萬峻萊，趙 廣，張治宇

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，沈陽 110001

脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段（T10~ L2），而下腰椎（L3~5）有著與胸腰段不同且更加穩(wěn)定的生物力學(xué)特性和解剖學(xué)特點(diǎn)，其骨折發(fā)生率遠(yuǎn)低于胸腰段，且在治療方面也存在一定爭議［1］。下腰椎存在生理曲度，可活動(dòng)區(qū)間大于胸腰段，且下腰椎被較多的肌肉組織所覆蓋，在發(fā)生外傷時(shí)，這些肌肉組織會(huì)誘發(fā)強(qiáng)大的牽張力、軸向壓縮暴力合并剪切或扭轉(zhuǎn)力，骨折會(huì)呈現(xiàn)粉碎狀，有時(shí)還會(huì)同時(shí)發(fā)生橫向脫位、后縱韌帶復(fù)合體損傷、椎管內(nèi)占位等情況；成年人的脊髓圓錐下極大多位于L1平面，嚴(yán)重下腰椎骨折的骨折塊或破碎椎間盤突入椎管可能壓迫或直接刺傷馬尾神經(jīng)。但相對(duì)于胸腰段，椎管在下腰椎變得更為寬大，且馬尾神經(jīng)對(duì)壓力的耐受程度要遠(yuǎn)比胸腰段脊髓及圓錐高，因此，在胸腰椎骨折中導(dǎo)致完全截癱的占位，在下腰椎骨折導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀可能并不明顯。由Vaccaro 等［2］提出的胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重程度（TLICS）評(píng)分常用于胸腰椎骨折的評(píng)估，按其計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以指導(dǎo)臨床治療，TLICS 評(píng)分≤3 分的患者可采取非手術(shù)治療，包括體位復(fù)位、絕對(duì)臥床4 ~ 8 周、康復(fù)訓(xùn)練等；TLICS 評(píng)分為4 分的患者可進(jìn)行非手術(shù)或手術(shù)治療，治療方案尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)；TLICS 評(píng)分> 4 分的患者需手術(shù)治療［3］。本研究將TLICS 評(píng)分應(yīng)用于下腰椎骨折的評(píng)估，回顧性分析2009 年2 月—2018 年9 月本院收治的37 例下腰椎骨折患者資料，探究術(shù)前TLICS 評(píng)分對(duì)術(shù)后近期療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下腰椎（L3~5）骨折；②采用手術(shù)治療；③隨訪時(shí)間> 6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器損傷及嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫性疾病、精神類疾?。虎谟忻黠@感染灶；③骨質(zhì)疏松性或病理性骨折。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者37 例，其中男24 例，女13 例；年齡17 ~ 72 歲，平均38.5 歲；交通事故傷14 例，高處墜落傷9 例，摔傷11 例，重物壓砸傷3 例；單節(jié)段骨折26 例（L313 例，L49 例，L54 例），多節(jié)段骨折11例（L3，42例，L3合并T112例，L3合并T124例，L4合并T123例）。根據(jù)患者術(shù)前TLICS評(píng)分分組：A 組TLICS 評(píng)分> 4 分（22 例），B 組TLICS 評(píng)分≤4分（15例）。7例患者術(shù)前存在神經(jīng)功能損傷，A 組5 例，馬尾神經(jīng)損傷3 例、神經(jīng)根損傷2 例（完全性、不完全性脊髓/圓錐損傷各1 例）；B 組2 例，均為神經(jīng)根損傷。所有患者入院2 ~ 7 d 完成手術(shù)，平均3.5 d。

1.2 測(cè)量數(shù)據(jù)

