李元輝， 龐紅立， 嚴(yán) 澎， 張耀慧， 何玉清， 李文波， 魏立平， 管 生

中國人群中33%～50%缺血性腦卒中、≥50%短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）歸因于顱內(nèi)大動脈閉塞性疾?。╨arge artery intracranial occlusive disease，LAICOD），而椎基底動脈是其常見部位［1］。 LAICOD 治療關(guān)鍵在于恢復(fù)閉塞段血流， 但即使給予強(qiáng)化藥物治療，2 年內(nèi)仍有25%～30%患者發(fā)生反復(fù)缺血性事件［2-3］。目前急性椎基底動脈閉塞患者血管內(nèi)治療技術(shù)可行性、有效性已獲認(rèn)可［4-5］，但亞急性期、慢性期開通的有效性、安全性還不明確。 隨著血管內(nèi)介入技術(shù)發(fā)展，有文獻(xiàn)報道可通過支架植入術(shù)有效開通閉塞段血管，獲得良好臨床預(yù)后［6-7］，但同一中心急性期與非急性期椎基底動脈閉塞患者手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后對比評估較少報道。 本研究通過回顧性對比分析不同時期椎基底動脈閉塞患者臨床資料，初步探討癥狀性椎基底動脈非急性期閉塞介入再通手術(shù)的可行性、有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017 年6 月至2019 年4 月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院采用介入再通手術(shù)治療的18 例優(yōu)勢側(cè)椎基底動脈非急性閉塞患者和32 例急性粥樣硬化性椎基底動脈閉塞患者一般資料和手術(shù)資料。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實為基底動脈閉塞、雙側(cè)椎動脈閉塞或閉塞段發(fā)生在優(yōu)勢側(cè)椎動脈（急性閉塞≤24 h，非急性閉塞＞24 h），對側(cè)全程纖細(xì)或狹窄，以致功能性閉塞；②病變由動脈粥樣硬化引起（既往病史有動脈粥樣硬化危險因素并排除有心房顫動病史，取栓中有證據(jù)提示并排除心源性）；③簽署知情同意書。 急性閉塞患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病24 h 內(nèi)椎基底動脈閉塞性腦梗死；②發(fā)病年齡18～80 歲， 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分，發(fā)病前改良Rankin 量表（mRS）評分≤2 分。非急性閉塞患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受規(guī)范化強(qiáng)化內(nèi)科治療，仍有癥狀相關(guān)后循環(huán)TIA 或短暫性腦卒中發(fā)生； ②基底動脈尖/上段可見側(cè)支代償，美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會側(cè)支循環(huán)評估（ACG）評分＞2 分?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①非動脈粥樣硬化性病變，有心房顫動病史；②影像學(xué)檢查提示病變區(qū)域有嚴(yán)重鈣化及特有栓塞表現(xiàn)如CT 大腦中動脈高密度影、磁敏感加權(quán)成像（SWI）血管征陰性、Flair 血管高信號征等； ③基底動脈尖閉塞或雙側(cè)椎動脈起始部未顯影； ④不能應(yīng)用肝素、阿司匹林、氯吡格雷等抗栓藥物或?qū)λ幬镞^敏。

根據(jù)患者病史中癥狀起病時間、體征及對應(yīng)多模式影像學(xué)（DWI/CTP）評估責(zé)任病灶情況與椎基底動脈閉塞，或既往影像學(xué)檢查證實責(zé)任椎基底動脈閉塞，判斷閉塞時間。 臨床癥狀與梗死體積如不匹配提示為急性期（發(fā)病24 h 內(nèi)），如匹配則提示為非急性期（發(fā)病超過24 h）。

1.2 手術(shù)過程

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，選取右側(cè)股動脈入路，置入6 F 股動脈鞘；Siemens Artis Zee C 形臂DSA機(jī)單/雙血管路徑圖下造影， 充分顯示閉塞血管近、遠(yuǎn)端情況；300 cm Traxcess 微導(dǎo)絲（美國Medtronic公司）導(dǎo)引Echelon-10 微導(dǎo)管（美國Medtronic 公司）小心穿過血管閉塞段， 置于一側(cè)大腦后動脈P1 遠(yuǎn)端，并造影證實大腦后動脈血管床良好。 根據(jù)經(jīng)驗或血栓負(fù)荷情況，選擇不同術(shù)式——直接球囊擴(kuò)張和支架植入［沿微導(dǎo)絲送入Marveric 球囊至閉塞部位行球囊擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管用50 mL 注射器抽吸血栓，造影觀察閉塞血管再通后病變血管長度、迂曲角度，根據(jù)病變部位血管殘余狹窄、顯影情況及遠(yuǎn)端血流充盈時間確定植入支架類型，對Mori A 型狹窄行Apollo 球囊擴(kuò)張式支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械公司）植入，對病變迂曲或較長的Mori B/C 型則行球囊擴(kuò)張Neuroform EZ 支架（美國Stryker 公司）或Solitaire AB 支架植入，造影確認(rèn)殘余狹窄低于40%］；或先以Solitaire AB 支架取栓，后行球囊擴(kuò)張和支架植入（300 cm Traxcess 微導(dǎo)絲快速交換Rebar 18 微導(dǎo)管至閉塞段，快速取栓1～3 次，造影證實閉塞段有原位狹窄后行球囊擴(kuò)張和支架植入）。 復(fù)查導(dǎo)引導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影證實前向血流評定腦梗死溶栓（TICI）治療后血流分級≥2b 級，視為再通成功，結(jié)束手術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期管理和隨訪

