三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員智謀現(xiàn)狀及潛在類別分析

陳娟，曹秉蓉，高慶，羅莉，李繼平

智謀是指個(gè)體在自我發(fā)展過程中運(yùn)用內(nèi)在和外在的資源使用認(rèn)知行為技能應(yīng)對(duì)困難的能力綜合[1]，包括個(gè)人智謀及社會(huì)智謀，個(gè)人智謀(內(nèi)在智謀)為在潛在不利情況下個(gè)體運(yùn)用內(nèi)在資源如自我控制、問題解決技巧、積極自我對(duì)話、自我評(píng)價(jià)和自我授權(quán)等能力，包括使用自助策略應(yīng)對(duì)逆境或挑戰(zhàn)的能力；社會(huì)智謀(外在智謀)為個(gè)體無法獨(dú)立活動(dòng)時(shí)從正式或非正式(專業(yè)人員或家人、朋友)途徑尋求外界幫助的能力[2-3]。當(dāng)個(gè)體處于壓力或適應(yīng)不良時(shí)，智謀作為一種有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制可以提高個(gè)體處理應(yīng)激情境的技能[4]。相關(guān)研究證實(shí)，智謀與青少年抑郁癥狀及自殘行為呈負(fù)相關(guān)[5]、與護(hù)士職業(yè)緊張及抑郁呈負(fù)相關(guān)[6]，對(duì)智謀能力的干預(yù)及訓(xùn)練能夠促進(jìn)相應(yīng)人群的心理健康及逆境應(yīng)對(duì)能力[7-8]。目前關(guān)于智謀在護(hù)理人員中的研究報(bào)道較少，且有關(guān)智謀的研究多涉及與心理社會(huì)因素的相關(guān)分析及對(duì)比研究[6，9-10]，尚未見明確的智謀特征水平區(qū)分研究。潛在類別分析可根據(jù)條目作答模式分析其潛在分類并關(guān)注個(gè)體的異質(zhì)性，基于模型和擬合指標(biāo)鑒別出具有相似特征的潛在亞群，從而可解釋智謀水平的多樣分組特征。本研究采用潛在類別分析護(hù)理人員的智謀特征，并探討不同智謀潛在類別分組間的差異，以期為護(hù)理人員智謀的干預(yù)方案構(gòu)建及研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用醫(yī)院分層便利抽樣(是否大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院、是否綜合性醫(yī)院)，選取成都市主城區(qū)9所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入職醫(yī)院3個(gè)月至10年，知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床崗位者；非本院在職、在崗護(hù)士。本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理分委會(huì)的批準(zhǔn)[2017年審(186)號(hào)]。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷，自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱，醫(yī)院類型、科室、工作年限、班次、近期(3個(gè)月)重大負(fù)性生活事件及職業(yè)暴力等。②智謀量表(Resourcefulness Scale，RS)，由Zauszniewski等[2]編制，包括內(nèi)在智謀和外在智謀2個(gè)方面共28個(gè)條目。個(gè)人內(nèi)在智謀16個(gè)條目(8個(gè)條目測量矯正型的自我控制，8個(gè)條目測量革新型的自我控制)；個(gè)人外在社會(huì)智謀12個(gè)條目。條目采用0～5分Likert6級(jí)評(píng)分，總分0～140分，得分越高，表示智謀越高，即資源應(yīng)用能力越好[3，6]。本研究采用柯熹等[11]翻譯的中文版智謀量表進(jìn)行評(píng)估，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.825，重測信度為0.852。劉立君等[9]對(duì)210名臨床護(hù)士進(jìn)行量表研究測得總體Cronbach′s α系數(shù)為0.885。③醫(yī)院焦慮抑郁量表(The Hospital Anxiety and Depression Scale， HADS)[12]。焦慮和抑郁2個(gè)分量表分別為7個(gè)條目，條目按0～3分Likert4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，分量表以8分為起點(diǎn)篩選可疑陽性及有癥狀陽性者，分級(jí)：0～7分為無焦慮或無抑郁，8～10分為可疑，11～21分為明顯焦慮或明顯抑郁。

