劉勝文 黃露露 徐 鈺 王 勝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1 神經(jīng)外科教研室 2 腫瘤科教研室，湖北省武漢市 430030

神經(jīng)外科是一門特殊的二級學(xué)科，涉及基礎(chǔ)知識面廣，學(xué)習(xí)內(nèi)容抽象，實(shí)踐操作要求高。神經(jīng)外科專科醫(yī)生的臨床綜合能力和素質(zhì)要求高,醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，很難直接適應(yīng)神經(jīng)外科的工作要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可以很好地銜接醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教育與神經(jīng)外科高強(qiáng)度高標(biāo)準(zhǔn)的工作，為臨床崗位輸送更多高質(zhì)量的臨床醫(yī)生,因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一直是神經(jīng)外科臨床教學(xué)的重點(diǎn)。如何客觀地評價(jià)教學(xué)成果，及時(shí)給學(xué)員反饋并短期內(nèi)再評價(jià)，形成良性的循環(huán)，是臨床教學(xué)的難點(diǎn)工作之一。Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價(jià)體系，打破了傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)被動接受評價(jià)和無法進(jìn)行反饋及修正的局面，可以動態(tài)、全面、客觀的評估學(xué)員的綜合學(xué)習(xí)情況，師生及時(shí)溝通交流，共同發(fā)展。目前，Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價(jià)體系被嘗試應(yīng)用于口腔科、兒科、婦產(chǎn)科等科室的臨床教學(xué)中，取得了顯著的教學(xué)效果[1-3]。但目前尚缺乏該評價(jià)體系在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的研究。因此，筆者嘗試將Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價(jià)體系應(yīng)用于神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)過程中，調(diào)查研究其教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取我院神經(jīng)外科2019年1—12月120名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員為研究對象，經(jīng)本人同意后，隨機(jī)分為2組，每組60人。兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的年齡[A組：(24.7±1.9)歲；B組：(25.2±2.1)歲]、性別(A組：男/女=52/8，B組：男/女=51/9)、出勤率(A組：98.9%，B組：99.1%)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A組在接受培訓(xùn)過程中，定期多次進(jìn)行Mini-CEX和DOPS考核。B組僅在規(guī)范化培訓(xùn)的最后一周進(jìn)行Mini-CEX和DOPS考核。

1.2.1 教學(xué)過程：傳統(tǒng)教學(xué)組(B組)的規(guī)范化培訓(xùn)人員接受的仍然是以老師講授為主傳統(tǒng)的授課方式，參與每日的教學(xué)查房、開醫(yī)囑、進(jìn)行簡單的治療操作、參與手術(shù)治療等；兩個(gè)月的培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行1次Mini-CEX和DOPS考核，參加出科筆試及技能考核，并且匿名填寫滿意度調(diào)查表。

實(shí)驗(yàn)組(A組)從進(jìn)入神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段開始，在接受常規(guī)教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)，每2周進(jìn)行1次Mini-CEX、DOPS考核，直到2個(gè)月培訓(xùn)結(jié)束時(shí)共接受4次評價(jià)考核。每次均由具有豐富教學(xué)經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)的規(guī)培指導(dǎo)老師進(jìn)行評估考核?？己藭r(shí)間為20min，考核后教師給出學(xué)員反饋，時(shí)間設(shè)定為10min，反饋內(nèi)容涉及學(xué)員表現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)予以肯定和鼓勵(lì)，不足之處予以中肯的建議和指導(dǎo)。在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，和對照組一樣，參加出科筆試及技能考核，并且匿名填寫滿意度調(diào)查表。

