竇素冰 李建平 黃琦 粱婷

血液透析能夠幫助腎功能衰竭患者有效排出血液中毒素及代謝產(chǎn)物，減輕毒性反應(yīng)，而動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”[1]，具有建立成本低、操作方便、血流量充足穩(wěn)定、并發(fā)癥少的特點[2]，是中國最新血液透析指南中推薦的理想靜脈通路。但動靜脈通路的使用時間較長，可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致血管通路血流量下降，影響治療的順利進(jìn)行，增加醫(yī)療費用，甚至導(dǎo)致死亡[3]。據(jù)相關(guān)報道，每年用于血管通路障礙的費用已經(jīng)超過10億元[4]。PDCA是一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式，我們將PDCA循環(huán)護(hù)理應(yīng)用于我科室使用動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9—12月使用動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者45例為對照組，2019年1—4月使用動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者47例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；使用自體動靜脈內(nèi)瘺透析；年齡18～75周歲；至少接受3個月的透析治療，規(guī)律透析，病情穩(wěn)定；均自愿參與研究；入組時無血管通路并發(fā)癥；文化程度小學(xué)以上；意識清楚，無溝溝通和認(rèn)知功能障礙；血小板計數(shù)、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持；全身感染；皮膚病；惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等消耗性疾病；伴精神疾病史、心理疾病史、聽力障礙。對照組中男25例，女20例；平均年齡(55.82±11.53)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病26例，慢性腎小球腎炎12例，慢性間質(zhì)腎炎6例，高血壓腎病1例；平均受教育年限(8.12±4.25)年。觀察組中男26例，女21例；平均年齡(56.37±12.41)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病25例，慢性腎小球腎炎13例，慢性間質(zhì)腎炎8例，高血壓腎病1例；平均受教育年限(8.42±4.64)年。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、受教育年限比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組透析方式均衡，所使用的藥物基本一致。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組為提高內(nèi)瘺保護(hù)效果，采用PDCA護(hù)理，具體方法如下：

1.2.1 計劃(P) 科室組織成立PDCA循環(huán)護(hù)理小組，設(shè)置1名高年資護(hù)理人員為質(zhì)控護(hù)士，在接受循環(huán)護(hù)理知識培訓(xùn)后，針對血液透析動靜脈通路并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗咨詢專家，采用頭腦風(fēng)暴，并用魚骨圖分析法進(jìn)行根本原因分析，對近端原因加強(qiáng)追溯(見圖1)。在此基礎(chǔ)上尋找有效的護(hù)理對策。

1.2.2 實施(D) (1)實施全程健康教育。包括內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后、透析過程中及院外的分階段性健康教育[5]，將患者家屬納入到健康教育的范圍；使用微信公眾號、發(fā)放健康資料、微信群等多種宣教方式，內(nèi)容涉及日常注意事項、自我監(jiān)測、內(nèi)瘺操、合理運動、控制血壓等[6]，提高患者的自我護(hù)理水平；在科室走廊墻壁和家屬候診區(qū)張貼內(nèi)瘺重點內(nèi)容維護(hù)的流程圖，方便患者及其家屬學(xué)習(xí)觀看。邀請經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士每月開展1次健康教育講座。(2)醫(yī)務(wù)人員方面。加強(qiáng)對血管通路的評估，初次穿刺的護(hù)士必須有專業(yè)的高年資護(hù)士進(jìn)行診斷性評估后選擇合理的部位再行穿刺，并于拔針按壓時在旁指導(dǎo)。嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺的建立指征及建立時間，嚴(yán)格按照“動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察表”的內(nèi)容實施觀察和護(hù)理工作。(3)管理方面。加強(qiáng)培訓(xùn)：定期進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺培訓(xùn)，由相關(guān)專家小組授課，以情景式、體驗式教學(xué)為主，重點培訓(xùn)動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理操作流程(人手1份操作流程導(dǎo)圖)、護(hù)理過程中的難點、內(nèi)瘺維護(hù)、健康教育、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防等。并制定動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)后統(tǒng)一組織考核。改進(jìn)重點操作環(huán)節(jié)：研究報道[7]，改進(jìn)穿刺方法能夠降低疼痛感、提高一次穿刺成功率?？剖覈?yán)格執(zhí)行階梯式穿刺方法，仔細(xì)評估動靜脈內(nèi)瘺的條件。設(shè)計“動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察表”，由首診護(hù)士打印表格，內(nèi)容包括術(shù)前(患者的基本情況、透析情況、檢查記錄報告、穿刺方式、健康教育等)、術(shù)后(觀察內(nèi)瘺吻合口情況、術(shù)后用藥宣教、治療過程中的內(nèi)瘺觀察、并發(fā)癥觀察及對宣教內(nèi)容掌握的評價等)兩部分。(4)環(huán)境。在光線充足、溫濕度適宜的環(huán)境為患者實施動靜脈內(nèi)瘺穿刺。

1.2.3 檢查(C) 由小組組長、質(zhì)控護(hù)士定期、不定期的通過觀察操作與溝通的方式監(jiān)督與檢查護(hù)士的臨床護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)不足及時指出、指導(dǎo)。小組長負(fù)責(zé)總結(jié)護(hù)士操作及健康教育過程中的不足和問題，質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)把握護(hù)理措施的實施情況及反饋。每3個月評價1次患者的自我護(hù)理能力及并發(fā)癥的情況，了解患者及其家屬對各項護(hù)理工作的感受及意見，作為對護(hù)理效果評估的量化指標(biāo)。

