針刀經(jīng)皮松解屈指肌腱A1滑車的局部解剖學(xué)研究

邱祖云，賈 雁，申毅鋒，周俏吟，孫小潔，李石良，張衛(wèi)光

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 針灸科，北京 100029；3.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 人體解剖教研室，北京 100191）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又稱扳機指（trigger finger，TF），在手指屈伸活動中出現(xiàn)疼痛、彈響，形成手指屈伸功能障礙， 多發(fā)生于屈指肌腱纖維鞘的起始部位， 其病變卡壓的位置大多在A1 滑車部位，也是臨床治療的靶點位置[1]。經(jīng)皮松解A1滑車治療TF 目前已成為對保守治療無效的患者的首選方法[2～5]。本研究通過對84 只成人上肢標(biāo)本A1 滑車的解剖層次、結(jié)構(gòu)、位置及毗鄰神經(jīng)血管位置關(guān)系進(jìn)行觀察和數(shù)據(jù)測量， 為臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 材料

84 只10%福爾馬林防腐固定的成人上肢標(biāo)本，來源于北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院遺體捐獻(xiàn)中心，其中男54 只、女30 只；左手40 只、右手44 只；捐獻(xiàn)者年齡24～101 歲，平均（82.60±12.46）歲；研究時間為2018年11月～2019年5月， 所有標(biāo)本手部完整，無損傷、無手術(shù)史、無手部損傷和畸形。使用工具：電子游標(biāo)卡尺（精確度0.01mm），手術(shù)刀，止血鉗。

1.2 研究步驟

標(biāo)本手指伸直分開、掌面朝上固定，標(biāo)記每個手指指面正中線， 依次于每個掌指關(guān)節(jié)處沿手指指面正中線切開皮膚，由淺至深逐層分離軟組織，逐層拍照并記錄，觀察A1 滑車及其周圍結(jié)構(gòu)，測量A1 滑車的長度、寬度、指面正中線距兩側(cè)固有神經(jīng)的距離、A1 滑車近心端與掌指關(guān)節(jié)橫紋及掌橫紋的距離。

1.3 解剖學(xué)測量

使用電子游標(biāo)卡尺測量以下解剖結(jié)構(gòu)的長度及兩解剖結(jié)構(gòu)間距離：A1 滑車的長度 （L）、A1 滑車的寬度（W）、A1 滑車近心端距掌指關(guān)節(jié)橫紋處的距離 （D1）、A1 滑車近心端距遠(yuǎn)端掌橫紋的距離（D2，大拇指除外，食指測距掌中橫紋的距離）、指面正中線的在A1 滑車表面投影線距橈側(cè)指固有神經(jīng)（指固有神經(jīng)與血管伴行且位于血管內(nèi)側(cè)，所以僅測量距神經(jīng)的距離）的距離（D3）、指面正中線的在A1 滑車表面投影線距尺側(cè)指固有神經(jīng)的距離（D4），見圖1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。解剖數(shù)據(jù)計量資料以±s 表示，采用獨立樣本t 檢驗進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 解剖層次觀察

圖1 中指A1 滑車與周圍解剖結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 穿刺路徑層次圖

經(jīng)皮微創(chuàng)松解A1 滑車的入路依次為：皮膚-皮下脂肪及淺筋膜-A1 滑車。刺破皮膚后穿過皮下脂肪及淺筋膜， 到達(dá)A1 滑車表面， 刀口線與A1 滑車表面垂直行A1 滑車的推割，見圖2。

2.2 A1 滑車的長度

表1 示， 大拇指A1 滑車最短， 其次為小拇指，食指、中指、環(huán)指的長度相差不大。

男性標(biāo)本與女性標(biāo)本A1 滑車平均長度差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。食指的長度左右側(cè)對比分析時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余手指無明顯差異。其原因可能與右利手、食指的屈伸活動較多有關(guān)。

2.3 A1 滑車的寬度

表2 示，大拇指A1 滑車寬度最小，其次為小拇指，其余三指相差不大，可能與大拇指A1 滑車兩側(cè)掌骨頭處的骨突較其它四手指更為突出相關(guān)。男性A1 滑車寬度顯著大于女性（P＜0.01），其中大拇指、 環(huán)指處差異明顯， 余三指并無明顯差異。左右側(cè)滑車寬度， 差異具有統(tǒng)計意義 （P＜0.05），其中小拇指處差異明顯（P＜0.01），余四指并無差異。

