，指測(cè)血氧飽和度60%～80%，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前進(jìn)一步減少，CRP較前輕度升高(表1)；胸片示兩肺野內(nèi)多發(fā)斑片狀、片狀模糊影(圖1B)。考慮患者符合COVID-19疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，為重癥病例，予隔離并上報(bào)北京市疾控中心行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，儲(chǔ)氧面罩吸氧，靜脈補(bǔ)液支持，奧司他韋75 mg bid、莫西沙星0.4 g/d口服，甲強(qiáng)龍40 mg/d靜脈滴注抗感染治療。監(jiān)測(cè)血氧飽和度上升至99%～100%，予逐步下調(diào)吸氧濃度，患者血氧飽和度仍能維持在98%～99%。后新型冠狀病毒核酸檢測(cè)兩次結(jié)果回報(bào)均陽(yáng)性(兩次采樣檢測(cè)時(shí)間間隔24 h以上，以下病例采樣時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)相同)，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。后期對(duì)患者隨訪，患者治療后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于發(fā)病26 d后死亡。

表1 8例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

↓：Lower than the reference range；↑：Higher than the reference range；-：No such laboratory test on that day；CRP: C-reactive protein.

圖2 病例2患者診斷前后胸片比較

病例2,患者女性，47歲，主因“乏力伴咽部不適1周”于2020年1月26日就診。1周前出現(xiàn)乏力，伴咽部不適、全身酸痛、頭暈、納差，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等其他不適。大小便正常。既往體健。3 d前于本院急診內(nèi)科就診，詢問(wèn)流行病學(xué)史，患者予以否認(rèn)。當(dāng)時(shí)查體：體溫 36.5℃，呼吸 17次/min，脈搏 80次/min，指測(cè)血氧飽和度98%；咽部充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，心音可；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(表1)；胸片示兩肺紋理重，右肺條索影(圖2A)?？紤]上呼吸道感染，予感冒清熱顆粒、惠菲寧口服治療。治療后患者上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)腹瀉，于3 d后至本科就診。查體：神志清楚，焦慮狀態(tài)；體溫 36℃，呼吸26次/min，脈搏 110次/min，指測(cè)血氧飽和度98%；余較前無(wú)明顯變化。復(fù)查血常規(guī)提示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較前進(jìn)一步減少，CRP輕度升高(表1)；流感咽拭子初篩陰性；胸片示右肺中野及下野、左肺下野片狀高密度影(圖2B)。再次詢問(wèn)流行病學(xué)史，患者述與其共同居住的人員中有1人近期確診新型冠狀病毒感染，另有2人有發(fā)熱及呼吸道癥狀。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》，考慮患者符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，為重癥病例，予隔離并上報(bào)北京市疾控中心行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)予奧司他韋75 mg bid、莫西沙星0.4 g/d口服治療。后兩次核酸檢測(cè)結(jié)果回報(bào)均陽(yáng)性，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

病例3,患者男性，45歲，主因“發(fā)熱伴咳嗽3 d”于2020年1月25日就診。3 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.9℃，伴干咳、流涕，無(wú)咽痛、呼吸困難等其他不適。大小便正常。既往體健。否認(rèn)流行病學(xué)史。查體：神志清楚，一般情況良好；體溫 37.9℃，脈搏 90次/min；咽部充血；雙肺呼吸音粗；心律齊，心音可；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，CRP明顯升高(表1)；流感咽拭子初篩陰性；胸片示雙下肺紋理重，右下肺見(jiàn)斑片狀滲出影。轉(zhuǎn)急診內(nèi)科行胸部CT檢查及抗感染治療。急診內(nèi)科予莫西沙星0.4 g/d靜脈滴注治療3 d，患者發(fā)熱好轉(zhuǎn)，胸部CT結(jié)果回報(bào)雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影及條片狀實(shí)變影，以外帶為著，雙肺下葉見(jiàn)胸膜下線及多發(fā)條索影，部分小葉間隔增厚，雙側(cè)胸腔少量液體密度影(圖3)。再次詢問(wèn)患者流行病學(xué)史，患者配偶述患者發(fā)病前2周內(nèi)頻繁接觸武漢市新來(lái)京人員。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》，考慮患者符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，為重癥病例，轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療并行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，前3次檢測(cè)結(jié)果為陰性，第4次檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。經(jīng)隨訪，患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)出院。

圖3 病例3患者胸部CT

余5例患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果詳見(jiàn)表1、2。

表2 8例患者發(fā)病早期的臨床表現(xiàn)及胸片檢查結(jié)果

Y：Yes；N：No；-：No such content.