所有患者術(shù)前行腰椎正側(cè)位X 線、MRI 和CT檢查，術(shù)后3 個(gè)月行腰椎正側(cè)位X 線檢查。測(cè)量患者下腰椎骨折手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度比和矢狀位Cobb 角。傷椎椎體前緣高度比即傷椎椎體前緣高度與傷椎相鄰上下椎體前緣高度平均值的比值；矢狀位Cobb 角即傷椎相鄰上位椎體上終板延長線與相鄰下位椎體下終板延長線間的夾角；若延長線夾角無法測(cè)量，則作上位椎板垂線和下位椎板垂線，測(cè)量垂線夾角。所有測(cè)量工作分別由2 位醫(yī)師獨(dú)立完成，取2次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值作為最終結(jié)果，并進(jìn)行分析研究。

記錄所有患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［4］及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［5］，量表均由患者自行填寫完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率和百分比表示，計(jì)量資料采用x±s 表示，組內(nèi)手術(shù)前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2 組患者術(shù)后3 個(gè)月傷椎椎體前緣高度比、矢狀位Cobb 角、VAS 評(píng)分和ODI 均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，表1）。B 組術(shù)前傷椎椎體前緣高度比、術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分及術(shù)后3 個(gè)月ODI 均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，表1）。A 組傷椎前緣高度比和VAS 評(píng)分改善率均優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，表1）。

3 討 論

TLICS 評(píng)分常用于胸腰椎骨折的評(píng)估，包括骨折形態(tài)、神經(jīng)損傷狀態(tài)和后方韌帶復(fù)合體（PLC）的完整性，分別代表椎體的即時(shí)穩(wěn)定性、神經(jīng)穩(wěn)定性和長期穩(wěn)定性。TLICS 評(píng)分認(rèn)為PLC 完整性是決定患者是否手術(shù)的關(guān)鍵。Wood 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且在術(shù)后長期疼痛改善和臨床功能評(píng)估結(jié)果上與非手術(shù)治療組并沒有明顯差異。Gnanenthiran 等［7］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療在改善術(shù)后長期疼痛方面無明顯優(yōu)勢(shì)，但在矯正后凸畸形、恢復(fù)脊柱解剖形態(tài)、盡可能使患者達(dá)到術(shù)前工作生活水平方面，具有較好的效果。下腰椎（L3~5）在人體力學(xué)上具有承上啟下的作用，與胸腰段（T10~ L2）相比，活動(dòng)度更大，承受軸向壓力與向前滑移的剪切力更大；另外由于下腰椎在自然狀態(tài)下曲度前彎，其運(yùn)動(dòng)和載荷中心均后偏于中后柱，通過手術(shù)重建骨折下腰椎中后柱的完整性對(duì)于整個(gè)脊柱的穩(wěn)定性而言十分重要［8］。PLC在穩(wěn)定下腰椎損傷中的作用尚未明確，而TLICS 評(píng)分中的神經(jīng)損傷也并不完全適用于下腰椎。

