劉富金，李新年，符志龍，陳春吉，羅是是

患者女性，58歲。因無明顯誘因出現鼻塞、鼻根部疼痛和視力障礙入院，垂體增強掃描示：蝶鞍明顯擴大，蝶鞍及斜坡骨質破壞，鞍內及鞍上區(qū)見不規(guī)則軟組織信號塊形成，呈等T1略高混雜T2信號，腫塊上部及后部見斑片狀、條狀短T1長T2信號影,較大截面的體積為4.6 cm×4.5 cm×5.4 cm(圖1)，增強掃描明顯不均勻強化，病灶侵犯蝶竇、篩竇后部，向上突向鞍上池，向下突破鞍底，呈結節(jié)狀突向鼻咽腔及后鼻孔區(qū)，部分包繞雙側頸內動脈海綿竇段，垂體信號未見顯示，雙側視交叉受壓上抬，雙側篩竇、蝶竇、左側上頜竇黏膜增厚。影像學診斷：(1)鞍區(qū)占位病變并骨質破壞，顱咽管瘤？(2)左側上頜竇、篩竇炎癥。(3)左側鼻腔息肉？腫瘤侵犯？行電子鼻咽喉鏡報告：鼻腔黏膜稍充血，雙側鼻甲腫大，左側總鼻道見大量膿涕，鼻中隔輕度左偏，鼻咽頂部見隆起樣新生物，表面光滑。?？漆t(yī)師行鼻咽腫物活檢。實驗室檢查：鼻咽癌病毒(-)，EB病毒VCA抗體(IgA)(-)。生長激素測定：生長激素0.032 ng/mL，性腺六項：促黃體激素0.03 IU/L、促卵泡生成素0.34 IU/L、雌二醇<37 pmol/L、孕酮< 0.32 nmol/L、垂體泌乳素>4 200.00 mIU/L、睪酮0.11 nmol/L，皮質醇22 nmol/L。

圖1 增強掃描示顱底腫物突入鼻咽腔

病理檢查眼觀：送檢灰紅、灰白色碎組織一堆，大小1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm，質嫩。鏡檢：瘤細胞為胞質偏嗜酸色性，小、圓形或卵圓形、有輕度的黏附性，排列呈片狀或條索狀排列，瘤細胞之間血竇豐富，形成血管圍上皮球從樣結構(圖2)。瘤組織中見一些紅染的淀粉樣物質，并見血管壁淀粉樣物沉積。瘤細胞染色質細膩，可見有小核仁，核旁有空泡現象，未見核分裂象；灶性鈣化(垂體石)形成。大小較一致呈單向型的瘤細胞呈不規(guī)則巢狀和梁狀排列，向軟組織侵襲性生長(圖3)，伴肉芽組織增生。免疫表型：瘤細胞Syn陽性，CD56彌漫強陽性，PRL彌漫陽性(圖4)，Pit-1部分陽性，ER、CgA局灶陽性，GH、ACTH、FSH、LH、TSH、ACTH、GFAP、p40、p63、CK5/6、S-100蛋白均陰性。Ki-67增殖指數2%。原位雜交：EBER呈陰性。

圖2 瘤細胞形態(tài)一致，瘤細胞間血竇豐富 圖3 腫瘤組織侵犯軟組織 圖4 腫瘤細胞PRL彌漫胞質陽性，SP法

病理診斷：(鼻咽部)侵襲性垂體泌乳素細胞腺瘤(nasopharyngeal invasive pituitary prolactin adenoma, NIPPA)。

討論鼻咽的垂體腺瘤可由蝶鞍內垂體腺瘤浸潤形成，也可原發(fā)于異位的垂體[1]，雖然發(fā)生率低，占垂體腺瘤的1%～2%，但易誤診為鼻咽部其它的良惡性腫瘤。

