方燕春 胡小秋 王剛 陳斌 顏林志

宮腔粘連是由于多種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷后，病理性修復(fù)而形成子宮腔或?qū)m頸的粘連改變[1]，其中人工終止妊娠是引起宮腔粘連最常見(jiàn)的原因。近年來(lái)，由于經(jīng)歷人工流產(chǎn)的患者越來(lái)越多，以及臨床宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮腔粘連逐漸成為常見(jiàn)的婦科疾病，有報(bào)道宮腔粘連的發(fā)生率在2.5%～11.5%[2]。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和超聲儀器的更新，一些新的超聲檢查技術(shù)不斷應(yīng)用于對(duì)宮腔粘連的診斷。本研究對(duì)比分析經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像和經(jīng)陰道二維超聲成像對(duì)168例宮腔粘連的檢查結(jié)果，探討經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年4月至2019年6月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院和臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺(tái)州醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡手術(shù)確診為宮腔粘連患者168例，其中臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院65例，臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺(tái)州醫(yī)院105例?；颊吣挲g20～45（28.7±2.3）歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕和腹痛。其中有人工流產(chǎn)史150例、子宮黏膜下肌瘤摘除史8例、子宮內(nèi)膜息肉摘除史7例、盆腔結(jié)核史3例和人工流產(chǎn)+子宮內(nèi)膜息肉摘除史3例。所有患者均能配合檢查，無(wú)嚴(yán)重身心疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病歷資料中有宮腔鏡手術(shù)記錄，且描述了宮腔粘連的位置和范圍；（2）患者的超聲檢查結(jié)果中有宮腔粘連的經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像及經(jīng)陰道二維超聲成像圖片，有文字記錄宮腔粘連的位置和范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）比較患者宮腔鏡術(shù)前的幾次經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的位置或范圍有明顯差異者；（2）病史資料不詳者。

1.2 儀器設(shè)備 采用美國(guó)GE公司的Voluson E10超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維容積探頭，探頭頻率為5～9MHz。

1.3 檢查方法 168例宮腔粘連的患者均進(jìn)行經(jīng)陰道二維超聲成像檢查及經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢查?；颊吲趴瞻螂缀笱雠P于檢查床上，取膀胱截石位，探頭清潔、放少量耦合劑及套上無(wú)菌橡膠避孕套后置于患者陰道內(nèi)，先行經(jīng)陰道二維超聲成像檢查，常規(guī)觀察子宮大小形態(tài)，兩側(cè)卵巢切面大小和卵泡情況，兩側(cè)附件區(qū)有無(wú)異常腫塊等，然后仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜厚度、回聲、血流情況以及宮腔形態(tài)，記錄經(jīng)陰道二維超聲成像檢查結(jié)果并存圖。然后取宮腔正中矢狀面切面，調(diào)整容積取樣框大小包含整個(gè)子宮，使子宮占據(jù)2/3～3/4的比例，啟動(dòng)按鍵對(duì)子宮進(jìn)行多平面掃查，掃查過(guò)程中檢查者手持探頭固定不動(dòng)并讓患者屏住呼吸以減少偽像，獲取子宮正中矢狀面的三維容積圖像，然后切換到經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像模式，選擇Omni view模式下的曲線自由描跡（Ploy line）選項(xiàng)，在矢狀面對(duì)不同形態(tài)宮腔自由描跡，獲得完整的宮腔冠狀切面圖像，選擇容積對(duì)比成像（volume contrast imaging，VCI）選項(xiàng)，通過(guò)調(diào)節(jié)層厚來(lái)觀察一定厚度層面的宮腔組織信息。對(duì)可疑粘連的宮腔反復(fù)成像幾次，記錄經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像結(jié)果并存圖。所有檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成。

1.4 超聲分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)宮腔粘連的范圍和宮角內(nèi)膜顯示情況，將宮腔粘連大致分為Ⅰ～Ⅴ度。Ⅰ度：子宮內(nèi)膜內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小回聲缺失區(qū)，兩側(cè)宮角內(nèi)膜顯示；Ⅱ度：子宮內(nèi)膜可見(jiàn)明顯回聲缺失區(qū)（≤1/2宮腔面積），兩側(cè)宮角內(nèi)膜顯示；Ⅲ度：子宮內(nèi)膜可見(jiàn)明顯回聲缺失區(qū)（≤1/2宮腔面積），一側(cè)宮角內(nèi)膜未顯示；Ⅳ度：子宮內(nèi)膜可見(jiàn)明顯回聲缺失區(qū)（≤1/2宮腔面積），雙側(cè)宮角內(nèi)膜未顯示；Ⅴa度：子宮內(nèi)膜可見(jiàn)大范圍的回聲缺失區(qū)（＞1/2宮腔面積），伴或不伴子宮內(nèi)膜未顯示；Ⅴb度：子宮內(nèi)膜回聲完全缺失。

