醒腦開(kāi)竅針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征40例

盧明香，劉蘭英，王培霞，莊垂加

(泉州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科，福建 泉州 362005)

根據(jù)流行病學(xué)研究[1]報(bào)告：腦卒中的發(fā)病率為0.15%，而偏癱是其致殘的重要原因也是常見(jiàn)后遺癥。腦卒中偏癱患者常并發(fā)肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，亦稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良[2]，發(fā)生率12.5%～70%。主要表現(xiàn)有患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位、肩肘腕指關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限及組織水腫等，常發(fā)生在發(fā)病后1～3 個(gè)月，嚴(yán)重者可造成患側(cè)上肢功能喪失。中醫(yī)學(xué)針刺在腦卒中后偏癱方面的臨床治療已有大量研究[3-5]?？祻?fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力等的臨床研究亦有許多相關(guān)報(bào)道[6-8]。2016年3月—2017年9月，筆者采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇80 例泉州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的腦卒中后肩手綜合征患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，男24例，女16 例；年齡50～75 歲，平均( 62.2±8.6)歲；腦卒中病程13～101 d，平均(29.4±8.4) d；神經(jīng)功能缺損評(píng)分19～30分，平均(24.2±4.2)分。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡49～75歲，平均( 61.9±8.4) 歲；腦卒中病程12～91 d，平均(28.4±8.0) d；神經(jīng)功能缺損評(píng)分19～29分，平均(23.9±4.1)分。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[9]的包括腦梗死(腦栓塞、腔隙性梗死、分水嶺腦梗死)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及I期分期標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合CT、MRI或腰穿查腦脊液可確診。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤75歲；②明確診斷為腦卒中病，且病史不超過(guò)6 個(gè)月；腦卒中病情相對(duì)穩(wěn)定，接受并配合治療；③知情同意本項(xiàng)研究的治療方案，并簽署同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有其他影響治療或評(píng)定療效的疾?。虎趪?yán)重心功能、肝功能、腎功能不全等疾?。虎劬?、認(rèn)知能力障礙及無(wú)法配合治療者。

4 治療方法

對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練(在Brunnstrom量表的基礎(chǔ)上制訂)，每天進(jìn)行1次康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)時(shí)間每次不大于2 h。由工作經(jīng)驗(yàn)3年以上的康復(fù)醫(yī)師和治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，內(nèi)容包括：①良肢位擺放：指導(dǎo)并監(jiān)督患者各體位(健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位、坐位等)保持正確肢位擺放，避免患肩受壓脫垂，保持患側(cè)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)伸展，防止出現(xiàn)異常屈曲位。②被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，治療師一手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，保持上臂外旋位，另一手托肩關(guān)節(jié)后部進(jìn)行關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動(dòng)，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng) 5～6 次，多方向?qū)紓?cè)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)進(jìn)行輔助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)保持患側(cè)關(guān)節(jié)處于伸展位，并予適度指力按摩肩關(guān)節(jié)周圍肌群，以減輕患處疼痛。③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在患側(cè)肌力可支持主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的情況下，指導(dǎo)并督促患者做以下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，雙手十指保持交叉緊握、掌心相對(duì)的位置，然后緩慢伸展肩肘腕關(guān)節(jié)，雙上肢挺舉高于頭頂，反復(fù)訓(xùn)練5～6次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?，針灸治療操作由工?年以上的針灸醫(yī)師完成。主穴：人中、內(nèi)關(guān)。輔穴：極泉、 尺澤。操作方法：采用直徑為0.30 mm、長(zhǎng)度為50 mm的一次性無(wú)菌針灸針(由馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)1805001)針刺。取人中穴向鼻中隔方向斜刺進(jìn)針，得氣后采用重雀啄法，運(yùn)針至眼球濕潤(rùn)或流淚為度；針刺極泉、內(nèi)關(guān)及尺澤穴則采用提插補(bǔ)法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度。施術(shù)后留針 30 min，期間每10 min重復(fù)上述運(yùn)針?lè)椒ǎ徛鲠樅笠詿o(wú)菌棉簽按壓針孔2 min，1 d 治療 1 次。以上兩組均治療1個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 Fugl-meryer量表(FMA)

評(píng)價(jià)兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，評(píng)分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。

5.2 視覺(jué)模擬量表(VAS)

對(duì)兩組患者上肢疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低提示疼痛程度越輕。

5.3 水腫程度

按照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[10]的標(biāo)準(zhǔn)。患部無(wú)腫脹，評(píng)為0分無(wú)水腫；關(guān)節(jié)周圍軟組織無(wú)明顯凹陷，評(píng)為1分輕度；關(guān)節(jié)腫脹與臨近骨突部相平者，評(píng)為2分中度；上肢關(guān)節(jié)水腫或積液高于臨近骨突部，評(píng)為3分重度。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后FMA、VAS、水腫程度評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05,##P<0.01。