1.2.2資料收集方法 征求所調(diào)查醫(yī)院同意后，采取紙質(zhì)問卷及在線調(diào)查2種方式。在線調(diào)查：采用微信群或郵件的形式轉(zhuǎn)發(fā)鏈接給調(diào)查對(duì)象，通過設(shè)置必填項(xiàng)及填寫時(shí)長確保問卷填寫質(zhì)量?，F(xiàn)場調(diào)查：研究小組成員至現(xiàn)場發(fā)放問卷，講明填寫注意事項(xiàng)后由被調(diào)查者獨(dú)立填寫，當(dāng)場收回，逐條檢查以確保問卷填寫完整。本調(diào)查持續(xù)4個(gè)月(2016年12月至2017年3月)，共收回問卷1 132份，剔除無效問卷106份，獲得有效問卷1 026份，有效率為90.64%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0行一般統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(包括χ2檢驗(yàn)及方差分析)，采用Mplus6.2行潛在剖面分析。潛在剖面分析擬合指標(biāo)包括對(duì)數(shù)似然函數(shù)值Log(L)、赤池信息準(zhǔn)則(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)、樣本校正的BIC(aBIC)、似然比檢驗(yàn)指標(biāo)(LMRT)、基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(BLRT)、Entropy指數(shù)、類別概率等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料 1 026名護(hù)理人員，其中綜合醫(yī)院754人(73.49%)，專科醫(yī)院272人(26.51%)；大學(xué)附屬醫(yī)院589人(57.41%)，非大學(xué)附屬醫(yī)院437人(42.59%)?？剖遥簝?nèi)科307人(29.92%)，外科264人(25.73%)，婦產(chǎn)科53人(5.16%)，兒科100人(9.75%)，急診及ICU 92人(8.97%)，精神科173人(16.86%)，其他科室37人(3.61%)。性別：男68人(6.63%)，女958人(93.37%)。學(xué)歷：中專15人(1.46%)，大專404人(39.38%)，本科以上607人(59.16%)。職稱：護(hù)士388人(37.82%)，護(hù)師605人(58.97%)，主管護(hù)師33人(3.21%)。近期經(jīng)歷重大負(fù)性生活事件者105人(10.23%)，近期經(jīng)歷職業(yè)暴力107人(10.43%)。年齡19～36(27.05±3.19)歲；工作年限0.33～10(5.10±2.87)年；輪值夜班957人(93.27%)，每月夜班次數(shù)1～16(7.22±3.30)次。

2.2護(hù)理人員智謀的潛在類別及特征 本研究對(duì)護(hù)理人員智謀進(jìn)行潛在類別分析，以研究對(duì)象在智謀量表各條目的得分作為外顯變量，建立潛在類別模型，從類別數(shù)為1的基準(zhǔn)模型開始，分別擬合潛在分類1～6類6個(gè)模型，評(píng)價(jià)指標(biāo)如表1所示。首先根據(jù)LMRT的P值排除5類和6類模型， 剩余4個(gè)類別模型中，當(dāng)類別分為4類時(shí)，AIC、BIC、aBIC的值均最小，LMRT和BLRT的P值<0.05，Entropy>0.9，滿足數(shù)據(jù)分類擬合的要求，所以潛在分類數(shù)目為4(C1、C2、C3、C4)的模型作為理想模型，各潛在類別的平均歸屬概率從93.0%到95.8%，結(jié)果表明可信度較高，見表2。

在潛在類別模型確定的基礎(chǔ)上，獲得4個(gè)潛在類別在智謀各個(gè)條目上的應(yīng)答率分布，如圖1所示。C1得分均較低，歸為低智謀型，占14.23%；C2得分較高，歸為較強(qiáng)智謀型，占33.33%；C3得分中等，歸為一般智謀型，占45.91%；C4得分最高，為強(qiáng)智謀型，占6.53%。

表1 護(hù)理人員智謀潛在類別分析擬合評(píng)價(jià)指標(biāo)(n=1 026)

表2 護(hù)理人員智謀4個(gè)潛在類別的平均歸屬概率(n=1 026)

2.34個(gè)類別護(hù)理人員智謀的相關(guān)因素分析 見表3。

圖1 智謀問卷潛在類別分析模型的應(yīng)答分類

表3 4個(gè)類別護(hù)理人員智謀的相關(guān)因素分析(n=1 026)

2.4護(hù)理人員智謀潛在類別影響因素的多分類Logistic回歸分析 以護(hù)理人員智謀潛在類別為因變量，將單因素分析中有意義的指標(biāo)包括醫(yī)院類型、是否附屬醫(yī)院、學(xué)歷、夜班次數(shù)及周末上班次數(shù)納入自變量進(jìn)行多分類Logistic回歸分析，以C4為參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析結(jié)果見表4?；貧w模型似然比χ2=77.625，P=0.000。結(jié)果表明，C1組和C4組相比，綜合醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院的人群更易歸于C4組；C2和C4組相比，較多的夜班輪班次數(shù)更易歸于C2組，而綜合醫(yī)院護(hù)理人員更易歸于C4組；C3組和C4組相比，綜合醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院的人群更易歸于C4組。

