李創(chuàng)坤，黃穎烽，鄒瞭南，李筱穎，羅 杰，牛 鳳，趙日升，王懷明，王 輝，黃榕康 .中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科，廣東廣州 0；.廣州市第十二人民醫(yī)院普外科，廣東廣州 00；.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肛腸外科，廣東珠海 90；.江門市五邑中醫(yī)院脾胃病科，廣東江門 9000；.上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心內(nèi)科，上海 000；.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州 0080

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年遞增［1-3］。早期篩查、早期診斷并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)能提高患者存活率致75%～90%［4］，如發(fā)生轉(zhuǎn)移則5年生存率不到10%。結(jié)腸鏡活組織病理檢查是目前結(jié)腸癌早期診斷的常用措施，具有很高的診斷價(jià)值，但仍有一定漏診率，且是侵入性檢查故有合并穿孔、出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其他如糞便潛血檢查（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）、血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CT 仿真鏡等，均存在特異度不高等缺點(diǎn)［5］。因此，尋找靈敏度高、特異性好且易被患者接受的檢測(cè)方法十分重要。

DNA 甲基化是最早發(fā)現(xiàn)的修飾途徑之一。大量研究表明，DNA 甲基化能引起染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、DNA構(gòu)象、DNA穩(wěn)定性及DNA與蛋白質(zhì)相互作用方式的改變，從而控制基因表達(dá)；并廣泛存在于多種腫瘤［6］。有研究表明糞便DNA 甲基化水平改變與結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，且異常甲基化常發(fā)生在結(jié)直腸腫瘤早期，對(duì)近遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）及大腺瘤（直徑≥1 cm）檢測(cè)具有較高準(zhǔn)確率［7］。本文通過(guò)檢測(cè)糞便SDC2甲基化水平和血清CEA 在結(jié)直腸癌及癌前病變中的靈敏度和特異度，探討我們開(kāi)展的一項(xiàng)大腸癌無(wú)創(chuàng)檢測(cè)新技術(shù)——糞便SDC2基因甲基化檢測(cè)在結(jié)直腸腫瘤早期檢測(cè)中的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 受檢人群

納入條件為：（1）年齡30～90 歲；（2）除腸癌外無(wú)其他腫瘤證據(jù)；（3）男女人數(shù)大致相同；（4）所有腫瘤患者未接受放化療。收集2018年1月—2018年12月作者所在醫(yī)院收治的134例入組人群的臨床資料。其中，男76例，女61例，年齡為30～90歲，中位年齡63 歲；結(jié)直腸癌26例，結(jié)直腸腺瘤22例，正常人86例，均經(jīng)腸鏡及病理證實(shí)，見(jiàn)表1。所有入組人群均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 樣本收集方法

收集134例入組人群正常飲食情況下的治療前的糞便標(biāo)本，每人4.5 g，放入長(zhǎng)安心糞便采集裝置（廣州市康立明生物科技有限責(zé)任公司）的糞便保護(hù)液中，然后送至康立明生物公司進(jìn)行基因檢測(cè)。血清CEA檢測(cè)則在指定醫(yī)院進(jìn)行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糞便SDC2基因甲基化檢測(cè)陽(yáng)性表示SDC2高度甲基化，陰性為低度甲基化。血清CEA＞5 mg/mL為陽(yáng)性，CEA≤5 mg/mL為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用陽(yáng)性率和構(gòu)成比表示，率比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，采用一致性檢驗(yàn)（Kappa 值）統(tǒng)計(jì)分析SDC2基因甲基化檢測(cè)結(jié)果和血清CEA 檢測(cè)結(jié)果與腸鏡檢測(cè)結(jié)果的一致性，當(dāng)Kappa 值＞0.4，說(shuō)明兩者一致性好，Kappa 值＜0.4，則兩者一致性較差，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)直腸癌患者糞便SDC2甲基化檢測(cè)陽(yáng)性檢出率明顯高于血清CEA 檢測(cè)（88.46%vs. 26.92%，P＜0.001）；腺瘤患者糞便SDC2基因甲基化檢測(cè)陽(yáng)性檢出率高于血清CEA 檢測(cè)（31.82%vs. 4.55%，P=0.042），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而正常人血清CEA和糞便SDC2甲基化陽(yáng)性檢出率無(wú)差異（其中腫瘤病人組SDC2甲基化檢測(cè)有3例因取樣失敗而剔除），見(jiàn)表2。

表1 137例入組人群一般臨床資料Tab.1 General clinical data of 137 enrolled patients

表2 糞便SDC2基因甲基化與血清CEA檢測(cè)［n（%）］Tab.2 Levels of fecal SDC2 gene methylation and serum CEA［n（%）］

