胡蓉 荊璇 都冰麗 武秀萍

支抗控制是正畸治療成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)加強(qiáng)支抗的方式如頭帽、頦兜、橫腭桿、Nance弓等不僅舒適度差而且支抗效果需要依賴患者的配合，而微種植體體積小、舒適度好、植入方式簡(jiǎn)單，目前廣泛應(yīng)用于臨床。微種植體在垂直、矢狀向、橫向移動(dòng)個(gè)別牙齒或全牙列整體移動(dòng)時(shí)可提供絕對(duì)、穩(wěn)定的支抗，常見(jiàn)的植入?yún)^(qū)位于牙列頰舌側(cè)牙槽骨的根尖區(qū)。但有研究認(rèn)為微種植體植入頰舌側(cè)牙槽骨時(shí)若緊鄰牙根周組織，易造成牙髓活性喪失，且存在損傷牙根、牙周膜的危險(xiǎn)[1]。腭中部骨皮質(zhì)較為平坦且骨密度高，可提供充分的骨量從而提高微種植體穩(wěn)定性，同時(shí)由于腭中部植入微種植體遠(yuǎn)離牙列，可避免損傷牙根及牙周膜。本文對(duì)腭中部微種植體的穩(wěn)定性及其臨床應(yīng)用作一綜述。

1 腭中部微種植體支抗穩(wěn)定性及影響因素

1.1 腭部皮質(zhì)骨的厚度

鄒暉等[2]測(cè)量得出骨厚度最大的位置是切牙孔后3.0 mm，距腭中縫兩側(cè)6.0 mm處，值為(8.7±2.7) mm。研究表明[3]：腭中縫皮質(zhì)骨厚度自切牙孔向后3、6、9 mm處依次減小，在9 mm處腭部皮質(zhì)骨厚度大約1 mm左右,但腭中縫與腭中縫旁3、6 mm皮質(zhì)骨厚度不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]，因此建議成人腭部微種植體支抗植入位點(diǎn)為腭中縫及腭中縫旁3 mm。有研究表明[5]，當(dāng)微種植體植入位點(diǎn)處皮質(zhì)骨厚度小于1 mm時(shí)，微種植體脫落的發(fā)生率明顯升高。腭中部微種植體最適宜植入?yún)^(qū)位于切牙孔后6～9 mm且距離腭中縫3～6 mm[6]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尖圓型、卵圓型、方圓型三種不同牙弓型患者其腭部皮質(zhì)骨厚度依次增大，這與Ansari等[7]的研究結(jié)果一致，提示在臨床中植入腭中部微種植體時(shí)應(yīng)該關(guān)注患者的牙弓形態(tài)。

1.2 腭部皮質(zhì)骨密度

鄒暉等[2]經(jīng)CT掃描得出腭部皮質(zhì)骨密度最大的區(qū)域位于切牙孔后6.0 mm的腭正中區(qū)，骨密度值為(686.0±134.3) HU。Norton等[8]將骨密度大于+850 HU歸為I類骨，+500～+850 HU之間歸為II類骨，0～+500 HU之間歸為III類骨,IV類骨則骨密度小于0 HU。研究發(fā)現(xiàn)[9]，IV類骨密度區(qū)植入微種植體穩(wěn)定性較差，而I類骨雖然密度高，但在植入過(guò)程易產(chǎn)熱，局部溫度甚至高于47 ℃，易引起周圍骨質(zhì)壞死。在距腭中縫3.0 mm以內(nèi)腭部皮質(zhì)骨為II、III類骨，該區(qū)的皮質(zhì)骨能為微種植體提供良好的穩(wěn)定性，因此建議選擇距腭中縫3 mm以內(nèi)的部位植入微種植體，同時(shí)植入過(guò)程中應(yīng)使用冷卻的生理鹽水沖洗降溫，且不要使用太大的植入壓力。

1.3 其他因素

1.3.1 年齡 Garfinkle等[10]研究表明，在相同位點(diǎn)植入微種植體成人失敗率明顯低于青少年，一方面由于青少年咀嚼力、咬合力小于成人，其皮質(zhì)骨厚度較小，另一方面青少年骨密度低從而影響微種植體穩(wěn)定性。盡管Gracco等[11]認(rèn)為，成人與青少年之間皮質(zhì)骨密度沒(méi)有明顯差異，并且整個(gè)腭部都是植入微種植體的理想部位，但Schlegel等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腭中縫很少在23 歲前完成骨化。因此在臨床工作中，當(dāng)青少年應(yīng)用腭中部微種植體支抗時(shí)，微種植體應(yīng)盡可能植入在腭前部區(qū)域。

1.3.2 性別 相關(guān)研究表明[13]，女性偏好水果、蔬菜等纖維含量高的食物，而男性偏向于肉類等高脂肪、高蛋白的食物，但男女不同的飲食喜好并沒(méi)有造成腭部皮質(zhì)骨厚度、密度的明顯差異。Turkyilmaz等[14]研究發(fā)現(xiàn)，男女激素水平不同引起男性骨密度大于女性。King等[15]通過(guò)CBCT測(cè)量得出男性腭骨厚度明顯高于女性。男性腭中部微種植體穩(wěn)定性略高于女性[9]。

