劉梅 孫國文 唐恩溢 張磊 王鐵梅 林梓桐

牙源性鈣化囊腫(calcifying odontogenic cyst,COC)是一種較少見的牙源性病損，其來源于牙囊內(nèi)縮余釉上皮和牙源性上皮剩余，約占頜骨牙源性腫瘤0.37%～2.1%[1-4]。由于COC臨床特征及組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，其命名及分類一直存在爭議，爭議和困惑的焦點是它的2 種存在形式(囊腫型和腫瘤型)、復(fù)雜的組織病理學(xué)特征及生物學(xué)行為[5-6]。

1 材料與方法

收集南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院2006 年1 月～2017 年12 月診斷為牙源性鈣化囊腫和牙源性鈣化囊性瘤的病例，由2 位口腔病理醫(yī)生依據(jù)最新版口腔組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別對所有病例HE染色切片進行復(fù)片，并對該組患者性別，年齡，病變部位，相關(guān)牙齒，影像學(xué)特征,病理特征及治療等進行回顧性分析。探討該病臨床組織病理學(xué)特點及其生物學(xué)行為，以期為臨床診斷、治療方法的選擇提供參考。

2 結(jié) 果

本組44 例患者，年齡范圍5～85 歲，好發(fā)年齡10～30 歲(21 例，47.73%)。其中男性20 例、女性24 例，男女比例為1∶1.2。發(fā)生在上頜骨24 例，下頜骨20 例，主要位于頜骨前份。影像學(xué)上絕大多數(shù)COC表現(xiàn)為單房型透射影，少數(shù)為多房型透射影，本組4 例(9.10%)表現(xiàn)為多房型，余為單房型。其中14 例(31.82%)與牙齒相關(guān)，主要累及尖牙(9 例、64.29%)和多生牙(2 例、14.29%)，2 例與第三磨牙相關(guān)。參照相關(guān)研究[2,7-8]，根據(jù)組織病理學(xué)特征，將COC分為4 種類型：單純型、牙瘤相關(guān)型、成釉細(xì)胞瘤增殖性，和與其它牙源性良性腫瘤相關(guān)型。單純型(30，68.18%)和牙瘤相關(guān)型(11，25.00%)多見，成釉細(xì)胞瘤增殖型2 例,同時伴發(fā)含牙囊腫和牙瘤1例。所有患者均接受了手術(shù)治療，38 例囊腫刮治術(shù)，4 例開窗減壓術(shù)，2 例患者因外院治療后反復(fù)復(fù)發(fā)于南京市口腔醫(yī)院行頜骨節(jié)段性截骨術(shù)，經(jīng)術(shù)后2 年隨訪，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 命名及分類

1962 年，Gorlin等首次報道了該病變，將其作為一種獨立疾病診斷，并命名為牙源性鈣化囊腫又稱Gorlin囊腫[1-3]。隨著病例數(shù)目不斷積累，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)雖然大多數(shù)COC表現(xiàn)為囊性，但少數(shù)COC可表現(xiàn)為實性，引發(fā)了學(xué)者對COC是囊腫或腫瘤問題的討論,開始了對COC臨床及組織病理學(xué)特點進行研究，并提出不同分類和命名。1971 年，WHO第一版牙源性腫瘤分類中將COC列入了“牙源性腫瘤、頜骨囊腫和聯(lián)合病變”組織學(xué)類型中，明確定義其為“非腫瘤性囊性病損”[5-6,9]。1981 年，Praetorius等對這種分類提出異議，他們認(rèn)為應(yīng)該將COC分為囊腫型和腫瘤型2 種類型。囊腫型命名牙源性鈣化囊腫，腫瘤型命名牙本質(zhì)生成型影細(xì)胞瘤(DGCT)[5,8-10]。隨后牙源性影細(xì)胞瘤、牙源性上皮影細(xì)胞瘤、牙本質(zhì)樣成釉細(xì)胞瘤等不同命名相繼出現(xiàn)[2,5]。1992 年，第二版牙源性腫瘤分類中由于COC腫瘤生物學(xué)行為證據(jù)不足，仍將其定義為囊性病變。但此后Tarakji等報道了一些COC呈浸潤性生長，伴其他牙源性腫瘤，并局部復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生惡變的病例[5,10-11]。2005 年，WHO第三版牙源性腫瘤的分類中,鑒于COC腫瘤生物學(xué)行為,將其定義為良性囊性腫瘤,并命名為牙源性鈣化囊性瘤；實體型COC稱為牙本質(zhì)生成影細(xì)胞瘤(DGCT)；惡性COC稱為牙源性影細(xì)胞癌；這一命名暫時為COC 3 個不同亞型提供了規(guī)范性術(shù)語[9,11-12]。COC真正性質(zhì)仍存在困惑，2008 年,Ledesma-Montes等進行了一項關(guān)于影細(xì)胞病變臨床病理特征的多中心研究顯示：85%影細(xì)胞病變是囊性病變，單純刮治術(shù)后很少復(fù)發(fā)，而且囊腫開窗治療后病灶可轉(zhuǎn)化為正?？谇火つさ扰R床證據(jù)不支持“囊性瘤”的稱號，牙源性鈣化囊腫更能反映其生物學(xué)特性，這項研究結(jié)果與Hong等研究一致[9,13-14]。2017 年,WHO對牙源性腫瘤的分類進行了第四次修訂，認(rèn)為僅僅依據(jù)單純的“浸潤性生長”和“局部復(fù)發(fā)”的生物學(xué)行為尚不能夠支撐COC為腫瘤，本次修訂達成共識恢復(fù)COC的診斷，將其列為發(fā)育性囊腫分類中[5,15]。本研究為避免遺漏病例，對牙源性鈣化囊腫和牙源性鈣化囊性瘤2 種診斷均進行了檢索，采用牙源性鈣化囊腫這一術(shù)語進行描述。