采用一致性檢驗(yàn)（Kappa 值）統(tǒng)計(jì)分析SDC2基因甲基化檢測(cè)結(jié)果與腸鏡檢測(cè)結(jié)果的一致性；結(jié)直腸癌患者糞便SDC2甲基化檢測(cè)結(jié)靈敏度88.46%（23/26），與腸鏡結(jié)果一致性好（Kappa=0.667，P＜0.001）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清CEA 檢測(cè)結(jié)果與腸鏡結(jié)果一致性差（Kappa=0.227，P=0.05）。長(zhǎng)安心檢測(cè)靈敏度明顯高于血清CEA 檢測(cè)（約登指數(shù)0.76vs. 0.19，），表明長(zhǎng)安心檢測(cè)效果好于血清CEA 檢測(cè)，與腸鏡和病理檢查結(jié)果一致，但血清CEA 檢測(cè)特異性（91.67%）高于長(zhǎng)安心檢測(cè)（87.96%），見(jiàn)表3。

表3 糞便SDC2基因甲基化檢測(cè)與血清CEA檢測(cè)診斷價(jià)值［n（%）］Tab.3 Diagnostic value of fecal SDC2 gene methylation test and serum CEA test［n（%）］

3 討論

腸鏡聯(lián)合組織學(xué)病理檢查是目前診斷結(jié)直腸腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于侵入性導(dǎo)致患者依從率較低，且時(shí)有報(bào)道發(fā)生近段結(jié)腸腫瘤漏檢［11］。糞便潛血試驗(yàn)是臨床推薦的結(jié)直腸腫瘤早期篩查非侵入手段，但靈敏度、特異度較低，特別是對(duì)于直徑≥1 cm的腺瘤［12］。血清CEA 檢測(cè)在其他胃腸腫瘤也表達(dá)，特異度不高［13］。因此，基于血液、糞便等生物樣本的精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)便成為診斷結(jié)直腸腫瘤的新選擇［14-15］。研究表明，結(jié)直腸腫瘤細(xì)胞比正常上皮細(xì)胞更易脫落至腸腔并隨糞便排出，在堿性環(huán)境降解速度緩慢，因此糞便檢測(cè)結(jié)直腸腫瘤基因改變切實(shí)可行［8］。近年，表觀遺傳學(xué)在腫瘤早期診斷中的作用受到重視，如DNA 甲基化［9］。研究表明，DNA 甲基化改變與結(jié)直腸腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，尤其是基因區(qū)域性高甲基化在結(jié)直腸腫瘤中頻繁出現(xiàn)［10］，這為探索新的結(jié)直腸腫瘤檢測(cè)方法提供了思路。

Chen等［16］報(bào)道，糞便NDRG4、SDC2在結(jié)直腸腫瘤中甲基化頻率和水平高于正?；蚍悄[瘤鄰近組織。Ahlquist 等［7］的研究顯示，糞便NDRG4、BMP3、TFPI2 甲基化水平檢測(cè)結(jié)直腸癌和癌前病變的靈敏度分別為85%、54%。許多研究證實(shí)了糞便基因檢測(cè)在結(jié)直腸腫瘤早期發(fā)現(xiàn)中的價(jià)值［18-19］。本研究結(jié)果，結(jié)直腸腫瘤SDC2基因甲基化檢測(cè)糞便樣本陽(yáng)性達(dá)88.46%，高于Ahlquist等［17］的報(bào)道，尤其在結(jié)直腸癌及癌前病變?cè)缙跈z測(cè)中也有較高的陽(yáng)性率，但血清CEA 檢測(cè)靈敏度不高，存在一定程度漏診。與直腸癌血液CEA 檢測(cè)特異度和靈敏度均低于糞便基因甲基化檢測(cè)的報(bào)道不一致［21］，這可能與入組人群結(jié)直腸癌患者數(shù)量低有關(guān)。但是，本研究結(jié)果顯示雖然糞便SDC2甲基化水平在腫瘤病人的陽(yáng)性率高于正常人群，但在正常人群中假陽(yáng)性率達(dá)17.44%，而血清CEA的假陽(yáng)性率為9.30%。這可能跟各個(gè)醫(yī)院留置糞便標(biāo)本的時(shí)間不同和單一基因檢測(cè)有關(guān)。因?yàn)榧S便放置太久容易破壞DNA，并且檢測(cè)環(huán)節(jié)復(fù)雜，因此提高DNA 的檢出率及其重要?；蚵?lián)合檢測(cè)較單基因檢測(cè)可明顯提高敏感性以及特異性，從而降低假陽(yáng)性率。

可見(jiàn)，糞便SDC2DNA 甲基化檢測(cè)在結(jié)直腸腫瘤診斷中具有靈敏度高、取樣方便且無(wú)創(chuàng)、檢測(cè)快速等優(yōu)點(diǎn)，相比血清CEA 檢測(cè)，能提高結(jié)直腸腫瘤診斷效能。如能擴(kuò)大樣本量，并通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪，有望在結(jié)直腸腫瘤早期篩查中發(fā)揮重要作用。