2 討論

新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱新冠病毒)屬于β屬的冠狀病毒，基因特征與2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV)及中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)有明顯區(qū)別。該病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，感染者(包括無(wú)癥狀感染者)為傳染源，且人群普遍易感。臨床上以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉，重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等。重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，嚴(yán)重者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少；多數(shù)患者CRP升高[1]。新型冠狀病毒感染者的早期胸片檢查多無(wú)異常；普通型患者多表現(xiàn)為兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影；重型患者表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實(shí)變影，部分融合成大片狀實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)；危重型患者表現(xiàn)為兩肺彌漫性實(shí)變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)，可伴有少量胸腔積液。胸部CT上常見(jiàn)胸膜下斑片狀、團(tuán)狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影，也可見(jiàn)實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、小葉內(nèi)間隔增厚以及間質(zhì)改變、雙肺彌漫性病變、胸腔積液等[2]。在患者的鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢出新型冠狀病毒核酸[1]。大多數(shù)患者預(yù)后良好，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后較差[1]。

本文所述的大部分患者具有發(fā)熱(6/8，75%)和呼吸道癥狀(5/8,63%)，發(fā)熱程度以中低度發(fā)熱為主。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少(8/8，100%)，部分患者伴有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(5/8,63%)，CRP升高(5/8,63%)，與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》(以下簡(jiǎn)稱《診療方案》)[1]所述一致，如具備明確的流行病學(xué)史，易被考慮為新型冠狀病毒肺炎疑似病例并接受后續(xù)的檢查及治療。

值得注意的是，本病患者發(fā)病早期胸片檢查多無(wú)異常(如病例1、2、5、6、7)，其中包含了肺部本身無(wú)病變或已經(jīng)存在病變但胸片無(wú)法顯示的患者。伴隨疾病進(jìn)展，胸片逐漸顯示出上述表現(xiàn)，反映了胸片對(duì)本病診斷的局限性并且可能延誤患者早期診斷，進(jìn)而延誤治療。因此，在臨床工作中，具備予疑似患者行胸部CT檢查條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡早查胸部CT以準(zhǔn)確評(píng)估患者病情。但就目前情況來(lái)看，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備予疑似患者行胸部CT檢查的條件，除通過(guò)短期內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者胸片及臨床癥狀的變化以彌補(bǔ)這一缺陷外，也應(yīng)考慮在相關(guān)的診療指導(dǎo)方案中增加胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)但初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法行胸部CT檢查的可疑新型冠狀病毒感染患者的處理意見(jiàn)。

CRP是臨床常用的炎性反應(yīng)指標(biāo)之一，在病毒感染性疾病中，CRP常常不升高或僅輕度升高[3]。在本院確診的新型冠狀病毒感染患者中，大部分患者的CRP正常或僅輕度升高，僅有1例患者CRP呈明顯升高(病例3)。《診療方案》[1]中提到，多數(shù)本病患者CRP升高，但未指出升高的大致水平。因此，本病患者的CRP變化是否不同于其他常見(jiàn)病毒感染，或CRP升高的水平是否與疾病發(fā)展的不同階段有關(guān)尚不明確，這需要進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析以得出結(jié)論。而個(gè)別患者CRP顯著升高是否因合并細(xì)菌感染所致也需進(jìn)一步研究。

輕癥患者的隔離措施一直存在爭(zhēng)議。本院接診的多名本病患者(病例1、2、6、7)在居家隔離期間雖然采取了一定的隔離措施，但仍不可避免地出現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病，而疫情發(fā)生以來(lái)，國(guó)內(nèi)家庭聚集性發(fā)病的案例較多。因此，就我國(guó)而言，輕癥患者采取居家隔離的措施需根據(jù)其家庭情況決定，家庭情況符合隔離條件的可考慮居家隔離，不符合隔離條件的應(yīng)于定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。

國(guó)內(nèi)目前已報(bào)道過(guò)多名高齡患者治愈出院的病例。在上述病例中，病例6患者(84歲女性)與病例1患者互為親生姐妹，但其臨床癥狀始終輕微，于定點(diǎn)醫(yī)院治療后康復(fù)出院。兩人同為高齡患者，年齡相仿且具有相同的遺傳背景，除病例6患者既往無(wú)基礎(chǔ)疾病外，可能還存在其他影響疾病預(yù)后的因素，這一方面值得我們進(jìn)一步研究。

總之，新型冠狀病毒感染的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療等還存在諸多空白領(lǐng)域有待科研人員和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步探索。在該病的防控上，我們還有更長(zhǎng)的路要走。