張 宏，劉 濤，李保改，胡娜娜，趙杰剛

慢性非傳染性疾病(Non-communicable diseases，NCDs)簡稱“慢性病”，由于其高發(fā)病率和高死亡率，越來越受到各國政府和社會的關(guān)注[1]。我國慢性病引起的死亡人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的87%，疾病種類主要包括惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病等[2-4]。慢性病病人普遍存在疾病困擾、長期治療帶來的經(jīng)濟負擔(dān)、負性情緒等諸多問題，嚴(yán)重影響其身心健康。有學(xué)者提出“智謀”作為一種可習(xí)得性自我管理技巧，有助于緩解病人壓力、改善負性情緒，隨著個體不斷在疾病應(yīng)對中學(xué)到各種壓力管理技能，可以更好地幫助其以積極的心態(tài)解決相關(guān)心理及社會問題[5]。智謀理論作為一種系統(tǒng)的心理行為干預(yù)方式，在調(diào)節(jié)個體身心壓力中起到了重要作用。國外對于智謀理論的研究較為深入，我國關(guān)于智謀理論在慢性病中的應(yīng)用也在逐漸增加，本文將對智謀理論的概念、智謀相關(guān)量表的開發(fā)及該理論在慢性病病人中的應(yīng)用進行總結(jié)，為臨床醫(yī)務(wù)人員幫助提高慢性病病人智謀水平提供參考。

1 智謀理論的概念

Meichenbaum于20世紀(jì)70年代提出了習(xí)得性智謀的概念，包括自我管理、解決問題、情感管理和自我控制，隨后Rosenbaum等[6]修正了習(xí)得性智謀的屬性，并對他的定義進行了完善，將其概括為積極的自我表達、解決問題、延遲滿足和獲取自我效能。習(xí)得性智謀強調(diào)沒有外界幫助時獨立解決問題的能力。1996年，Zauszniewski等[7]基于習(xí)得性智謀和生活質(zhì)量的理論引入新的概念，即個體向外界尋求幫助的能力，并將其稱為“智謀”，將智謀理論分為2個維度，即個人智謀(又稱習(xí)得性智謀)、社會智謀。2018年，Zauszniewski在現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)上增加了一個精神維度——靈性智謀，最終形成3個維度的理論框架[8]。其中個人智謀指的是自助，強調(diào)通過自助管理實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，同時指導(dǎo)個體有效應(yīng)對已經(jīng)發(fā)生或?qū)⒁霈F(xiàn)的心理問題，有助于病人重新建立新的心理行為方式。國內(nèi)學(xué)者將個人智謀劃分為補救性自我控制、改良問題解決技巧、感知自我效能3個方面[9]。社會智謀是指個體無法通過自助解決日常問題時獲取外部資源的能力，即指導(dǎo)個體如何更好地尋求社會援助，并在社會援助中促進心理行為的康復(fù)，包括正式援助和非正式援助[10]。靈性智謀被定義為“一個人獨自祈禱或冥想的能力，或向其他宗教人士求助的能力”[11]。靈性智謀包括有形和無形兩個領(lǐng)域，有形的靈性智謀是指外在的精神實踐(如祈禱、冥想)，無形的靈性智謀是指內(nèi)在的精神狀態(tài)[12]。靈性智謀高的人會有意識地參與精神實踐；相反，靈性智謀水平較低的人，可能只會做一些表面上的事來展示靈性(例如，鞠躬或跪地祈禱)，個體可通過定期學(xué)習(xí)和實踐有形的靈性智謀技能在靈性上獲得成長[13-14]。智謀水平越高的個體，其維持有益健康生活行為的可能性越大。這3個維度互為補充、相互融合，在個體生理、心理變化中起到重要調(diào)節(jié)作用。

2 智謀相關(guān)量表的開發(fā)