1.2.2 考核方法：(1)Mini-CEX評價(jià)考核法：Mini-CEX評價(jià)考核體系包括以下7個(gè)方面：醫(yī)患談話技巧；體格檢查技巧；人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)；臨床判斷能力；咨詢、建議、交流溝通能力；組織能力和效率；總體判斷能力。每個(gè)方面的評分為1～9分：1～3分為“不合格”；4～6分為“合格”；7～9分為“優(yōu)秀”。每次考核時(shí)選取當(dāng)天新入院病人，告知患者及家屬，征得同意后，由被考核同學(xué)進(jìn)行問診，包塊病史采集、體格檢查、檢驗(yàn)檢查結(jié)果分析、初步診斷及病情總體判斷、健康宣教、人文關(guān)懷等?？己死蠋熑膛阃?，現(xiàn)場打分。(2)DOPS評價(jià)考核法：結(jié)合神經(jīng)外科的?？铺厣?，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考核的DOPS評分表，包括以下11個(gè)方面：詳細(xì)了解有創(chuàng)操作的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)；充分告知患者病情及操作風(fēng)險(xiǎn)，并獲得書面知情同意的能力；充分的術(shù)前準(zhǔn)備；貫徹?zé)o菌觀念；麻醉操作；安全技術(shù)；必要時(shí)及時(shí)的尋求幫助；術(shù)后清理操作；溝通技巧；對患者的人文關(guān)懷；總體表現(xiàn)。滿分為100分。(3)出科考核：經(jīng)過兩個(gè)月的學(xué)習(xí), 對兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員進(jìn)行出科考試，并發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，了解不同分組對教學(xué)成果的滿意情況。出科考試以理論知識和實(shí)踐操作為考核內(nèi)容，滿分100分。問卷調(diào)查是匿名形式，調(diào)查內(nèi)容包括“是否適用于神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)”“是否能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”“是否有助于培養(yǎng)臨床邏輯思維能力”等10個(gè)方面，調(diào)查結(jié)果分別按“是”“否”或“不確定”人數(shù)的比例來了解不同分組對神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的滿意程度。

2 結(jié)果

2.1 兩組Mini-CEX考核成績比較 在2個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)階段結(jié)束時(shí)，兩組學(xué)員的Mini-CEX考核成績A組成績(包括醫(yī)患談話技巧、體格檢查技巧等7個(gè)方面)均優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。見表1。

2.2 兩組DOPS考核成績比較 在2個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)階段結(jié)束時(shí)，A組成績?yōu)?91.62±3.25)分(包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、貫徹?zé)o菌觀念、麻醉操作、安全技術(shù)、對患者的人文關(guān)懷等11個(gè)方面)均優(yōu)于B組的(84.24±5.33)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.03<0.05) 。

2.3 兩組出科考核成績及滿意度調(diào)查結(jié)果比較 2個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)階段結(jié)束時(shí)的出科考核包括理論知識和技能操作考核。在理論考核成績方面，兩組成績的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而A組的技能考核成績高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對滿意度調(diào)查分析的結(jié)果顯示，A組的滿意度高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表2 。

表1 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員培訓(xùn)結(jié)束時(shí)Mini-CEX成績分)

表2 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員培訓(xùn)結(jié)束時(shí)出科成績和滿意度分)

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是銜接醫(yī)學(xué)生從接受醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)教育到成為一線臨床醫(yī)生的重要階段，其目的是培養(yǎng)更加能夠適應(yīng)臨床工作，處理臨床棘手問題的臨床高層次醫(yī)師[1]。神經(jīng)外科醫(yī)生需要熟練掌握影像學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)等多學(xué)科基礎(chǔ)知識，同時(shí)具備較強(qiáng)的實(shí)踐操作能力。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生往往因?yàn)閷︼B內(nèi)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)缺乏形象的認(rèn)知而對神經(jīng)外科學(xué)習(xí)失去興趣和耐心。在出科考試中，學(xué)生單純依靠死記硬背下的書本知識，很難在學(xué)習(xí)結(jié)束后長期轉(zhuǎn)化為扎實(shí)的臨床功底。因此，如何在學(xué)習(xí)過程中客觀的評價(jià)考核、及時(shí)地反饋給學(xué)生，并短期內(nèi)再次評價(jià)考核，從而形成良性的循環(huán)，提高教學(xué)效果，一直是神經(jīng)外科臨床教學(xué)課題組的研究重點(diǎn)。