1.5 宮腔鏡分級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn) 參照1998年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）[3]的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口正常。Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維索狀粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖。Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。本研究以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像與經(jīng)陰道二維超聲成像對(duì)宮腔粘連的檢出率和宮腔粘連分度的診斷準(zhǔn)確率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，不同技術(shù)檢查結(jié)果的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像與經(jīng)陰道二維超聲成像對(duì)宮腔粘連檢出率比較 經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對(duì)宮腔粘連的檢出率為83.33%（140/168），經(jīng)陰道二維超聲成像對(duì)宮腔粘連的檢出率為69.05%（116/168），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.45，P＜0.05）。

2.2 經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像與經(jīng)陰道二維超聲成像對(duì)宮腔粘連分度診斷準(zhǔn)確率比較 宮腔鏡檢出Ⅰ度宮腔粘連8例，Ⅱ度85例，Ⅲ度40例，Ⅳ度23例，Ⅴ（Ⅴa+Ⅴb）度12例。以宮腔鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢出宮腔粘連病例中剔除分度錯(cuò)誤10例后剩余130例，經(jīng)陰道二維超聲成像剔除分度錯(cuò)誤30例后剩余86例。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對(duì)Ⅲ度和Ⅳ度宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率均高于經(jīng)陰道二維超聲成像，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

3 討論

子宮內(nèi)膜基底層由于宮腔操作或?qū)m內(nèi)感染等因素而受損，損傷的子宮內(nèi)膜在修復(fù)過(guò)程中發(fā)生一些病理、生理改變，導(dǎo)致宮腔粘連的形成[4-5]，宮腔粘連的組織成分有子宮內(nèi)膜、纖維結(jié)締組織以及子宮平滑肌細(xì)胞[6]。宮腔粘連程度不同可引起患者不同的臨床表現(xiàn)，如月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)和周期性腹痛等[7]，不同程度宮腔粘連的臨床治療方式有所不同，其愈后也不同[8-9]。

宮腔粘連的常用診斷方法有經(jīng)陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查。目前宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅用于診斷，還用于治療[10]。子宮輸卵管造影可以顯示完整的宮腔和輸卵管腔的結(jié)構(gòu)。但宮腔鏡和輸卵管造影檢查都不適用于宮頸粘連的患者，并且都是有創(chuàng)的檢查方法。經(jīng)陰道超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于宮腔粘連的術(shù)前和預(yù)后評(píng)估。但是經(jīng)陰道二維超聲成像只能顯示部分子宮內(nèi)膜，無(wú)法觀察完整的宮腔形態(tài)，一定程度上降低了診斷的準(zhǔn)確率。宮腔鏡與經(jīng)陰道二維超聲成像診斷宮腔粘連的程度和范圍對(duì)比均有顯著差異[11]，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像可很好地判斷宮腔粘連的分級(jí)狀況和日后的受孕情況[12-13]。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像能自由描跡宮腔，可以直觀顯示不同形態(tài)宮腔的完整冠狀切面圖像。在宮腔粘連的診斷中完整顯示宮腔形態(tài)（特別是宮角）尤為重要[14]，其中的容積對(duì)比成像功能增加了一定的組織層厚，得到的相應(yīng)厚度的內(nèi)膜平均灰度值，并且提高了組織的對(duì)比分辨率與信噪比，有助于發(fā)現(xiàn)宮腔中的分散病變，有利于觀察宮腔粘連等病變的范圍。已經(jīng)有研究證實(shí)經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像在診斷子宮畸形中的優(yōu)越性[15]。

表1 兩種方法對(duì)宮腔粘連分度診斷準(zhǔn)確率比較[例（%）]