表1 2 組患者統(tǒng)計(jì)資料比較Tab. 1 Comparison of statistical data between 2 groups

支撐脊柱并保持脊柱生理曲度的能力是下腰椎的獨(dú)特特征，下腰椎前中柱的損傷可顯著改變脊柱矢狀面平衡。按照Denis［9］的理論，兩柱損傷或三柱損傷均為不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)行手術(shù)治療；但按照TLICS 評(píng)分，無神經(jīng)癥狀或單神經(jīng)根損傷的爆裂性骨折評(píng)分可< 4 分，患者可行非手術(shù)治療。對(duì)于椎體前中柱明顯塌陷但無神經(jīng)功能損傷且PLC完整的爆裂性骨折，脊柱穩(wěn)定性極差，TLICS 評(píng)分僅2 分，非手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀性后凸畸形，應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)于椎體高度尚可、無神經(jīng)功能損傷且PLC 可疑損傷的爆裂性骨折，TLICS 評(píng)分達(dá)到4 分，但尚可采用非手術(shù)治療，且文獻(xiàn)［6］表明非手術(shù)治療在術(shù)后疼痛恢復(fù)、羅蘭-莫里斯殘疾問卷評(píng)分上并無明顯差異。另外，TLICS 評(píng)分并未將椎間盤損傷納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，后路手術(shù)后常伴矯形丟失和局部后凸畸形，不能盲目依照TLICS 評(píng)分選擇手術(shù)與否。在下腰椎骨折中，因下腰椎本身有著一定的生理性前彎，不易發(fā)生脊柱后凸，而且已損傷的神經(jīng)具有一定的修復(fù)能力，在下腰椎楔形骨折時(shí)，患者可以采取非手術(shù)治療。有研究報(bào)道，當(dāng)下腰椎骨折合并較重的神經(jīng)損傷、MRI 示韌帶損傷或X 線片示骨折不穩(wěn)定時(shí)，如椎管占位> 40%、后凸角度> 25°或椎體高度丟失率> 50%時(shí)［10］，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。據(jù)此，本研究中B 組15 例患者（TLICS 評(píng)分≤4 分）均采用手術(shù)治療，以期恢復(fù)患者腰椎正常生理曲度，同時(shí)解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，減緩慢性下腰痛的發(fā)生，預(yù)防遲發(fā)的神經(jīng)損傷［11］。

本研究中2組患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度比、矢狀位Cobb角、VAS評(píng)分及ODI與術(shù)前相比均顯著改善。B組術(shù)前傷椎椎體前緣高度比、術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后ODI均優(yōu)于A組，表明TLICS評(píng)分> 4分者傷椎高度丟失更嚴(yán)重，疼痛指數(shù)更高，對(duì)手術(shù)的需求更大；TLICS 評(píng)分≤4 者術(shù)后疼痛指數(shù)更低，對(duì)生活影響更小。原因在于，TLICS 評(píng)分> 4 分者多伴有更嚴(yán)重的PLC 及神經(jīng)損傷，這是術(shù)前受傷嚴(yán)重程度決定的，故而術(shù)后恢復(fù)不如TLICS 評(píng)分≤4 分者顯著。A 組傷椎前緣高度比和VAS 評(píng)分改善率均優(yōu)于B 組，表明對(duì)下腰椎骨折TLICS評(píng)分> 4 分者而言，手術(shù)對(duì)其在椎體高度恢復(fù)和疼痛減輕程度上的效果更加顯著。

本研究2 組術(shù)后ODI 改善率無顯著性差異，可能是研究樣本量較小所致。對(duì)比2 組患者術(shù)后恢復(fù)情況差異時(shí)，也因樣本量的局限，并沒有根據(jù)各自不同的骨折分型（壓縮型、爆裂型、屈曲分離型、骨折脫位型）進(jìn)行亞組分析。另外，隨著經(jīng)皮內(nèi)固定和肌間隙入路內(nèi)固定等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，術(shù)中無需對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，在術(shù)中出血量、疼痛和手術(shù)時(shí)間方面有一定優(yōu)勢(shì)［12］，可避免術(shù)后椎旁肌肉萎縮和長期腰背痛［13］，而且其椎弓根置釘?shù)臏?zhǔn)確性更高［14］，可用于治療下腰椎壓縮性骨折及無神經(jīng)癥狀爆裂性骨折，對(duì)于部分有神經(jīng)癥狀的骨折也可通過釘棒撐開和完整的后縱韌帶使骨折塊復(fù)位。但是由于病例數(shù)有限，本研究并沒有將微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式區(qū)別分析。未來尚需加大樣本量、增加術(shù)后遠(yuǎn)期時(shí)間點(diǎn)以加強(qiáng)隨訪和對(duì)比研究。

綜上，所有患者術(shù)后近期傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角、VAS 評(píng)分及ODI 均有良好的恢復(fù)，且手術(shù)對(duì)術(shù)前TLICS 評(píng)分> 4 分的患者在傷椎椎體前緣高度恢復(fù)和疼痛減輕程度上的效果更加顯著。