急診閉塞組：參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》［8］， 支架植入即刻靜脈/聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用負(fù)荷劑量替羅非班（0.4 μg·kg-1·min-1）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入（0.1 μg·kg-1·min-1）維持24 h。 術(shù)后根據(jù)CT 復(fù)查結(jié)果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑治療前4 h 給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療， 或術(shù)前給予口服/鼻飼負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林300 mg＋氯吡格雷300 mg），術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林（100～300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d） 1～3 個月或術(shù)中給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班。 術(shù)后24 h 復(fù)查MRA/CTA 評估靶血管開通程度。

非急性閉塞組：根據(jù)《2018 癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動脈閉塞血管內(nèi)治療中國專家共識》［9］， 術(shù)前給予擴(kuò)容、 強(qiáng)化他汀類及阿司匹林（100 mg）、氯吡格雷（75 mg）聯(lián)合應(yīng)用至少3 d 或替羅非班靜脈泵入；術(shù)后即刻行頭顱CT 檢查排除顱內(nèi)出血， 術(shù)后至少3 個月聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷，監(jiān)測動脈壓，嚴(yán)格控制血壓［收縮壓控制在100～120 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）］，防止再灌注損傷和腦缺血，同時控制相關(guān)危險因素（血糖、血脂等）。

術(shù)后3 個月隨訪頭頸CTA/DSA 評估血管再通后情況，記錄評估m(xù)RS 評分。 支架內(nèi)狹窄≥60%為再狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 定量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用兩獨立樣本t 檢驗； 非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較用Z 檢驗。 定性資料以例數(shù)（%）表示，組間比較用卡方檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

非急性閉塞組、急性閉塞組患者基線資料見表1，兩組性別、年齡、術(shù)前NIHSS 評分、mRS 評分、血管閉塞部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非急性閉塞組ACG 評分（1.67±0.49）顯著優(yōu)于急性閉塞組（0.88±0.55）（P＜0.001）。

表1 兩組患者基線資料

非急性閉塞組、急性閉塞組分別有9 例（50%）、22 例（68.8%）接受先取栓后球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，8 例、9 例接受直接球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.19）；分別有7 例、23 例植入Apollo 支架，5 例、3 例植入Solitaire AB 支架，5 例、5 例植入Neuroform EZ 支架， 非急性閉塞組自膨式支架植入比例高于急性閉塞組（8/32 對10/18，P＝0.024）； 分別有16 例、30 例術(shù)后即刻血流TICI分級≥2b，血管開通率分別為88.9%（16/18）、93.8%（30/32），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.948）；術(shù)后即刻殘余狹窄＞40%各有2 例； 術(shù)后分別有13 例、23 例癥狀改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.979）；術(shù)后90 d再 狹窄 發(fā) 生 率 分 別 為33.3%（6/18）、9.4%（3/32）（P＝0.075）； 術(shù)后90 d mRS 評分≤2 分比例分別為55.6%（10/18）、65.6%（21/32） （P＝0.481），見表2。 兩組各有4 例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥（表3），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。非急性閉塞組典型病例手術(shù)前后影像見圖1。