本研究中宮腔粘連患者經(jīng)陰道二維超聲成像的圖像表現(xiàn)為內(nèi)膜層部分或完全連續(xù)性中段、內(nèi)膜回聲不均勻、內(nèi)膜層次結(jié)構(gòu)不清、內(nèi)膜明顯變薄呈線樣和宮腔積液等，其中內(nèi)膜連續(xù)性中斷是宮腔粘連時(shí)內(nèi)膜缺失的直接征象，宮腔積液是宮腔粘連的間接征象，內(nèi)膜回聲不均勻、內(nèi)膜層次結(jié)構(gòu)不清和內(nèi)膜變薄與其它內(nèi)膜病變的超聲表現(xiàn)難以鑒別，因此診斷宮腔粘連常需結(jié)合患者病史和臨床癥狀。宮腔粘連患者的子宮經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像的冠狀面圖像表現(xiàn)為內(nèi)膜內(nèi)低回聲區(qū)（內(nèi)膜缺失）、宮角部?jī)?nèi)膜缺失（宮角部粘連閉合）、內(nèi)膜內(nèi)偏強(qiáng)或強(qiáng)回聲區(qū)（瘢痕組織或鈣化）、宮腔邊緣部分內(nèi)膜不規(guī)則（邊緣內(nèi)膜缺失）、宮腔不規(guī)則狹小或閉塞以及宮腔積液。本研究中的宮腔粘連多為Ⅱ～Ⅳ度，Ⅰ度和Ⅴ度較少。兩種檢查方法的結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對(duì)Ⅲ度和Ⅳ度宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率明顯高于經(jīng)陰道二維超聲成像，原因可能是經(jīng)陰道二維超聲成像的聲像圖顯示部分Ⅲ度、Ⅳ度宮腔粘連的宮角呈線狀高回聲，不具有特異性，因此對(duì)Ⅲ度、Ⅳ度宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率低，常誤診為Ⅱ度宮腔粘連。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像可自由描跡宮腔形態(tài)，獲得立體的宮腔冠狀面圖像，可顯示閉鎖的宮角因內(nèi)膜缺失而呈片狀回聲減低的超聲信息，因此對(duì)Ⅲ度、Ⅳ度宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高；兩種檢查方法對(duì)Ⅱ度和Ⅴ度宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確性均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是本研究病例中大部分Ⅱ度宮腔粘連聲像圖都有比較典型的內(nèi)膜缺失，而Ⅴ度宮腔粘連范圍廣泛，兩種檢查方法均容易觀察到異常結(jié)構(gòu)；經(jīng)陰道二維超聲成像對(duì)Ⅰ度宮腔粘連均未檢出，原因可能是Ⅰ度粘連的范圍小，內(nèi)膜缺失不明顯，經(jīng)陰道二維超聲成像無(wú)法辨別異常區(qū)域。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像能發(fā)現(xiàn)一些Ⅰ度宮腔粘連，原因是通過(guò)其中的容積對(duì)比成像技術(shù)得到一定厚度的內(nèi)膜組織平均灰度值，可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)小范圍的內(nèi)膜異常。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢查宮腔粘連時(shí)有一些漏診和誤診病例，分析其原因主要有：（1）部分患者宮腔外側(cè)緣或?qū)m底部粘連，由于冠狀面宮腔形態(tài)大致正常，內(nèi)膜邊緣比較光整，超聲難以發(fā)現(xiàn)異常。（2）由于經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像得到的組織對(duì)比度還不夠明顯，導(dǎo)致大部分的Ⅰ度宮腔粘連中纖細(xì)的膜樣粘連灶在宮腔冠狀切面也難以顯示。（3）宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)m內(nèi)殘留等異?；芈暩蓴_，會(huì)掩蓋一些宮腔的信息而導(dǎo)致漏診。（4）本研究發(fā)現(xiàn)有13例假陽(yáng)性診斷，原因可能是經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像得到的是一定厚度的內(nèi)膜組織平均灰度值，當(dāng)患者內(nèi)膜明顯不均勻分布時(shí)，會(huì)導(dǎo)致冠狀面的內(nèi)膜有相對(duì)低回聲區(qū)，而作出一些假陽(yáng)性的診斷。

本研究具有一定的局限性：樣本量較小，主要收集到Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度宮腔粘連的病例，其他類(lèi)型宮腔粘連病例較少。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像可以比較清晰、直觀地觀察宮腔粘連的范圍和程度，對(duì)宮腔粘連的檢出率和診斷準(zhǔn)確率相對(duì)經(jīng)陰道二維超聲成像有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。