陶 燃，張智弘，宋國新，李菊明，朱 巖

患者男性，29歲，于2018年2月右上肢無明顯誘因下出現(xiàn)疼痛，無外傷史。當?shù)蒯t(yī)院CT示：右側(cè)肱骨中段囊性低密度影，考慮骨囊腫(圖1)。于2018年3月在當?shù)蒯t(yī)院行切開活檢術，病理考慮為良性病變。遂行病灶刮除+植骨+鋼板內(nèi)固定術，術后病理考慮惡性可能(未見報告)，轉(zhuǎn)入南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院治療。我科室及上海復旦腫瘤醫(yī)院病理科會診：(肱骨)釉質(zhì)細胞瘤，遂于2018年4月行右肱骨“瘤段切除術+同種異體骨植骨內(nèi)固定術”，患者未行其他治療。

圖1 外院肩關節(jié)CT示：右側(cè)肱骨中段囊性低密度影，考慮骨囊腫可能

病理檢查眼觀：送檢截除肱骨組織1段，長10.5 cm，直徑2.5～2.6 cm，骨髓腔內(nèi)見灰白、灰黃色腫塊，大小9.2 cm×2.5 cm×1.8 cm(圖2)，質(zhì)硬韌。鏡檢：(1)外院活檢會診切片：鏡下見腫瘤主要由密集排列的鱗狀上皮細胞巢組成(圖3)，局部囊壁樣纖維結(jié)締組織表面襯覆分化成熟鱗狀上皮(圖4)，瘤細胞實性或乳頭狀排列，間質(zhì)有血管軸心，瘤細胞胞質(zhì)淡嗜酸或局部透明，核圓、卵圓形，核仁小或不明顯，核分裂可見(≤5個/10 HPF)，未見明確病理性核分裂，上皮巢周圍膠原纖維增生，散在新生編織骨。(2)瘤段切除術標本切片：鏡下主要由膠原纖維和編織骨小梁組成，僅殘留多灶小的鱗狀細胞巢(圖5)，上皮巢中央呈腺管樣或囊性變，囊性變區(qū)最大直徑約5 mm，可見腫瘤細胞乳頭狀增生突入囊腔，外周細胞呈立方形，排列呈柵欄狀，細胞大小較一致，核卵圓形，核仁不明顯，核分裂象少見；中央瘤細胞呈多角形，胞質(zhì)豐富，局灶胞質(zhì)透明，編織骨小梁以上皮巢為中心向外由幼稚向成熟板層骨分化，并見死骨組織(植入骨)。免疫表型：外院活檢會診切片鏡下上皮樣腫瘤細胞中CK7、CK8/18、p63(圖6)均呈陽性，GCDFP-15、GATA-3、S-100蛋白均呈陰性，Ki-67熱點區(qū)增殖指數(shù)約10%。

病理診斷：(右肱骨)釉質(zhì)細胞瘤。

討論長骨原發(fā)性釉質(zhì)細胞瘤是一種較少見的上皮、間葉雙向分化的低度惡性骨腫瘤，由上皮細胞巢及圍繞巢周相對溫和的梭形骨纖維成分組成，在原發(fā)惡性骨腫瘤中不足1%。其好發(fā)于脛骨骨干中段[1]，形態(tài)學和下頜骨造釉細胞瘤的組織學特征相似。

長骨釉質(zhì)細胞瘤可發(fā)生于3～86歲[2]，好發(fā)于20～30歲(約占75%)。最常累及長管狀骨骨干，少數(shù)位于干骺端，80%～90%好發(fā)于脛骨，10%～50%可同時累及同側(cè)腓骨，還可見于單側(cè)股骨、腓骨、橈骨、肱骨、尺骨[3-4]，長骨外更少見的部位為肋骨、坐骨、手足小骨、椎體等[3]。本例位于少見部位肱骨，檢索PUBMED及萬方數(shù)據(jù)庫自1989年至今國內(nèi)外文獻僅報道4例(含本例)[5-7]。1例為71歲男性[5]，本例為29歲男性，其余2例報道未提供臨床信息[6-7]。

釉質(zhì)細胞瘤一般表現(xiàn)為骨皮質(zhì)內(nèi)境界較清楚的灰白、灰黃色腫物，可見髓內(nèi)擴展和皮質(zhì)突破、軟組織浸潤，有時表現(xiàn)為多灶性病變，質(zhì)地實性纖維樣或質(zhì)軟，少數(shù)腫瘤大部分為囊性，但大多數(shù)腫瘤由實性區(qū)和小的囊腔組成，囊內(nèi)容淡黃色或血性液體[6]。本例亦有囊性變，因外院已行刮除及植骨，瘤段切除標本僅見最大直徑<5 mm的小囊腔。

