孫 瑞，喬佳君，楊德爽，李瑞菡，王子涵，黃 力

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2 中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

冠心病的發(fā)生發(fā)展是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致的。目前一些心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等尚不能完全解釋其機(jī)制， 冠心病的高發(fā)病率使得發(fā)現(xiàn)其它潛在的危險(xiǎn)因素變得十分重要[1]。近期國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)， 是其發(fā)病的可能危險(xiǎn)因素之一[2]。目前研究多為哮喘與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的橫斷面研究， 尚未深入探討支氣管哮喘對(duì)冠心病患者具體臨床指標(biāo)的影響， 尤其是冠脈病變程度方面，尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過冠脈造影檢查計(jì)算Gensini 積分、冠脈病變支數(shù)、各分支病變積分、 血漿纖維蛋白原濃度來探討支氣管哮喘對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響及可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015年1月～2018年12月在中日友好醫(yī)院住院的冠心病合并支氣管哮喘患者40 例，男24 例、女16 例；平均年齡64.9±9.9 歲，歸為研究組。并選取同時(shí)期單純冠心病患者57 例， 男39例、女18 例；平均年齡66.6±10.7 歲，歸為對(duì)照組。2 組患者均為冠脈造影檢查、 冠脈血管直徑狹窄≥50%的冠心病患者， 研究組符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定《支氣管哮喘防治指南2016 版》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭、肺栓塞、間質(zhì)性肺病等肺部疾?。虎诤喜?yán)重肝功能不全、慢性腎功能不全；③合并房顫、血栓、出血性疾??；④心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；⑤合并自身免疫性疾病、血液疾病、惡性腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

記錄入組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、合并疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、血脂異常、卒中）、入院空腹血脂水平、冠心病類型。冠心病類型分為穩(wěn)定性心絞痛（SAP）、非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）、ST 段抬高型抬高型心肌梗死（STEMI）。吸煙定義為＞10 支/d、煙齡＞5年。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均于冠脈造影前空腹12h 后清晨采集靜脈血后分析血脂水平， 包括總膽固醇（TC）、甘油三脂（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C），并檢測(cè)血漿纖維蛋白原濃度。

1.2.3 冠脈造影檢查

所有患者行冠脈造影前均服用雙聯(lián)抗血小板藥物，采用Judkin 法行冠脈造影術(shù)，常規(guī)進(jìn)行多體位投照， 由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)冠脈病變程度進(jìn)行分析， 采用Gensini 評(píng)分評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度，無狹窄計(jì)0 分，狹窄≤25%計(jì)1 分，26%～50%計(jì)2 分，51%～75%計(jì)4 分，76%～90%計(jì)8 分，91%～99%計(jì)16 分，100%計(jì)32 分；左主干（left main，LM） 計(jì)5 分，LAD 或LCX 近段計(jì)2.5 分，LAD 中段計(jì)1.5 分，LAD 遠(yuǎn)段、LCX 中段、 遠(yuǎn)端計(jì)1 分，RCA 計(jì)1 分，小分支計(jì)0.5 分。Gensini 評(píng)分為各分支之和。冠脈病變支數(shù)按狹窄累及LAD、LCX或RCA（管腔直徑狹窄≥50%）的支數(shù)分為1 支、2支、3 支病變，對(duì)于LM 病變者，無論LAD 或LCX有無病變，均計(jì)為2 支病變，若同時(shí)合并RCA 病變，計(jì)為3 支病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料用表示，正態(tài)分布的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的均數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；兩變量間相關(guān)性分析用Pearson 線性相關(guān)分析。

表1 2 組患者基線資料比較

表2 2 組Gensini 積分、各支病變積分、冠脈累及病變支數(shù)比較

2 結(jié)果

2.1 基線水平比較

2 組患者在BMI、吸煙史、合并疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、 血脂異常、 卒中）、 冠心病類型（SAP、NSTE-ACS、STEMI）、血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、 抗凝藥物使用等方面均無顯著性差異（均P＞0.05）。具體見表1。

2.2 冠脈病變程度比較

表2 示，研究組患者Gensini 評(píng)分、LCX 積分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組患者在冠脈病變支數(shù)、LM 積分、LAD 積分、RCA 積分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 血漿纖維蛋白原濃度水平比較

研究組纖維蛋白原濃度（5.14±0.16g/L）明顯高于對(duì)照組（5.03±0.10g/L），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 血漿纖維蛋白原與Gensini 積分的相關(guān)性

血漿纖維蛋白原濃度與Gensini 積分呈弱相關(guān)（r=0.285，P＜0.01）。

3 討論

支氣管哮喘是一組以支氣管痙攣和可逆性氣流受限的慢性炎癥性疾病。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)哮喘能夠增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 可能是冠心病發(fā)生危險(xiǎn)因素之一[4]。Iribarren 等[5]研究發(fā)現(xiàn)哮喘人群冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加， 且女性哮喘患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高于男性。Colak 等[6]研究發(fā)現(xiàn)不同吸煙人群哮喘患者發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)不同， 吸煙的哮喘患者患冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加。吸煙和性別均對(duì)支氣管哮喘和冠心病有影響，本研究?jī)山M患者在性別、吸煙史、BMI、合并疾病（糖尿病、高血壓、血脂異常、卒中）血脂水平方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異情況下，發(fā)現(xiàn)研究組Gensini 積分、LCX 分較對(duì)照組增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在冠脈病變支數(shù)、LM 積分、LAD積分、RCA 積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Gensini 積分[7]通過冠狀動(dòng)脈病變的部位和狹窄程度的積分乘積來評(píng)估心肌缺血或梗死的范圍和程度， 充分考慮了冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)目、部位、狹窄程度，是較為客觀的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該評(píng)分在冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度上更詳細(xì)。冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，Gensini 積分越高。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并支氣管哮喘組較單純冠心病組冠脈Gensini 積分、LCX積分升高， 提示冠心病合并支氣管哮喘組存在更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化， 支氣管哮喘加重了冠心病患者的冠脈狹窄程度， 與回旋支關(guān)系可能更密切。

支氣管哮喘可通過多種機(jī)制參與冠心病的發(fā)生發(fā)展。哮喘由于炎性反應(yīng)導(dǎo)致凝血因子和組織因子的滲透，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，抗凝蛋白C 活動(dòng)降低和纖溶系統(tǒng)被抑制導(dǎo)致纖維蛋白原濃度升高[8，9]。纖維蛋白原既作為炎癥因子，又作為凝血因子， 在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中的作用日益受到重視[10]，成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[11]。血漿纖維蛋白原在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白和不溶性的降解產(chǎn)物，沉積在血管壁導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。研究表明纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物還可通過刺激凝血、 血小板聚集和血管內(nèi)皮功能障礙增加冠狀動(dòng)脈斑塊的易損性[12]，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，直接加重冠脈病變的程度[13]。纖維蛋白原濃度越高，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展越快，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，冠心病合并支氣管哮喘組血漿纖維蛋白原濃度明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 且血漿纖維蛋白原濃度與Gensini 積分呈正相關(guān)，說明支氣管哮喘有可能通過血漿纖維蛋白原濃度升高參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，加重冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度。

本研究取樣在一家醫(yī)院，樣本量小。有研究表明肺功能損害一般與冠心病的發(fā)生相關(guān)[14]，未來研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量， 納入肺功能等指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證支氣管哮喘對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響及更多可能機(jī)制。