表1 A1 滑車的長度L、不同性別及左右側(cè)比較（±s，mm）

表1 A1 滑車的長度L、不同性別及左右側(cè)比較（±s，mm）

注：與左側(cè)比較，# P＜0.05。

A1 滑車的平均長度 大拇指 食指 中指 環(huán)指 小拇指L 7.86±2.62 6.99±1.83 8.36±2.62 8.51±2.90 8.21±2.90 7.24±2.39范圍 3.22～16.09 3.55～15.24 3.22～16.07 3.73～16.09 3.39～14.72 3.27～14.56性別 男 7.91±2.47 7.23±1.88 8.36±2.25 8.43±2.83 8.27±2.72 7.29±2.33女7.77±2.89 6.57±1.69 8.35±3.23 8.66±3.08 8.10±3.25 7.16±2.55左右側(cè) 左 8.07±2.82 7.19±2.24 8.95±2.90 8.68±2.76 8.41±3.37 7.15±2.26右7.68±2.42 6.86±1.37 7.82±2.24# 8.35±3.05 8.02±2.43 7.33±2.53

表2 A1 滑車的寬度W、不同性別及左右側(cè)比較（±s，mm）

表2 A1 滑車的寬度W、不同性別及左右側(cè)比較（±s，mm）

注：與男性比較，** P＜0.01；與左側(cè)比較，# P＜0.05，## P＜0.01。

A1 滑車的平均寬度 大拇指 食指 中指 環(huán)指 小拇指W 5.59±1.47 3.96±0.80 6.40±1.22 6.75±1.11 6.02±0.93 4.80±1.05范圍 2.32～10.94 2.48～6.90 2.99～9.71 4.45～10.94 4.24～8.02 2.32～7.18性別 男 5.73±1.41 4.14±0.79 6.53±1.13 6.88±1.05 6.16±0.90 4.94±0.89女5.33±1.55** 3.62±0.73** 6.16±1.36 6.51±1.18 5.78±0.95* 4.53±1.28左右側(cè) 左 5.44±1.50 3.95±0.90 6.39±1.38 6.55±1.09 5.89±0.97 4.43±0.95右5.72±1.43# 3.96±0.71 6.41±1.08 6.94±1.10 6.15±0.88 5.13±1.05##

表3 A1 滑車近心端距掌指關(guān)節(jié)橫紋處的距離D1（mm）

表4 A1 滑車近心端距遠(yuǎn)端掌橫紋的距離D2（mm）

2.4 A1 滑車近心端的體表定位

表3 示，A1 滑車近心端與掌指關(guān)節(jié)橫紋處仍有一定距離， 在大拇指處幾乎位于掌指關(guān)節(jié)橫紋下，其余四指約為10mm 左右。表4 示，食指A1滑車近心端位置并不會超過掌中橫紋， 極少數(shù)可以達(dá)到掌中橫紋處，中指、環(huán)指、小拇指不會超過遠(yuǎn)端掌橫紋，極少數(shù)可以達(dá)到遠(yuǎn)端掌橫紋處。以上數(shù)據(jù)在男女間、左右側(cè)對比，均未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（均P＞0.05）。

2.5 指面正中線與兩側(cè)指固有神經(jīng)的距離

指面正中線與橈側(cè)指固有神經(jīng)的距離D3 為5.11±1.39mm（1.23～9.39mm），與尺側(cè)指固有神經(jīng)的距離D4 為5.47±1.64mm（1.12～10.48mm），可見指面正中線與兩側(cè)指固有神經(jīng)的距離約為5mm左右，極少數(shù)可能存在解剖變異，或因為標(biāo)本在固定過程中造成神經(jīng)位置的改變， 使指面正中線與兩側(cè)指固有神經(jīng)的距離十分接近，僅1mm 左右。

男女間對比， 男性指面正中線距橈側(cè)指固有神經(jīng)的距離顯著大于女性（P＜0.05），距尺側(cè)指固有神經(jīng)的距離顯著小于女性（P＜0.05），大拇指處并未見顯著差異。

左右側(cè)對比分析，右側(cè)食、中、環(huán)、小拇指指面正中線距橈側(cè)指固有神經(jīng)的距離顯著大于左側(cè)（P＜0.05）， 而距尺側(cè)指固有神經(jīng)兩側(cè)無顯著性差異；大拇指處并未見顯著差異。