2.1 智謀量表(Resourcefulness Scale，RS) 2006年，從評估個人智謀和社會智謀兩個維度出發(fā)，Zauszniewski等[7]開發(fā)了共28個條目的較為全面的智謀量表。其中，評估個人智謀的條目有16項，社會智謀的條目共12項?？偙聿捎肔ikert 6級評分法，從1級(非常不像)到6級(非常像)分別賦值0～5分，滿分為140分，分?jǐn)?shù)越高可認為個人智謀水平越高。該量表的Cronbach ′s α系數(shù)為0.85，其中個人智謀量表和社會智謀量表間的相關(guān)系數(shù)為0.41。2015年，柯熹等[15]將漢化的中文版RS進行信效度檢驗得知該量表總體Cronbach ′s α系數(shù)為0.825，重測信度為0.852。該量表具有較好的可靠性和有效性，適用于臨床實踐及研究。

2.2 智謀技能量表(Resourcefulness Skill Scale，RSS) 智謀量表由于其內(nèi)容的復(fù)雜性，將智謀量表進行了簡化。2011年Zauszniewski等[16]修訂的簡版智謀量表共包含8個條目，其中評估個人智謀技能使用頻率的條目有5項，關(guān)于社會智謀技能使用頻率的條目有3項?？偙聿捎肔ikert 4級計分，從1級(從不)到4級(總是)分別賦值0～3分，滿分為24分，分?jǐn)?shù)越高可認為個體掌握的智謀技能程度越好。該量表總體的Cronbach ′s α系數(shù)為0.78，內(nèi)部一致性較好。由于RSS會詢問受訪者在智謀訓(xùn)練期間對智謀技能的使用頻率，因此，可將RSS作為評估個體通過培訓(xùn)轉(zhuǎn)化為日常生活技能程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，它具有潛在的有用性。

2.3 靈性智謀量表(Spiritual Resourcefulness Scale，SRS) 2021年，有學(xué)者在中期智謀理論和人與自然聯(lián)系框架[17-18]基礎(chǔ)上開始進行靈性智謀量表的開發(fā)，主要包括以下內(nèi)容：

測試版SRS共由12個條目組成，包含2個因素：因素1為儀式性/相關(guān)性(6個條目)和因素2為理性(6個條目)。同樣采用Likert 6級評分法從“一點也不像”到“非常像”。儀式性/相關(guān)性因子的主因子負荷為0.81～0.87，理性因子的主因子負荷在0.54～0.80之間，沒有次級因素負荷大于0.30，兩者的相關(guān)系數(shù)為0.44。兩種量表均可靠(儀式性量表Cronbach ′s α系數(shù)為0.94，理性量表Cronbach ′s α系數(shù)為0.82)。該量表整體Cronbach ′s α系數(shù)為0.88[12]。有學(xué)者在研究分析智謀、靈性和健康結(jié)果之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)智謀水平高和精神飽滿的個體報告顯示其健康結(jié)果更佳，這表明當(dāng)個體在獲取靈性相關(guān)的認知、行為和經(jīng)驗技能后，能夠較好地改善健康狀態(tài)[11]。但該量表的開發(fā)測試具有一定局限性，后期可在不同的群體和環(huán)境中進行進一步驗證。綜觀上述智謀評估工具可知，各個量表側(cè)重點并不相同。智謀量表在臨床應(yīng)用中記錄個體是否在特定情況下使用個人和社會智謀技能，能夠有效評估其智謀水平，具有良好的信效度，應(yīng)用較多。但它并沒有評估特定個體和社會智謀技能的教學(xué)掌握情況，智謀技能量表可作為評估干預(yù)措施的第一步，即干預(yù)保真度的測量，判斷干預(yù)是否按照計劃方案實施[19]。而靈性智謀量表的開發(fā)，是從整體的角度擴展了智謀理論的意義，強調(diào)社會心理和精神維度，提供了一個更全面的視角，因此智謀評估工具是智謀訓(xùn)練干預(yù)實施的關(guān)鍵，通過教授個體個人智謀、社會智謀和靈性智謀相關(guān)技能資源，可以豐富臨床干預(yù)。