3.2 臨床、影像學(xué)表現(xiàn)

COC臨床表現(xiàn)與其他牙源性腫瘤相似，早期通常呈無痛性生長，患者可無任何不適癥狀。隨著病變加重頜骨發(fā)生不同程度膨隆，造成頜面部不對稱畸形，這往往成為患者就診主要原因。COC無典型臨床特征，通常被診斷為其他牙源性病損如含牙囊腫、成釉細(xì)胞瘤、牙源性腺樣瘤等[16]。COC發(fā)病年齡廣泛，任何年齡均可發(fā)病，關(guān)于其好發(fā)年齡文獻中報道不一，Moraes等認(rèn)為該病好發(fā)年齡為10～20 歲，而Rushton等認(rèn)為COC有2 個發(fā)病高峰10～20 歲和50～70 歲[3,12]；本組44 例患者年齡范圍5～85 歲，好發(fā)年齡10～30 歲，與Sonawane等報道相符[9]。其中男性20 例、女性24 例，男女比例為1∶1.2。上頜骨24 例，下頜骨20 例，發(fā)生比例大致相同，主要位于頜骨前份。

影像學(xué)COC主要表現(xiàn)為邊界清晰單房或多房性透射影像，散在分布不同大小的鈣化點、鈣化灶或不規(guī)則鈣化團塊影像，常伴有牙瘤或與未萌牙相關(guān)。通常以單房型多見，多房型約占5%～13%[2,4]。本組4 例表現(xiàn)為多房型透射影，其余為單房型。其中14 例與牙齒相關(guān)，主要為尖牙和多生牙。COC可以單獨發(fā)生或與其他牙源性腫瘤同時發(fā)生如牙瘤、含牙囊腫、牙源性腺樣瘤等[16]。COC伴發(fā)牙瘤者多見，約占22%～47%[17]。這種現(xiàn)象學(xué)者們做了一定的假設(shè)；認(rèn)為這可能是由于牙源性上皮細(xì)胞具有多分化潛能的原因，與牙瘤相關(guān)的COC是由牙源性上皮分化和退化過程引起。同時認(rèn)為COC中發(fā)育異常牙本質(zhì)的形成由于牙源性上皮引起間充質(zhì)異常誘導(dǎo)變化的結(jié)果，但這些假設(shè)仍需進一步求證[18]。

3.3 組織病理學(xué)表現(xiàn)