表4 護(hù)理人員潛在類別影響因素的多分類Logistic回歸分析(n=1 026)

注：賦值，醫(yī)院類型：?？漆t(yī)院=0，綜合醫(yī)院=1；附屬教學(xué)醫(yī)院：否=0，是=1。

3 討論

3.1潛在類別分析反映護(hù)理人員智謀能力的差異 本研究采用潛在類別分析的方法歸類護(hù)理人員的智謀能力，以揭示不同智謀類別的護(hù)士群體以及其在人口學(xué)特征上的分布差異。潛在類別分析主要通過潛在類別變量來解釋外顯連續(xù)變量之間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，并維持這些關(guān)聯(lián)在局部的獨(dú)立性，基于概率模型劃分分類使之能以最少的潛在類別數(shù)來解釋，并利用模型擬合和客觀統(tǒng)計(jì)指標(biāo)估計(jì)分類的準(zhǔn)確性和有效性，從而探討某個(gè)統(tǒng)一群體的異質(zhì)分類情況[13]。潛在類別分析方法使各劃分類別內(nèi)的差異最小、類別間的差異最大，以個(gè)體化的角度對(duì)群體進(jìn)行特質(zhì)劃分，更能揭示群體內(nèi)不同異質(zhì)個(gè)體之間的差異[14]。目前，潛在類別分析在研究中逐漸被廣泛運(yùn)用[15-17]，以發(fā)現(xiàn)研究因素不同的潛在結(jié)構(gòu)及特征。本研究中通過擬合指標(biāo)判別護(hù)理人員智謀能力的最佳類別數(shù)，其結(jié)果顯示4個(gè)潛在類別的模型擬合效果最好，由此根據(jù)護(hù)理人員對(duì)智謀量表的應(yīng)答概率圖將智謀能力分為4個(gè)類別，分別命名為低智謀型(C1)、一般智謀型(C3)、較強(qiáng)智謀型(C2)及強(qiáng)智謀型(C4)，其中一般智謀型占比最高，達(dá)45.91%，而強(qiáng)智謀型僅占比6.53%，提示三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員的智謀能力大部分處于一般水平，這與Wang等[6]、劉立君等[9]對(duì)護(hù)士智謀研究結(jié)果類似。鑒于智謀能力可以提高個(gè)體處理應(yīng)激情境的技能，對(duì)多數(shù)個(gè)體具有積極正性影響，也是心理健康的重要預(yù)測因素[3，18]。護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士智謀能力的提升，可通過建立以智謀理論為基礎(chǔ)框架的團(tuán)體輔導(dǎo)包括補(bǔ)救性自我控制、改善性自我控制及感知自我效能等[7，19]以提高護(hù)理人員的認(rèn)知行為技能，提升其調(diào)動(dòng)自身資源及尋求外界資源應(yīng)對(duì)困難及壓力的能力，促進(jìn)其健康。

3.24個(gè)潛在類別護(hù)理人員的智謀具有不同特征 通過比較不同智謀潛在類別護(hù)士群體的人口學(xué)特征，其結(jié)果顯示醫(yī)院類型、是否附屬醫(yī)院、學(xué)歷、夜班次數(shù)及周末上班次數(shù)經(jīng)分析4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而醫(yī)院類型、是否附屬醫(yī)院、夜班輪班次數(shù)在多分類Logistic回歸中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示護(hù)理人員智謀能力的潛在類別分組具有不同特征。既往研究較少報(bào)道護(hù)理人員智謀的影響因素，多是分析其智謀與工作壓力、抑郁等心理社會(huì)因素之間的關(guān)聯(lián)性[9-10，20]。本研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院和附屬教學(xué)醫(yī)院的護(hù)理人員更易歸于C4組，即獲得較強(qiáng)的智謀能力。分析其原因可能為：相比于非教學(xué)醫(yī)院，大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院的護(hù)士要承擔(dān)較多的教學(xué)工作，這有利于促使其學(xué)習(xí)和提升自己；綜合醫(yī)院護(hù)士面臨著多學(xué)科復(fù)雜疾病、床位周轉(zhuǎn)較快等復(fù)雜的工作場景因素，需要護(hù)士提升自身的應(yīng)對(duì)能力及向外界尋求幫助及合作的能力。以上因素均有助于促進(jìn)護(hù)理人員運(yùn)用內(nèi)在及外界資源提升能力。此外，本研究結(jié)果顯示C2(較強(qiáng)智謀型)和C4(強(qiáng)智謀型)組比較，雖然兩組智謀能力均較高，但夜班輪班次數(shù)增多的護(hù)理人員更易歸于C2組，提示護(hù)理人員夜班次數(shù)的增多并不利于強(qiáng)智謀能力的發(fā)展。本研究中的年輕護(hù)士群體作為輪值夜班的主要人力資源(93.25%的護(hù)士輪值夜班)，夜班輪班次數(shù)的增多將會(huì)增加護(hù)士的緊張水平[21]，因此，護(hù)理管理者需重視，并建立各層級(jí)護(hù)士適當(dāng)?shù)囊拱囝l次推薦標(biāo)準(zhǔn)。