3 討論

臨床解剖學(xué)實驗可以較好評估術(shù)式或器具操作的成功率，探尋切口與解剖結(jié)構(gòu)的損傷關(guān)系，為臨床治療提供重要參考。但目前國內(nèi)經(jīng)皮松解A1滑車相關(guān)解剖學(xué)研究較少，僅有3 篇文獻(xiàn)[6～8]報道，使該技術(shù)缺乏相應(yīng)的解剖學(xué)支持。為了進(jìn)一步提高經(jīng)皮松解術(shù)的療效，減少并發(fā)癥，我們開展了本項研究，得出以下臨床應(yīng)用要點。

3.1 進(jìn)針位置

經(jīng)皮松解A1 滑車的進(jìn)針方式均為斜行進(jìn)針，與皮膚角度較小，一般從A1 滑車近心端向遠(yuǎn)端進(jìn)行松解， 故拇指的進(jìn)針點位置以掌指關(guān)節(jié)橫紋處為參考，食指為掌中橫紋為參考，中指、環(huán)指、小拇指以遠(yuǎn)端掌橫紋處為參考， 并同時結(jié)合患者的手指屈伸運動來確定A1 滑車的位置。進(jìn)針點選擇若太靠近掌指關(guān)節(jié)橫紋則易致A1 滑車松解不完全，影響臨床療效；遠(yuǎn)端掌橫紋近心側(cè)就是掌淺弓，A1 滑車近心端還有掌腱膜（PA）滑車的附著，若拇指處太遠(yuǎn)離掌指關(guān)節(jié)橫紋處、食指太靠近甚至超過掌中橫紋、 余三指太靠近甚至超過遠(yuǎn)端掌橫紋，則松解時進(jìn)針穿刺路徑加長，會增加掌淺弓損傷、PA 滑車損傷、感染的風(fēng)險。

指正中線與兩側(cè)指固有神經(jīng)的距離為5mm左右，且存在一些個體差異，兩側(cè)指固有神經(jīng)與正中線十分接近，定位時應(yīng)在指面正中線上，若正中線不好確定時（尤其是大拇指），可以從指間關(guān)節(jié)橫紋中點為參考， 做一條垂直線， 即為指面正中線， 并且男性距橈側(cè)指固有神經(jīng)的距離是明顯大于女性的， 所以男性定位是可以稍偏向指面正中線尺側(cè)，女性則稍偏向指面正中線橈側(cè)。若進(jìn)針點偏向一側(cè)，則會大大增加神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險，尤其是大拇指， 因為大拇指處指掌側(cè)固有動脈與掌指關(guān)節(jié)橫紋交點與正中線距離很小， 且大拇指指面稍旋前一定角度，進(jìn)針點極易偏向橈側(cè)，造成指掌面固有動脈的損傷。

3.2 松解的長度

A1 滑車的經(jīng)皮松解技術(shù)從近心端向遠(yuǎn)心端松解， 其松解距離不宜過長， 否則易損傷遠(yuǎn)端的A2 滑車及肌腱，若松解距離過短，則易致松解不完全。結(jié)合解剖數(shù)據(jù)所得：A1 滑車長度平均值為7.86mm，其中大拇指為6.99mm，食指、中指、環(huán)指為8.36mm，小拇指為7.24mm，所以松解長度不宜超過9mm，臨床治療時可以一邊治療一邊觀察患者的手指屈伸活動變化，松解后，若患者的手指屈伸活動依舊受限，則可以考慮繼續(xù)松解切割，反之則表示松解成功。

3.3 操作方法

本實驗雖未對A1 滑車的厚度進(jìn)行測量，但解剖中觀察其大概為1～2mm，故松解的器具刀口的寬度不宜過寬， 且松解時不宜過度向A1 深面松解，否則易損傷肌腱甚至切斷肌腱，甚至造成骨質(zhì)的損傷。進(jìn)針角度不宜過大，A1 滑車位置較表淺，其上僅有很薄的皮下脂肪覆蓋，若進(jìn)針角度過大，則易損傷滑車深面的肌腱。進(jìn)針方向需要平行于指面正中線，不可向兩側(cè)偏斜，否則易損傷兩側(cè)的指固有神經(jīng)及指掌側(cè)固有動靜脈。