1.3.3 外科操作、口腔衛(wèi)生 有報(bào)道稱微種植體支抗失敗的病例中，78.45%是由于手術(shù)操作不當(dāng)引起的[16]。植入過(guò)程中，微種植體與皮質(zhì)骨表面呈30°交角時(shí)可以降低微種植體植入?yún)^(qū)域皮質(zhì)骨的張力和壓力[17]?？谇恍l(wèi)生的維護(hù)對(duì)微種植體穩(wěn)定性至關(guān)重要，患者術(shù)前使用含漱劑漱口，術(shù)后洗必泰含漱1 周并用牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)面，可以最大程度的預(yù)防微種植體因細(xì)菌感染而脫落[18]。因此嚴(yán)格的麻醉消毒，精確熟練的操作以及患者良好的口腔衛(wèi)生是腭中部微種植體支抗穩(wěn)定性的保障。

1.3.4 表面涂層處理 研究表明表面涂層處理可有效提高微種植體骨結(jié)合的效果，粗化的表面涂層不僅可以增大微種植體與骨組織的接觸面積而且通過(guò)表面涂層處理可以在微種植體表面增加有利于骨結(jié)合的活性成分[19]?，F(xiàn)已有學(xué)者借助磁控濺射技術(shù)，將同時(shí)具有促進(jìn)骨結(jié)合、抑制骨吸收作用的鍶元素作為濺射靶材射入微種植體表面并配合酸蝕方法在微種植體表面形成微米級(jí)涂層，在微種植體表面形成滲鍶梯度的有序微納米化仿生涂層，促進(jìn)骨結(jié)合。

1.3.5 微種植體外形、直徑、長(zhǎng)度 Himmlová等[20]認(rèn)為微種植體的頸部直徑對(duì)種植體周圍應(yīng)力的分布影響最大，隨種植體的直徑增大，種植體頸部骨界面的應(yīng)力降低，其抗剪切力增大。研究認(rèn)為種植體的外形、直徑及長(zhǎng)度對(duì)骨界面應(yīng)力分布均有影響，V形螺紋是目前常用的微種植體螺紋外形，其又稱“固定裝置”，可以進(jìn)行骨切削，利于微種植體植入[21]。Kinsel等[22]認(rèn)為種植體越短，失敗率越大，增加種植體長(zhǎng)度可提高其對(duì)側(cè)向力的承載能力。臨床中應(yīng)盡量選擇稍長(zhǎng)的微種植體，長(zhǎng)度受限時(shí)盡量選擇直徑大的微種植體。有學(xué)者認(rèn)為，微種植體長(zhǎng)度以進(jìn)入骨內(nèi)5～6 mm為宜[23]。目前臨床常用直徑1.6 mm,長(zhǎng)5 mm的腭中部微種植體[24]，若腭部解剖條件允許，應(yīng)盡量選擇長(zhǎng)度、直徑較大的微種植體植入。

2 腭中部微種植體的臨床應(yīng)用

2.1 用于舌側(cè)矯治

腭中部微種植體常用于加強(qiáng)后牙支抗來(lái)內(nèi)收前牙[25]，亦可以推磨牙向遠(yuǎn)中[26]，避免傳統(tǒng)支抗控制方式所伴隨的支抗喪失，磨牙近中移動(dòng)。馬曉晴等[27]應(yīng)用腭中部微種植體作為間接支抗壓低上頜磨牙，治療結(jié)束后上頜磨牙牙根形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。利用腭中部微種植體的絕對(duì)支抗可高效移動(dòng)牙齒。

2.2 用于上頜擴(kuò)弓

腭部微種植體聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器近年來(lái)用于矯治成人上頜骨橫向發(fā)育不足，常見(jiàn)植入部位為腭中縫及腭旁側(cè)區(qū)前部，微種植體植入術(shù)式簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可將矯治力直接作用于上頜基骨[28]，與傳統(tǒng)以牙為支抗的上頜擴(kuò)弓相比，微種植體支抗輔助快速擴(kuò)弓骨性效應(yīng)增強(qiáng)[29]，以腭中縫的擴(kuò)大為主；牙性效應(yīng)減小，可減少上磨牙頰傾、舌尖下垂、牙根吸收等副作用。

2.3 用于前方牽引

Ngan等[30]在腭中縫處植入種植體，通過(guò)鋼絲與口內(nèi)裝置相連，在兩側(cè)尖牙處通過(guò)面具進(jìn)行前方牽引，矯治效果良好。研究證明[31]，在上頜兩側(cè)顴牙槽嵴以及下頜兩側(cè)的側(cè)切牙與尖牙根尖下植入微種植體，以下頜骨作為支抗，利用III類頜間牽引進(jìn)行矯治比腭中部種植體聯(lián)合面具式前方牽引在垂直向控制和下切牙唇傾度的控制方面相對(duì)更好。Kim等[32]認(rèn)為，以腭部作為支抗，利用帶鉤的腭板牽引比顴牙槽嵴區(qū)的牽引更有效，顱上頜復(fù)合體的應(yīng)力分布及前方位移范圍更大。

綜上所述,成人正畸患者選擇腭中部微種植體作為支抗是安全可行的。腭中部皮質(zhì)骨厚度及密度為腭中部絕對(duì)支抗系統(tǒng)的穩(wěn)定性提供了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，熟練的外科操作、合理的植入角度、嚴(yán)格的麻醉消毒均與腭中部微種植體支抗的穩(wěn)定性息息相關(guān)。腭中部微種植體可以滿足正畸醫(yī)生臨床所需的絕對(duì)支抗，目前廣泛應(yīng)用于舌側(cè)矯治、上頜擴(kuò)弓及前方牽引，隨著正畸醫(yī)生對(duì)其不斷的認(rèn)識(shí)，應(yīng)用前景也會(huì)越來(lái)越廣泛。