3.3護(hù)理人員不同潛在類別智謀能力的單因素分析 本研究單因素分析結(jié)果顯示，護(hù)理人員智謀4個(gè)潛在類別分組間職稱、年齡、工作年限等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，學(xué)歷、周末上班次數(shù)在4組間的差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但并未進(jìn)入多分類Logistic回歸方程，提示學(xué)歷、職稱、年齡及工作年限等在本研究中與護(hù)理人員的智謀能力相關(guān)性不大。有文獻(xiàn)報(bào)道，青少年群體中雖有報(bào)道年齡與智謀能力呈正相關(guān)[5]，但年齡與智謀的關(guān)系尚存在爭議[22-23]。此外，本研究結(jié)果可能與研究對(duì)象限制于工作年限10年以下的護(hù)士群體有關(guān)，研究側(cè)重于了解年輕護(hù)士群體的智謀現(xiàn)狀及異質(zhì)性，所收集樣本在學(xué)歷、年齡、職稱及工作年限等方面相對(duì)集中，未來研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍以分析不同年齡、職稱及學(xué)歷等一般人口學(xué)因素在護(hù)士群體中與智謀的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員智謀4個(gè)類別分組間的焦慮抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，C1組(低智謀型)的焦慮抑郁評(píng)分高于其他組，C4組(強(qiáng)智謀型)則低于其他組，提示具有強(qiáng)智謀能力的個(gè)體焦慮抑郁水平相應(yīng)較低，智謀能力的提升確能有效幫助護(hù)理人員應(yīng)對(duì)壓力，從而降低焦慮抑郁的發(fā)生及發(fā)展。智謀與抑郁之間的關(guān)系在青少年及護(hù)士人群中已被證實(shí)呈負(fù)相關(guān)[5-6]，但其與焦慮之間的關(guān)系鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。智謀對(duì)壓力情境的影響主要為調(diào)動(dòng)了個(gè)體的自主壓力積極應(yīng)對(duì)能力及利用外界資源的能動(dòng)性。心理學(xué)理論認(rèn)為如果個(gè)體面對(duì)壓力時(shí)傾向于采取積極的方式如自我對(duì)話、問題解決、自我控制和及時(shí)滿足的延遲等應(yīng)對(duì)，個(gè)體就可以消除負(fù)性想法進(jìn)而堅(jiān)持自己的信念，從而能有效應(yīng)對(duì)壓力環(huán)境[1]。相應(yīng)地，具有高智謀能力的個(gè)體在面對(duì)壓力時(shí)能夠更為主動(dòng)且更有能力地去調(diào)動(dòng)自身的個(gè)人資源以及社會(huì)資源，從而能有效地適應(yīng)壓力進(jìn)而保護(hù)自己的心理健康，減少焦慮抑郁的發(fā)生。

綜上所述，本研究護(hù)理人員智謀大部分處于一般水平，其潛在類別包括低智謀型、一般智謀型、較強(qiáng)智謀型及強(qiáng)智謀型，綜合醫(yī)院及附屬教學(xué)醫(yī)院的護(hù)理人員更容易獲得較強(qiáng)的智謀能力，而夜班次數(shù)的增多不利于強(qiáng)智謀能力的發(fā)展。護(hù)理管理者可通過區(qū)分不同智謀水平及特征的護(hù)士群體，以智謀理論為基礎(chǔ)框架構(gòu)建以潛在類別為基礎(chǔ)的針對(duì)性智謀能力訓(xùn)練，從而提高護(hù)理人員應(yīng)對(duì)逆境或挑戰(zhàn)的綜合能力，減少焦慮抑郁的發(fā)生。本研究樣本限于年輕護(hù)士群體，對(duì)智謀相關(guān)影響因素的分析具有一定的局限性，未來研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍以深入探討。