劉璟文，趙耀東,朱 玲，韓 聰

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

神經(jīng)性耳鳴是耳科臨床常見病之一。該病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，高發(fā)年齡為50～60歲[1]。神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，病因及病變部位的判斷較為復(fù)雜，西醫(yī)學(xué)的治療多為營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、高濃度氧療等[2]，效果多不理想。針灸治療神經(jīng)性耳鳴具有簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)[3]。2018年11月—2019年5月，筆者采用溫通針?lè)ㄖ委熒窠?jīng)性耳鳴25例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取就診于甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸中心的50例神經(jīng)性耳鳴患者，依照就診次序隨機(jī)分為溫通針?lè)ńM和普通針刺組。溫通針?lè)ńM25例，男13例，女12例；年齡31～63歲，平均(49.80±9.83)歲；病程2個(gè)月～2年，平均(15.76±9.40)月。普通針刺組25例，男12 例，女13例；年齡35～63歲，平均(49.44±9.25)歲；病程1個(gè)月～2年，平均(15.00±9.04)月。兩組一般情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用耳鼻喉科學(xué)》中耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者自覺耳鳴，持續(xù)性或非持續(xù)性，并可伴有聽力減退；②耳鏡檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查排除耳部外傷、感染等器質(zhì)性病變，以及其他疾病引起的耳鳴。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012-07-14發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》制定。①無(wú)外傷、劇烈震動(dòng)、長(zhǎng)期噪聲、藥物損傷等有關(guān)病史。②耳內(nèi)或頭顱有蟬鳴樣、吹風(fēng)樣等不同的響聲，鳴響聲常對(duì)患者的睡眠、生活、工作、學(xué)習(xí)、情緒等造成影響，或產(chǎn)生失眠、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀。③外耳道及骨膜檢查一般無(wú)明顯異常。④其他檢查均顯示為神經(jīng)性耳鳴。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

依照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012-07-14發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》制定。外感風(fēng)邪證：耳鳴初起，可伴耳內(nèi)堵塞感或聽力下降；或伴有鼻塞、流涕、頭痛、咳嗽等癥；舌質(zhì)稍紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。氣血虧虛證：耳鳴起病或加重與勞累有關(guān)，或在下蹲站起時(shí)加重；倦怠乏力，少氣懶言，面色無(wú)華，納呆，腹脹；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。腎精虧損證：耳鳴日久，腰膝酸軟，頭暈眼花，發(fā)脫或齒搖，夜尿頻多，性功能減退，潮熱盜汗或畏寒膚冷；舌質(zhì)淡或嫩紅，脈虛弱或細(xì)數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～69歲；③病程不超過(guò)2年；④自愿參加本研究，能夠耐受1個(gè)月的針刺治療，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①由外傷、感染等器質(zhì)性病變導(dǎo)致耳鳴者；②合并其他嚴(yán)重疾病包括器質(zhì)性疾病、精神心理疾病、出血性疾病等不宜行針刺治療者； ③妊娠或哺乳期婦女；④年齡<30歲或>70歲者。

4 治療方法

4.1 溫通針?lè)ńM

主穴：百會(huì)，患側(cè)風(fēng)池、耳門、聽宮、翳風(fēng)、外關(guān)、中渚、支溝，雙側(cè)足三里。配穴：外感風(fēng)邪證取外關(guān)、合谷，氣血虧虛證取氣海、血海，腎精虧損證取太溪、關(guān)元。針刺手法：采用溫通針?lè)?。左?押手)拇指或食指切按穴位，右手(刺手)持針刺入穴內(nèi)；待氣至，押手穴位局部加壓，刺手拇指用力向前捻按9次，使針下出現(xiàn)沉緊感，針尖牽著有針刺感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度重插輕提9次，拇指再繼續(xù)向前連續(xù)捻按9次，用針尖頂著有感應(yīng)的部位推弩守氣，使針下沉緊，同時(shí)押手在風(fēng)池穴下方施以關(guān)閉法，促使針感傳至耳部產(chǎn)生熱感，守氣1 min;留針后，緩慢出針，出針后按壓針孔[5]。具體操作：選用華成無(wú)菌針灸針(由北京科苑達(dá)醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，批號(hào)A180906)，直徑0.30 mm、長(zhǎng)25 mm毫針和直徑0.30 mm、長(zhǎng)40 mm毫針。囑患者取坐位，風(fēng)池穴定位，局部醫(yī)用碘伏消毒，持直徑0.30 mm、長(zhǎng)25 mm毫針直刺進(jìn)針，進(jìn)針10～22 mm，體會(huì)針下感覺，待氣至后再施以溫通針?lè)ǎ瑫r(shí)押手緊按在風(fēng)池穴下方向同側(cè)耳部推努，使耳部產(chǎn)生熱感，守氣后出針，不留針。隨后囑患者取仰臥位，取患側(cè)耳門、聽宮、翳風(fēng)、外關(guān)、中渚、支溝，雙側(cè)足三里，百會(huì)，以及辨證選取的其他的配穴。主穴選用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40 mm 的毫針刺入25～30 mm，氣至后施行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；配穴行虛補(bǔ)實(shí)瀉法。除風(fēng)池穴以外，余穴均留針30 min，1次/d。

4.2 普通針刺組

主穴和配穴的選取同溫通針?lè)ńM。針刺手法：采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。囑患者取坐位，風(fēng)池穴定位，醫(yī)用碘伏局部消毒，用直徑0.30 mm、長(zhǎng)25 mm的毫針進(jìn)針10～22 mm ，得氣后施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，后出針，不留針。隨后囑患者取仰臥位，取百會(huì),患側(cè)耳門、聽會(huì)、翳風(fēng)、外關(guān)、中渚、支溝，雙側(cè)足三里，用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40mm 的毫針直刺進(jìn)針25～30 mm，得氣后施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。配穴采用直刺手法進(jìn)針，得氣后施以虛補(bǔ)實(shí)瀉針?lè)?。除風(fēng)池穴以外，余穴均留針30 min，1次/d。