3 討論

目前，椎基底動脈急性閉塞患者血管內(nèi)治療的可行性、有效性和安全性已得到證實，同時國內(nèi)外進(jìn)行的BEST［4］等后循環(huán)前瞻性研究進(jìn)一步證實急性期血管內(nèi)治療的可靠性。 但是對于亞急性期、慢性期椎基底動脈閉塞患者（尤其是部分側(cè)支循環(huán)不良患者雖經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療，仍會反復(fù)發(fā)作缺血事件，引起頭暈、意識障礙、行走不穩(wěn)、肢體癱瘓等神經(jīng)缺失癥狀等），血管內(nèi)治療研究較少。 既往有文獻(xiàn)報道認(rèn)為，其血管閉塞段血栓形成時間長、血栓機(jī)化、閉塞段長，因此開通成功率低，風(fēng)險大，并發(fā)癥發(fā)生率高［10］。 但這些研究的樣本量均較少，同時技術(shù)操作水平參差不齊。 隨著近年介入技術(shù)和高分辨率MRI 技術(shù)［11］進(jìn)步，以及國內(nèi)前瞻性多中心研究評估介入再通治療非急性期顱內(nèi)椎基底動脈閉塞的可行性和初步療效，證明其血管內(nèi)治療有效、安全可行［12-16］。本研究也發(fā)現(xiàn)亞急性期、慢性期椎基底動脈閉塞患者血管內(nèi)治療開通率高，手術(shù)并發(fā)癥并不明顯增加，可獲得良好的臨床預(yù)后。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)因素比較

圖1 非急性閉塞典型病例手術(shù)前后影像

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 n

椎基底動脈非急性閉塞患者可獲得成功再通和良好預(yù)后。 近年來中間導(dǎo)管應(yīng)用可更好地通過迂曲血管，提供較好支撐，同時可兼顧抽吸血栓。 本研究中非急性閉塞組16 例（88.9%）達(dá)到成功再通，13例術(shù)后癥狀改善， 其中10 例術(shù)后90 d 獲得良好預(yù)后，可見對特定非急性椎基底動脈閉塞患者行血管內(nèi)再通可行、 有效；18 例支架植入患者中有6 例（33.3%）發(fā)生再狹窄，但患者無明顯癥狀。 非急性閉塞組支架植入患者再狹窄發(fā)生率高于急性閉塞組（9.4%，3/32）的原因，可能與非急性患者較多應(yīng)用自膨式支架（徑向支撐力差，易出現(xiàn)再狹窄）相關(guān)。 Xu等［6］回顧性分析8 例慢性椎動脈閉塞患者，其中7例接受血管內(nèi)治療，6 例獲得成功再通，術(shù)后癥狀改善；5 例預(yù)后良好，2 例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。Gao 等［17］回顧性分析14 例非急性椎基底動脈閉塞血管內(nèi)治療患者，12 例成功再通，6 例術(shù)后即刻癥狀改善，90 d良好預(yù)后率為91.7%（11/12）

本研究中非急性閉塞組圍手術(shù)期并發(fā)癥并不高于急性閉塞組。 術(shù)者具備豐富的血管內(nèi)操作經(jīng)驗有助于降低并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中輕柔操作，導(dǎo)絲通過解剖閉塞段有阻力時及時停止手術(shù)， 以避免可能引起的夾層或穿孔。 Gao 等［17］回顧性分析14 例非急性椎基底動脈閉塞血管內(nèi)治療患者， 術(shù)后1 例出現(xiàn)TIA，1 例出現(xiàn)穿支事件所致構(gòu)音障礙和偏癱。He 等［18］回顧性分析27 例非急性期椎基底動脈閉患者血管內(nèi)治療， 圍手術(shù)期發(fā)生急性閉塞1 例，夾層2 例，支架內(nèi)血栓1 例，異位栓塞1 例。 Fan 等［5］回顧性分析67 例椎基底動脈急性閉塞血管內(nèi)開通治療患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥15 例（22.4%），其中遠(yuǎn)端栓塞5 例，血管穿孔3 例，支架內(nèi)血栓形成3 例，夾層3 例等。 有研究表明高分辨MRI 或MRI 薄層平掃仔細(xì)了解閉塞段的長度和閉塞段的血管解剖走行、血栓負(fù)荷程度等反映閉塞血管的內(nèi)部性質(zhì)［11］，有助于準(zhǔn)確判斷閉塞段血管長度和血管解剖走行，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。 一般相對較直且短的閉塞病變開通較易，病變較長且彎曲則開通應(yīng)謹(jǐn)慎。 本研究非急性閉塞組18 例患者中7 例接受高分辨MRI 評估，11 例接受MRI 薄層平掃評估，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%（蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例，癥狀性腦出血1 例，穿支事件2 例），未高于急性閉塞組患者。

總之，非急性椎基底動脈閉塞血管內(nèi)開通術(shù)雖操作復(fù)雜、存在一定風(fēng)險，但可行、安全、有效。 術(shù)者需有豐富的血管內(nèi)操作經(jīng)驗和對閉塞段血管充分影像學(xué)評估。 未來尚需大樣本、多中心前瞻性對比分析非急性期、急性期閉塞患者血管內(nèi)治療與內(nèi)科藥物治療之間療效。