8 討 論

現(xiàn)代研究[11-14]發(fā)現(xiàn)：肩手綜合征的出現(xiàn)是由于腦卒中造成血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致上肢末梢血流異常和營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂。表現(xiàn)為患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、組織腫脹和疼痛等，而疼痛又反射性地引起相應(yīng)脊髓的興奮性增高，刺激再次引起血管運(yùn)動(dòng)功能異常的惡性循環(huán)反應(yīng)。SHS可分為3期：①Ⅰ期可持續(xù) 3～6 個(gè)月，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)范圍減小，患肢血流異常升高，手腕和手指關(guān)節(jié)中出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀；嚴(yán)重時(shí)癥見(jiàn)肩肘手自發(fā)性疼痛，指關(guān)節(jié)呈伸展位，無(wú)法完成屈曲運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)屈曲時(shí)疼痛劇烈；②Ⅱ期持續(xù) 3～6個(gè)月，可出現(xiàn)肩部腫脹和自發(fā)性疼痛消失，肩部和手指肌肉萎縮，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限越發(fā)明顯。 ③Ⅲ期手指關(guān)節(jié)X射線顯示廣泛骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為手部皮膚溫度降低，皮膚干燥，局部肌肉萎縮明顯，手指關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，并且損害不可逆轉(zhuǎn)。因此，早期合理規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練顯得至關(guān)重要，可以有效防止上肢功能出現(xiàn)不可逆性缺損，預(yù)防和控制病情進(jìn)展，有助于改善患肢運(yùn)動(dòng)功能[15-18]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肩手綜合征屬“肩痹”范疇，與該病癥相關(guān)的描述見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》的“項(xiàng)不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頷、肩、臑、臂外后廉痛”“臂厥”。該病癥的病機(jī)主要是肩手關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯不通，或經(jīng)筋受損，久病成瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)不通則痛，氣不行則水阻不散，久致經(jīng)筋屈伸不利，故見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛、肩手部腫脹。目前中醫(yī)學(xué)治療SHS的方法種類繁多，主要有中藥內(nèi)服外敷、針刺、艾灸療法、推拿手法、拔罐放血、埋線，以及中藥外敷熏蒸等[19-22]。

本課題采用的石氏醒腦開(kāi)竅針刺法與傳統(tǒng)針刺配穴方法有所區(qū)別，其取穴以陰經(jīng)穴位和督脈穴位為主，并配以規(guī)范的手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[23]。根據(jù)中醫(yī)學(xué) “腦為元神之府”理論，石學(xué)敏教授認(rèn)為腦卒中患者是由于瘀血、痰濁、肝風(fēng)等蒙蔽腦竅而發(fā)病，故提出“竅閉神逆、神不導(dǎo)氣”為病機(jī)[24]，治療中風(fēng)需調(diào)神、開(kāi)竅啟閉立法，以“醒腦開(kāi)竅”為原則。在穴位選擇上， 人中為督脈和手足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴， 補(bǔ)之可醒腦開(kāi)竅、 振奮陽(yáng)氣， 瀉之可通陽(yáng)泄熱、 醒腦開(kāi)竅。內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)“絡(luò)”穴， 有養(yǎng)心安神、 疏通氣血之效。極泉、 尺澤可疏通經(jīng)絡(luò)氣血。諸穴合用， 共奏醒腦開(kāi)竅、 調(diào)和陰陽(yáng)氣血、 疏通經(jīng)絡(luò)、改善元神之府大腦功能的功效。臨床研究表明[25]：針刺人中穴可顯著改善腦血流量，提高心臟泵血能力，增加心肌血氧供應(yīng)，同時(shí)對(duì)心臟功能具有保護(hù)效應(yīng)；而針刺取極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤等穴，則可通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血，進(jìn)一步促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。

本項(xiàng)研究旨在探索醒腦開(kāi)竅針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征的療效，從上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度和水腫程度3個(gè)方面進(jìn)行觀察。研究結(jié)果顯示：治療后的兩組FMA評(píng)分均比治療前提高，VAS評(píng)分、上肢水腫程度評(píng)分均比治療前降低(P<0.05)，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練及醒腦開(kāi)竅結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)上肢功能恢復(fù)均有療效；兩組治療后對(duì)比，治療組的FMA評(píng)分均較對(duì)照組更高，VAS評(píng)分、上肢水腫程度評(píng)分均較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示醒腦開(kāi)竅結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的綜合效果更加顯著。綜上所述，針對(duì)SHS患者的治療，在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能、減輕水腫以及緩解疼痛等方面，醒腦開(kāi)竅針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的療效更優(yōu)，值得進(jìn)一步研究及推廣。