Mini-CEX評價(jià)考核體系最早是由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會在1995年研究提出的用于評估臨床技能的工具，由考核者依據(jù)表格內(nèi)的7項(xiàng)評估內(nèi)容，現(xiàn)場評估觀察被考核者的臨床操作診療，予以評分并且及時(shí)反饋，適用于在臨床環(huán)境中住院醫(yī)生、臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)與測評[2-6]。Mini-CEX系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是考核可以和臨床診療同時(shí)進(jìn)行[7]。Mini-CEX評價(jià)體系細(xì)化了臨床診療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，能夠系統(tǒng)性，連貫性的培養(yǎng)住院醫(yī)師完成完整的問診、體格檢查、輔助檢查等臨床資料的收集，之后進(jìn)行縝密的歸納和分析，得出初步診斷及需要進(jìn)一步完善的檢查項(xiàng)目。同時(shí)，在整個(gè)診療過程中，注意評價(jià)對患者的人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)了臨床診療和人文關(guān)懷的融合,從而充分調(diào)動了住院醫(yī)師的主動參與積極性和臨床患者的有效互動[8]。

DOPS評價(jià)考核體系最早是由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會設(shè)計(jì)的，應(yīng)用于在真實(shí)的臨床診療活動中對被考核者操作技能進(jìn)行直接觀察和評估的工具[8-9]。觀察和評估的內(nèi)容包括手術(shù)前的準(zhǔn)備、溝通、手術(shù)技能、人文關(guān)懷等方面，尤其適用于婦產(chǎn)科、外科、急診科、麻醉科等操作性強(qiáng)的學(xué)科。

針對神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的考核，傳統(tǒng)的方式是以學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)的考核為主，雖然在學(xué)員培訓(xùn)過程中，規(guī)培教師也會針對學(xué)員的表現(xiàn)和問題給予評價(jià)和指導(dǎo)，但是缺乏量化的、客觀的、及時(shí)的考核反饋體系。本文中，我們在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，引入了Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核評價(jià)體系，通過課題組的充分準(zhǔn)備，制定DOPS考核評分細(xì)則，每位規(guī)培教授均接受了Mini-CEX和DOPS考核培訓(xùn)，并且通過測評。在執(zhí)行過程中，帶教老師依照Mini-CEX和DOPS考核評價(jià)體系標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)針對學(xué)員的臨床技能等表現(xiàn)進(jìn)行測評，并給予反饋，學(xué)員根據(jù)反饋內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)不足，樹立學(xué)習(xí)目標(biāo)，不斷改進(jìn)，從而提高臨床診治水平和操作技能。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是從Mini-CEX考核評分、DOPS考核評分，還是培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的技能考核結(jié)果，定期接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價(jià)考核的學(xué)員，表現(xiàn)均是由于接受傳統(tǒng)考核的學(xué)員。但是在出科理論知識考核中，兩組學(xué)員表現(xiàn)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異 (P<0.05)，這也從一定程度上反映并認(rèn)可我們教學(xué)課題組的工作。表2的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員們對于Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價(jià)考核體系的認(rèn)可度是高于傳統(tǒng)評價(jià)體系，體現(xiàn)出學(xué)員能從中增加學(xué)習(xí)的積極性、主動參與操作的意識和樹立醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的意識。真正體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的理念，這也正是目前教學(xué)改革的方向。

盡管Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核評價(jià)體系在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中顯示出以上優(yōu)點(diǎn), 但這種新型評價(jià)模式亦面臨諸多挑戰(zhàn)[10-11]。例如：DOPS評價(jià)體系會依據(jù)具體?？七M(jìn)行評分條目的調(diào)整，但是這種調(diào)整是沒有進(jìn)行信度和效度的驗(yàn)證。其次，在Mini-CEX和DOPS評分量表在執(zhí)行時(shí)具有一定的主觀性，不同評估者，同一評估者在前后不同時(shí)間段的評分可能都存在差異。對考核老師進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)，多次討論細(xì)化評分細(xì)則可能會對Mini-CEX和DOPS考核評價(jià)的客觀性和統(tǒng)一性有所幫助。因此，Mini-CEX和DOPS考核評價(jià)體系在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，需要更多的研究和探索。

綜上所述，Mini-CEX和DOPS考核評價(jià)體系，適應(yīng)了神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的?？铺厣? 能夠促進(jìn)教學(xué)效果和提高學(xué)員的滿意度，值得在?？婆嘤?xùn)的教學(xué)活動中進(jìn)行推廣和研究。