王國昭 辜忠良 蔣雷 熊正寧 葉斌 丁登貴 鄧潔文

【關鍵詞】肝左葉;外生性;肝腺瘤;脂肪變性;出血壞死

1 病例資料

患者，女，51歲，患者上腹部疼痛4天，于2019年11月2日入院，呈持續(xù)性脹痛，改變體位疼痛無緩解，無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便。育齡期內有間斷服用避孕藥史10年，無高血壓、糖尿病史等情況。?？茩z查：上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。白細胞計數14. 45 × 109 /L，中性粒細胞79.4%，血紅蛋白101 g /L，ALT129.7u/L，HBsAg（-），AFP1.2ng/ml。上腹部MRI平掃及增強CT示：肝胃間隙內腫瘤，（如圖A、B示）。術后病檢（圖C、D）：肝細胞腺瘤、脂肪型（ hepatocyte nuclear factor1 alpha-mutated hepatocellular adenomas，HHCA）。

注：圖A，CT增強多期增強成像示肝胃間隙內腫塊，約11.9cmx 9.2cmx 11.0cm大小，病灶內見高低混雜密度影，不均勻強化，圖B、磁共振化學位移成像反相位可見腫瘤內信號明顯衰減，圖C術后大體病理標本示病灶內明顯脂肪變性與出血壞死，圖D、病理示明顯脂肪變性、出血、壞死。

2 討論

肝腺瘤（Hepatocellular adenoma HCA）是較少見的肝臟良性腫瘤，易發(fā)生脂肪變性、出血及壞死，主要見于育齡婦女，男女比例為1∶8 ～1∶10[1]。HCA 的發(fā)生與口服避孕藥密切相關，并且與口服避孕藥的劑量和時間密切相關[2]。HCA多為腹痛或影像學檢查偶然發(fā)現。實驗室檢查多無異常發(fā)現。據影像學表現與病理學特點可以分為4個類型，a、炎癥型 （ inflammatory hepatocellular adenomas，IHCA），b、肝細胞核因子1α 失活型HCA（ hepatocyte nuclear factor1 alpha-mutated hepatocellular adenomas，HHCA）， c、β-連環(huán)蛋白激活型HCA（ β-catenin-mutated hepatocellularade-no-mas，BHCA），d、未分類HCA（ unclassified hepatocellular adenomas，UHCA），部分IHCA與HHCA混合存在【3】【4】。

HCA常用的影像學檢查方法有超聲、CT及MRI等，其中超聲檢查無明顯特異性，尤其是對于存在明顯脂肪變性及出血壞死的病例。CT掃描，由于出血、壞死及脂肪變性等原因，可表現為不均勻密度， CT可以發(fā)現脂肪變性、出血等，這些特點也可以出現在其他腫瘤性病變中，如：肝癌、FNH中，因此CT對于HCA診斷敏感性不高【5】。MRI因其多序列成像的特點，是目前肝腺瘤最適宜的檢查方法，尤其是本例HHCA，化學位移成像反相位將會出現信號衰減，其陽性預測值為100%，陰性預測值94.7%，敏感性86.7%，特異性達100%【4】。HCA主要與肝細胞肝癌（Hepatocellular carcinoma HCC）、局灶性結節(jié)增生（Focal nodular hyperplasia FNH）及肝血管平滑肌脂肪瘤（Hepatic angiomyolipoma HAML）等鑒別;在亞洲，肝細胞肝癌多與肝炎相關【6】，典型病例具有“快進快出”強化表現，甲胎蛋白（AFP）異常升高等【7】，部分存在脂肪變性的HCC，僅僅依靠影像學無法完全鑒別合并脂肪變性的腫瘤，如脂肪變性的良性結節(jié)和含脂肪的肝癌、肉瘤等，進一步的評估需要組織病理學和免疫組織化學。HCA和FNH均可出現中央瘢痕，而“輪輻”狀外觀的中央瘢痕僅見于FNH。HAML主要由血管、平滑肌、脂肪三種成分構成，影像學表現取決于其內不同成分所占的比例，最常見的富脂型HAML，其內所含脂肪為成熟的脂肪成分，與HCA的細胞內所含脂質變性不同，所以HAML在MRI反相位上信號降低不明顯，而在MRI壓脂序列信號降低明顯。

綜上所述，肝內生長的典型影像表現的HCA在影像學診斷上多無太大難度，當發(fā)生脂肪變性、壞死出血等情況是，尤其病灶為外生性病灶是，需要同多種肝臟病變或肝外病變鑒別，本例HCA發(fā)生于肝左葉與胃間隙內，由肝左動脈供血，病灶存在廣泛脂肪變性、出血及壞死，屬HCA少見的表現，術前影像學檢查對診斷及鑒別診斷具有重要提示價值。

參考文獻

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[3] 徐淑敏， 江芮， 趙新湘. 肝腺瘤四種亞型的影像學表現與病理學基礎[J]. 臨床放射學雜志， 2018

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