1.2.4 處理(A) 將有效降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的成功經(jīng)驗作為工作依據(jù)指導(dǎo)護(hù)理工作，梳理存在的護(hù)理問題及不足，小組進(jìn)行討論分析，對實施方案進(jìn)行修訂，以實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。

圖1 動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)護(hù)理因素

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 于干預(yù)前、干預(yù)后3個月采用血液透析自我管理量表[8]進(jìn)行調(diào)查，該量表包括執(zhí)行自我護(hù)理(7個條目)、伙伴關(guān)系(4個條目)、情緒處理(4個條目)、問題解決(5個條目)4個維度，每個條目有從不(1分)、偶爾(2分)、經(jīng)常(3分)、總是(4分)4個選項。總分20～80分，得分越高，表明患者的自我管理行為越好。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.872，重測信度為0.863。

1.3.2 血流量 于干預(yù)后3個月同一段時間內(nèi)測量患者的動靜脈內(nèi)瘺血流量，血流量<200 ml/min為出現(xiàn)血流量不足。

1.3.3 動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組動靜脈內(nèi)瘺使用3個月期間出現(xiàn)穿刺點紅腫或出血、內(nèi)瘺阻塞、血栓、感染、二次穿刺、動脈瘤的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的自我管理能力評分比較 干預(yù)前兩組患者的各項自我管理能力量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組干預(yù)后自我管理能力量表各維度評分均有不同程度的上升，觀察組干預(yù)后在伙伴關(guān)系，問題解決、情緒處理、執(zhí)行自我護(hù)理方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者的自我管理能力評分比較(分，

2.2 兩組患者血流量比較 觀察組干預(yù)后3個月的血流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組血流量不足發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流量比較

注：1)為t值，2)為χ2值。

2.3 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均無動脈瘤和血栓出現(xiàn)。觀察組內(nèi)瘺阻塞、穿刺點紅腫或出血、感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

血液透析是治療終末期腎臟疾病的主要方法，能夠替代腎臟完成代謝功能，對維持和延長患者生命有重要作用。良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的先決條件，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析常見的血管通路，較其他血管通路的使用時間長。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[9]，我國自體動靜脈內(nèi)瘺占血液透析血管通路的80%～85%。血管通路的建立是一項創(chuàng)傷性、侵入性的操作，在長期使用過程中可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥住院已經(jīng)成為維持性血液透析的一個重要原因。采用科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥成為亟待解決的問題。PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，其通過計劃、實施、檢查和處理四個過程，在分析根本原因，制定管理對策，實施質(zhì)量監(jiān)控，實現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮了重要的作用。

與常規(guī)護(hù)理相比，PDCA循環(huán)護(hù)理后的血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者在伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理、執(zhí)行自我護(hù)理等方面的評分較高(P<0.05)。自我管理能力是個體為了生存、維持增進(jìn)健康而采取的積極行為，包括對癥狀的控制、治療的監(jiān)測、行為和情緒調(diào)節(jié)等，能夠提高患者的自覺能動性，積極參與對自身疾病的管理。美國國家腎臟基金會指南和慢性腎病靜脈通路指南指出，應(yīng)該關(guān)注血液透析的血管通路，并促進(jìn)掌握血管通路的自我護(hù)理方法。PDCA通過計劃階段的分析發(fā)現(xiàn)，缺乏系統(tǒng)的健康教育是造成血液透析動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者進(jìn)行了多種方式、分階段的健康教育，如發(fā)放健康資料、張貼壁畫、互聯(lián)網(wǎng)、健康講座等方式，增加了健康教育的干預(yù)維度和頻率，有利于患者對健康知識的掌握，并潛移默化的轉(zhuǎn)化為自我護(hù)理行為。林亞妹等研究顯示[10]，互聯(lián)網(wǎng)的健康教育模式有利于提高動靜脈內(nèi)瘺的自我管理能力，可減少并發(fā)癥發(fā)生率。同時鼓勵家屬參與到患者的健康教育和護(hù)理中，發(fā)揮了協(xié)同作用。錢磊等[11]研究報道，PDCA循環(huán)護(hù)理能夠促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺患者各項護(hù)理工作的完成，提高其自我護(hù)理能力。

與常規(guī)護(hù)理相比，PDCA循環(huán)護(hù)理的內(nèi)瘺血流量較好，而且并發(fā)癥較少(P<0.05)。程麗娟[12]、茍穎[13]等研究報道，PDCA循環(huán)管理能夠降低動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥。內(nèi)瘺是血液透析充分性的一個重要決定因素，PDCA循環(huán)是一個系統(tǒng)化問題處理的過程，通過成員共同發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，從人、環(huán)、物、法四個環(huán)節(jié)分析可能導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的原因，在眾多原因中確認(rèn)并發(fā)癥發(fā)生可控的原因，并給予針對性干預(yù)，如加強(qiáng)健康教育，提高了患者的自我管理能力；從管理方面加強(qiáng)了培訓(xùn)，改進(jìn)了操作流程；從醫(yī)護(hù)人員方面加強(qiáng)了對血管的評估，嚴(yán)格按照“動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察表”進(jìn)行評估，多管齊下，規(guī)避可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險因素，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，進(jìn)一步完善了質(zhì)量管理體系和監(jiān)督的評價機(jī)制，強(qiáng)化了各級人員的參與意識，層層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)[14]。在PDCA的循環(huán)過程中，護(hù)理人員通過團(tuán)體合作、集思廣益，擬定對策、實施與檢討，有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，充分提高了其參與的積極性和主動性，有利于不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終提高護(hù)理措施的落實率，預(yù)防了動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理能夠提高血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者的自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，保證內(nèi)瘺的正常使用。