釉質(zhì)細胞瘤有良性纖維和低度惡性上皮雙向分化，典型表現(xiàn)是小的上皮島位于周圍纖維間質(zhì)中，上皮、間質(zhì)兩者以不同的比例和形態(tài)相互交織排列。一些腫瘤以纖維成分為主，僅有不明顯小島狀上皮細胞，也可見明顯的上皮巢伴較少的間質(zhì)，同一病例不同區(qū)域及不同病例之間有較大差異[8]。釉質(zhì)細胞瘤可分為分化型及經(jīng)典型。經(jīng)典型釉質(zhì)細胞瘤根據(jù)上皮島HE形態(tài)的不同分為4種亞型，即基底細胞型、腺管型、梭形細胞型和鱗狀細胞型，以前兩種最多見[1]，在同一病變中所有的形態(tài)均可出現(xiàn)，梭形細胞亞型更常見于局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移病例[6]。無論哪種亞型，釉質(zhì)細胞瘤上皮樣腫瘤細胞核均缺乏明顯的異型性，核分裂少見，可與轉(zhuǎn)移癌、纖維肉瘤鑒別[6]。纖維化區(qū)可包含席紋狀排列的纖維母細胞，有時細胞少伴明顯膠原化。病變周圍常見骨纖維結(jié)構不良樣改變[6]。

由于長骨釉質(zhì)細胞瘤是較少見的低度惡性骨腫瘤，臨床及影像學表現(xiàn)無明顯特異性，且組織學特征和其他上皮來源的腫瘤相似，故在臨床工作中常易誤、漏診。本例發(fā)生在肱骨較少見的部位，第一次手術刮除活檢標本內(nèi)見分化成熟鱗狀上皮及乳頭狀增生腫瘤細胞，開始考慮肌上皮腫瘤，若注意在上皮巢周尋找纖維間質(zhì)及新生編織骨則有助于診斷。臨床上釉質(zhì)細胞瘤常需與以下腫瘤鑒別：(1)轉(zhuǎn)移癌，多發(fā)于老人，行全身檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤及多部位的骨破壞，腫瘤性上皮細胞異型性明顯，核分裂象多見，且癌巢周圍的間質(zhì)為正常結(jié)締組織，而長骨釉質(zhì)細胞瘤主要發(fā)生于青壯年，全身影像檢查多為單骨病變，無原發(fā)癌灶，上皮細胞異型性不明顯，纖維組織多呈編織狀或車輻狀排列；但要注意老人長骨釉質(zhì)細胞瘤因較罕見，易被誤診為轉(zhuǎn)移癌，尤其當患者曾經(jīng)有原發(fā)癌如前列腺癌等病史時[9]。(2)骨纖維結(jié)構不良，多發(fā)于15歲以前的兒童，青春期后病變多不再進展，免疫組化切片可見單個散在、不成巢的CK陽性細胞，而釉質(zhì)細胞瘤多發(fā)生于青春期后，病變緩慢增大，可累及軟組織，多伴疼痛癥狀，充分取材HE切片可見典型上皮細胞巢，骨纖維結(jié)構不良樣改變可出現(xiàn)在釉質(zhì)細胞瘤中，呈灶狀分布或位于病變周邊，但也可以是釉質(zhì)細胞瘤的優(yōu)勢病變，即分化型釉質(zhì)細胞瘤，后者充分取材、仔細尋找可見小簇狀上皮巢[2]。(3)滑膜肉瘤，主要發(fā)生于大關節(jié)附近軟組織中，可侵犯骨，罕見骨內(nèi)原發(fā)，腫瘤有上皮、間葉雙向分化，上皮多為腺樣結(jié)構，梭形及上皮樣腫瘤細胞異型性明顯，可伴骨化，但無類似釉質(zhì)細胞瘤的骨纖維成分。釉質(zhì)細胞瘤主要發(fā)生于骨內(nèi)，上皮成分多為實體巢狀，無明顯異型性，梭形細胞型釉質(zhì)細胞瘤需與滑膜肉瘤鑒別，F(xiàn)ISH檢測SYT斷裂基因陽性支持滑膜肉瘤[10]。(4)釉質(zhì)細胞瘤樣尤因肉瘤，影像學表現(xiàn)為骨髓腔及骨皮質(zhì)蟲蝕樣、滲透性破壞，組織學腫瘤細胞異型明顯，仔細尋找可見典型尤因肉瘤細胞，免疫組化表達神經(jīng)外胚層腫瘤標志物，如CD99、Syn、CD56等均陽性，F(xiàn)ISH檢測EWSR1斷裂基因陽性，可與尤因樣釉質(zhì)細胞瘤鑒別[1]。

長骨的釉質(zhì)細胞瘤治療首選廣泛切除+肢體重建，截肢手術適用于原發(fā)多灶及復發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶[1,6,8]，放、化療均不敏感[1]。釉質(zhì)細胞瘤總體平均復發(fā)時間是7年(4個月～18年)，病死率12%～17%，轉(zhuǎn)移率約20%，術后應長期隨訪及定期行影像學檢查[2,8]。本例于外院活檢、刮除術后1個月在我院行瘤段切除，術后隨訪16個月，未見局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，但仍需長期密切隨訪。