COC組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣,最常見為由立方或柱狀基底細(xì)胞構(gòu)成襯里上皮,淺層為排列疏松的星網(wǎng)狀細(xì)胞，類似成釉器星網(wǎng)狀層,襯里上皮和纖維囊壁可見影細(xì)胞，伴不同程度鈣化，在近上皮基底層下方可見發(fā)育不良的牙本質(zhì)。根據(jù)Hong、Le-Montes、Toida等[2,7-8]研究分類,將COC分為4 種類型：①單純型：其特征為由柱狀或立方形基底細(xì)胞排列形成上皮襯里，上皮襯里及纖維囊壁中伴有影細(xì)胞(圖中白色箭頭所指處)、鈣化(圖中黑色箭頭所指處)及發(fā)育異常牙本質(zhì)(圖1)；②牙瘤相關(guān)型：具有單純型和牙瘤的共同特征，牙瘤可為組合型或混合型(圖2)；③成釉細(xì)胞瘤增殖型：在單純型COC病變基礎(chǔ)上,伴有單個或多個灶性、叢狀類似成釉細(xì)胞瘤樣上皮細(xì)胞增生；與單囊型成釉細(xì)胞瘤瘤結(jié)節(jié)型主要區(qū)別在于影細(xì)胞及鈣化，約占2.46%[2,5]。這種現(xiàn)象引發(fā)思考:文獻中報道COC具有侵襲性是否與單囊型成釉細(xì)胞瘤囊壁浸潤型相關(guān),因此對所有切片進行仔細(xì)閱片,但未發(fā)現(xiàn)COC伴有單囊型成釉細(xì)胞瘤囊壁浸潤型的病理表現(xiàn)。這可能與成釉細(xì)胞瘤增殖型COC發(fā)生率較低，樣本不足有關(guān)，這一猜想仍需進一步研究去證實(圖3)；④其它牙源性良性腫瘤相關(guān)型：其組織病理特征與單純型COC相似，但部分區(qū)域伴有含牙囊腫、成釉細(xì)胞纖維瘤等其它牙源性腫瘤的特征[3,8,16](圖4)。上述類型中，單純型和牙瘤相關(guān)型最多見，本研究中單純型30 例、牙瘤相關(guān)型11 例，成釉細(xì)胞瘤增殖型2 例,同時伴含牙囊腫和牙瘤型1 例。由于上述類型臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較小，臨床診斷往往不對COC具體分型，統(tǒng)一診斷為牙源性鈣化囊腫。

圖1 單純型(HE,×200)Fig 1 Simple type(HE,×200)

圖2 牙瘤相關(guān)型(HE,×200)Fig 2 Odontoma associated type(HE,×200)

圖3 成釉細(xì)胞增殖型(HE,×100)Fig 3 Ameloblastomatous proliferating type(HE,×100)

圖4 其它牙源性腫瘤相關(guān)型(HE,×100)Fig 4 Associated with other odontogenic tumors(HE,×100)

3.4 治療方法

COC通常采用外科手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡、病變范圍及組織病理學(xué)特征其治療要點不同；病變局限的單純囊性多采用刮治術(shù)，術(shù)中注意徹底刮除囊壁，據(jù)統(tǒng)計刮治不徹底是COC復(fù)發(fā)主要原因[6,17]；若病變范圍較大可考慮開窗減壓術(shù)，減輕囊腔內(nèi)壓力，促進骨組織修復(fù)性再生，待病變縮小后行刮治術(shù)[19]；牙瘤相關(guān)型COC，將牙瘤完整摘除后注意刮凈包膜；成釉細(xì)胞增殖型COC，囊腫刮治后，可采用Carnoy液或冷凍、燒灼等處理骨腔，其預(yù)后與成釉細(xì)胞瘤相似，易復(fù)發(fā)，因此術(shù)后需密切隨訪，定期復(fù)查[2,5]；若病損范圍較大不能保持頜骨連續(xù)性,或組織病理顯示病變具有侵襲性，或反復(fù)復(fù)發(fā)的病損，應(yīng)考慮于正常骨質(zhì)內(nèi)行方塊或節(jié)段性截骨，同期行自體骨或人工材料修復(fù)缺損[9]。

4 結(jié) 論

牙源性鈣化囊腫是一種少見的牙源性病損，其臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位及性別無明顯典型特征。根據(jù)患者年齡、病變范圍、組織病理分型可采用不同治療方法，囊腫刮治術(shù)仍是其主要治療方法，但對于范圍較大者可采用開窗減壓術(shù)。由于類似病例數(shù)目不足、病變類型及組織病理分型的不確定性，仍需進一步深入研究。