3 智謀理論在慢性病病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

智謀理論在國外研究較為成熟，主要涉及老年人[20]、家庭照顧者[21]等。干預(yù)方式主要基于智謀理論進行課程設(shè)計，教授其掌握智謀技巧并通過日記或語音的方式記錄智謀技能掌握情況。智謀理論主要應(yīng)用于各種壓力負擔(dān)過重、高抑郁風(fēng)險、有較多健康護理需求的老年病人及慢性疾病病人等。在國內(nèi)應(yīng)用智謀理論的慢性病包括惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病等。

3.1 智謀理論在惡性腫瘤病人中的應(yīng)用 惡性腫瘤給病人、家庭、社會帶來的負擔(dān)已遠超其他慢性病，成為疾病負擔(dān)的首位[22]。病人在面臨疾病負擔(dān)和心理負擔(dān)時需要提升其智謀水平，從而減少或消除壓力對自身的損害。劉雅清等[23]隨機選取符合標(biāo)準(zhǔn)的100例原發(fā)性乳腺癌病人設(shè)為觀察組，給予基于智謀理論的心理教育課程干預(yù)措施，包括建立多學(xué)科護理團隊、明確隨訪項目、制定心理課程框架并實施，通過12個月的隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人智謀水平與生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)，高智謀的病人能夠擁有積極心態(tài)和生活質(zhì)量。朱麗等[24]通過對肺癌病人分小組后進行智謀干預(yù)訓(xùn)練結(jié)合健康宣教，結(jié)果顯示提升病人智謀水平后其面對疾病的信心、積極解決問題的能力均有所增強，同時改善疾病獲益感與癌性因子疲乏。楊瑩等[25]對104例喉癌術(shù)后放療病人進行了一項基于智謀理論的隨機對照智謀干預(yù)，結(jié)果顯示喉癌術(shù)后放療病人的營養(yǎng)狀況及疾病獲益感有明顯改善。由此可見，關(guān)注病人的心理健康，通過提高智謀水平促進其獲取積極情緒及健康行為，能夠緩解病人負性情緒。

3.2 智謀理論在心腦血管疾病病人中的應(yīng)用 心腦血管疾病已經(jīng)成為威脅全球健康的主要問題，病人患病后機體會有不同程度的受損，極易形成心理應(yīng)激反應(yīng)，從而嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量。Guo等[26]調(diào)查了3 000例中國老年腦卒中病人關(guān)于智謀、抑郁及感知壓力間的關(guān)系，研究顯示，智謀水平的高低與感知壓力及抑郁呈明顯相關(guān)性，這表明智謀干預(yù)可能會改善腦卒中病人抑郁水平，減輕病人壓力。白鐵娟等[27]通過對PCI術(shù)后病人進行持續(xù)3個月的智謀訓(xùn)練，結(jié)果顯示智謀水平提升可有效緩解抑郁癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及心因性門診就診次數(shù)。梁雅琴[28]通過調(diào)查分析社區(qū)冠心病病人智謀水平的影響因素，制定出針對社區(qū)冠心病病人的智謀訓(xùn)練，共8次課程，分別為“構(gòu)建團隊氛圍及疾病知識講解”“教授情緒管理策略”“冠心病居家護理及急救知識”“團體式互助活動”“替代式經(jīng)驗及目標(biāo)性激勵引導(dǎo)”“人際交往相關(guān)知識”“普及社會救助的相關(guān)知識”“一對一的面談”，干預(yù)結(jié)果顯示病人提高了積極應(yīng)對能力、減輕抑郁及獲得積極情緒體驗。由此可見，在了解病人健康需求的基礎(chǔ)上進行智謀干預(yù)，能夠有效促進個體癥狀管理、促進身心變化。