泌乳素細胞腺瘤是垂體前葉最常見的腫瘤，男性發(fā)病率高于女性，年齡29～69歲，患者常有局部非特異癥狀,如鼻塞，頭痛、視覺缺陷、復發(fā)性鼻出血、鼻漏，復視、視野缺失、聽力下降，偶爾全身的敗血癥、疲勞等[2]。高泌乳激素血癥能導致內分泌功能異常，如閉經泌乳、性欲下降和不育。臨床表現為所有患者均有較大的腫瘤累及蝶鞍并向下延伸至鼻腔、鼻咽[3]。放射學研究對于將確定垂體腺瘤鑒定為起源于蝶鞍的顱底腫塊非常重要。男性泌乳素細胞腺瘤是WHO垂體腫瘤分類明確的5種具有侵襲性或易復發(fā)的垂體腺瘤類型之一。Boyd和Sir Harvey Cushing于1910年和1912年發(fā)現垂體腺瘤呈鼻息肉，大多數病例報道為嫌色細胞腺瘤，其次是泌乳素細胞腺瘤和促腎上腺皮質腺瘤[3]，國內報道的個案較少，發(fā)病類型與國外一致，以零細胞腺瘤(嫌色細胞腺瘤)居多[2]。

本例腫瘤由單一的圓形至橢圓形上皮細胞構成，被纖細的血管分割腫瘤，呈實性、器官樣及小梁狀，具有內分泌腫瘤共同的形態(tài)學特征。Kontogeorgos等[4]報道光鏡下出現淀粉樣小體或垂體石的垂體腺瘤，提示為泌乳激素細胞腺瘤。免疫組化標記彌漫表達神經內分泌標志物和PRL支持垂體泌乳素細胞腺瘤；Shrivastava等[5]認為侵襲性巨大泌乳激素細胞腺瘤納入標準：(1)腫瘤直徑>4 cm；(2)血漿PRL>200 μg/L；(3)PRL高分泌或占位效應引起臨床癥狀。本例腫瘤體積大，影像學提示腫物從鞍區(qū)向鼻咽生長，有視力障礙等腫瘤壓迫癥狀，血漿PRL有高激素水平，瘤組織向鼻咽部的軟組織呈侵襲性生長，綜合形態(tài)學、免疫組化和臨床特點支持NIPPA。垂體PRL腺瘤中，ER可通過TGFβ-Smad、MAPK、p38、ERK等多個信號通路調節(jié)垂體腺瘤的生長。ER被激活后，通過上述多個通路調節(jié)垂體瘤轉化基因(PTrG)、TGFβ、堿性成纖維細胞生長因子(b-FGF)、增殖細胞核抗原(PCNA)、Pit-1等表達，從而促進垂體PRL腺瘤的增殖和侵襲[6]。

顱外的垂體腺瘤組織學形態(tài)需與鼻咽和鼻腔腫瘤進行鑒別。神經內分泌腫瘤：神經內分泌癌，不論是大細胞型或小細胞型均表現為顯著的非典型性，高核分裂，核碎屑狀壞死。副節(jié)瘤與垂體腺瘤均有巢狀結構，兩者有相似的細胞和核的特征，神經內分泌標志物，但是前者不會表達垂體激素標志物。嗅神經母細胞瘤的細胞彌漫性分布，幾乎不見胞質，核染色質均勻深染，部分瘤細胞有核周細纖維，但無血竇結構，有時可見嗅黏膜上皮增生[7]。鼻咽部惡性淋巴瘤：無器官樣結構，免疫組化有助于鑒別，CD45陽性；此類腫瘤與垂體腺瘤形態(tài)學相似。如有生長激素及其系列促激素陽性，則提示垂體腺瘤，電鏡檢查也有助于這兩類腫瘤的鑒別。上呼吸道癌：低分化腺癌常含有細胞內黏液，缺乏突出的血管性間質；鼻咽未分化癌核異型性明顯，核分裂象多見，免疫組化和電鏡檢查缺少神經內分泌細胞的特點；鼻咽部未分化癌細胞呈彌漫性鋪磚樣生長，間質淋巴細胞豐富，缺乏神經內分泌細胞分化的特點。

總之，垂體腺瘤臨床常見，在罕見的情況下可以侵入鼻咽和鼻腔，當它們發(fā)生時會帶來潛在的診斷陷阱，可能會產生嚴重后果。當遇到具有神經內分泌特征的鼻咽或鼻竇腫瘤時，需考慮該病的可能，臨床、影像學、病理形態(tài)學和免疫組化結合是診斷該類腫瘤的關鍵。