兩組均以10 d為1個(gè)療程，各療程間隔2 d。3個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：自覺耳鳴完全消失，且伴隨癥狀明顯消失，1個(gè)月后隨訪不復(fù)發(fā)。顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別以上(包括2個(gè)級(jí)別)。有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別。無(wú)效：耳鳴程度無(wú)明顯改變。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.64,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組神經(jīng)性耳鳴患者療效對(duì)比 例

8 討 論

耳鳴屬中醫(yī)學(xué)“聊秋”“苦鳴”“蟬鳴”等。耳鳴之疾。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足耳之為苦鳴?！薄吨T病源候論·二十九》認(rèn)為耳鳴的病機(jī)是風(fēng)邪乘虛而入，入耳，與耳內(nèi)氣相搏而致耳鳴。對(duì)于耳鳴的癥狀，清代許克昌在《外科證治全書》卷二中有描述：耳鳴如蟬鳴、如鐘聲、又如烈火燃燒聲……歷代醫(yī)家描述的耳鳴的病因及病機(jī)，歸結(jié)起來(lái)主要有虛實(shí)兩端，不榮則鳴，不通則鳴[7],因此治療耳鳴時(shí)應(yīng)以補(bǔ)寓通、以通寓補(bǔ)，同時(shí)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑。

取穴時(shí)，將近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合。位于耳部周圍的穴位耳門、聽宮、翳風(fēng)、風(fēng)池能夠有效改善耳部微循環(huán)，促進(jìn)耳內(nèi)損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，最大程度緩解耳鳴的癥狀?，F(xiàn)代研究[8]證實(shí)：針刺能夠明顯改善局部血流，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。與遠(yuǎn)部的外關(guān)、中渚、支溝、足三里、太沖、三陰交及太溪等穴相互配合，可達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、標(biāo)本兼治的效果。

從經(jīng)絡(luò)循行的角度來(lái)說(shuō)，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，這是選穴的原則。《傷寒論醫(yī)考》認(rèn)為，在針灸學(xué)中，治療耳鳴主要是沿經(jīng)絡(luò)循行對(duì)病灶進(jìn)行治療。對(duì)于耳者，《靈樞·口問(wèn)》如是說(shuō)：“耳者，宗脈之所聚”。在經(jīng)絡(luò)走行中，足少陽(yáng)膽經(jīng)循行“……下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……”風(fēng)池穴為足少陽(yáng)經(jīng)腧穴，且為手足少陽(yáng)與陽(yáng)維脈之會(huì)穴,使用溫通針?lè)ㄊ箽庵敛∷?，以達(dá)到溫通耳部經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用。手少陽(yáng)三焦經(jīng)為耳脈，“……系耳后，直上出耳后角……”《靈樞·厥病》對(duì)耳鳴的治療是“耳鳴，取耳前動(dòng)脈”。明代馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》對(duì)這段經(jīng)文的理解是：“有耳鳴者，取耳中動(dòng)脈，即耳門穴，系手少陽(yáng)三焦經(jīng)”。在該病的治療中選取手少陽(yáng)三焦經(jīng)的腧穴耳門、翳風(fēng)、中渚、支溝等，充分體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”之意。手太陽(yáng)小腸經(jīng)脈“卻入耳中”，在《靈樞·經(jīng)筋》中手太陽(yáng)經(jīng)筋病這樣記載：“手太陽(yáng)之筋……，應(yīng)耳中鳴，痛引領(lǐng)……”聽宮穴為手太陽(yáng)、手少陽(yáng)和足少陽(yáng)3條經(jīng)脈的交會(huì)穴，與3條經(jīng)脈有關(guān)且與耳密切相關(guān)。針刺聽宮可達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)開竅之效。足陽(yáng)明胃經(jīng)亦與耳脈相連，且陽(yáng)明經(jīng)多氣多血；足少陰腎經(jīng)不僅與耳相關(guān)，且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“耳為腎之竅”，為腎所主導(dǎo)，又與其他臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，故取足三里、太溪以達(dá)益氣活血、扶正祛邪的功效。耳鳴會(huì)影響患者的正常生活和心情，太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，取之以補(bǔ)肝之原氣，平肝理氣。配合其他穴位，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

溫通針?lè)ㄊ恰拔鞅贬樛酢编嵖浇淌讵?dú)創(chuàng)的治療各種疑難雜癥的傳統(tǒng)針刺手法[9]。溫通針?lè)ㄔ谥委熯^(guò)程中充分體現(xiàn)了溫、通、補(bǔ)的治療作用，最終達(dá)到溫補(bǔ)結(jié)合、以通寓補(bǔ)、以補(bǔ)寓通的目的。通，有疏通經(jīng)脈之意；溫，能振奮陽(yáng)氣，祛除陰邪。通能疏通耳部經(jīng)絡(luò)，通調(diào)全身氣血，欲溫先通，以通促溫，濡養(yǎng)耳竅。溫、通、補(bǔ)相互結(jié)合，最終達(dá)到補(bǔ)通兼施、標(biāo)本兼顧的目的。耳鳴多為本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)宜標(biāo)本兼顧，通過(guò)對(duì)風(fēng)池穴行以溫通針?lè)?，最終達(dá)到補(bǔ)瀉兼施的目的。此外，耳鳴患者的心理作用不容忽視。要讓患者正確認(rèn)識(shí)該疾病，耐心地與患者溝通，消除其煩躁情緒，使其對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療有足夠的信心。