3.3 智謀理論在慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人中的應(yīng)用 隨著人口老齡化、城市化及其他危險因素增多，慢性呼吸道疾病的發(fā)病率和死亡率將日益增高。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種疾病不適感反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)濟負擔(dān)重、危害性最高的呼吸系統(tǒng)疾病[29]。弓巧巧[30]對46例COPD病人進行一系列認知及行為策略以提高個體智謀，主要通過疾病知識和居家護理知識講解、觀看康復(fù)視頻、指導(dǎo)情緒調(diào)節(jié)方法、邀請榜樣分享經(jīng)驗、講解獲取專業(yè)社會援助、人際溝通技巧、家庭關(guān)系調(diào)節(jié)等主題進行干預(yù)，通過通俗易懂的指導(dǎo)話語更能取得病人的理解與信任，在提高病人智謀水平的同時，病人疾病應(yīng)對和生活質(zhì)量均有所改善。李海燕等[31]對COPD病人構(gòu)建了基于智謀理論的干預(yù)方案，從個人智謀及社會智謀維度進行指導(dǎo)，結(jié)果顯示病人有效改善疾病應(yīng)對方式及疾病不適癥狀，進而提高其生活質(zhì)量。由此可見，智謀作為有效自我管理的預(yù)測因子之一，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人中也起到良好的作用。

3.4 智謀理論在慢性腎臟疾病病人中的應(yīng)用 慢性腎臟病(CKD)具有發(fā)病率高但病情隱匿、醫(yī)療費用高昂等特點，病人出現(xiàn)癥狀常在CKD后期，即終末期腎病[32]。全球超過70%的終末期病人會選擇維持性血液透析(MHD)來維持生命[33]。姜偉[34]分析731例血液透析病人智謀水平、感知壓力、生活質(zhì)量間的關(guān)系得知，智謀水平與生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，感知壓力與智謀、生活質(zhì)量呈負相關(guān)，智謀在感知壓力與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)為-0.017,占總效應(yīng)的4.01%，這表明MHD病人可通過智謀影響感知壓力，從而影響其生活質(zhì)量。湯彩霞[35]對40例維持性血液透析病人共進行8次課程的智謀促進干預(yù)，個人智謀維度對應(yīng)了前5次主題，后2次課程對應(yīng)社會智謀維度，第8次課程為開展腎友會活動進行總結(jié)。干預(yù)結(jié)果顯示，在病人智謀水平提高后，疲乏及自我管理能力均有所改善。由此可見，智謀訓(xùn)練在改善MHD病人生活方式、提高自我管理能力和緩解抑郁方面有著重要意義。

綜上所述，目前國內(nèi)關(guān)于智謀理論在慢性呼吸系統(tǒng)疾病和慢性腎臟疾病病人中應(yīng)用研究尚少，且仍有不足之處：①同一疾病使用的評估工具、評價指標(biāo)尚不統(tǒng)一；②干預(yù)內(nèi)容并未明確體現(xiàn)與常規(guī)護理的不同之處，較多研究側(cè)重于個人智謀訓(xùn)練，針對社會智謀的內(nèi)容較少，未有涉及靈性智謀訓(xùn)練的干預(yù)；③關(guān)于病人如何練習(xí)智謀技能未詳細描述，較少提及以何種記錄方式，這需醫(yī)務(wù)人員通過隨訪獲知；④通過檢索得知，智謀理論在其他疾病中的應(yīng)用研究較少，多為調(diào)查性研究。

4 小結(jié)

由于慢性病病程長、各種壓力負擔(dān)重，抑郁發(fā)生率較高，對病人自身、家庭及社會有不利影響。通過提高智謀水平，能夠幫助病人改善生活方式、提高自我管理能力、增強疾病應(yīng)對信心，在緩解慢性病病人身心壓力、改善負性情緒中起到重要作用。目前，國內(nèi)關(guān)于智謀理論的應(yīng)用研究處于起步階段，需繼續(xù)探索智謀理論3個維度間關(guān)系并進行智謀相關(guān)量表的漢化，在充分考慮慢性病病人的特性、醫(yī)護需求及社會文化背景的基礎(chǔ)上，尋找適合我國慢性病病人的智謀干預(yù)方案，以期改善慢性病人群生活質(zhì)量及身心健康。