張?jiān)?陳一兵 王煒 劉春蘭 劉丹

甲狀腺相關(guān)眼病與甲狀腺功能紊亂密切相關(guān)，是累及眼眶內(nèi)肌肉、脂肪、淚腺等軟組織的由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一種自身免疫性疾病，每年每10萬人中約19人發(fā)病，在成人眼眶病中居首位[1-2]，其與情志關(guān)系密切，與體質(zhì)、飲食、水土失宜等也相關(guān)聯(lián)，以女性多見，3%～5%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重眼部并發(fā)癥甚至視功能損害,對患者的日常生活產(chǎn)生極大的影響[3-8]，另外，患者的心理狀態(tài)也會受影響，使患者產(chǎn)生被他人被孤立的感覺[9-11]。

隨著中醫(yī)研究不斷深入，中醫(yī)藥治療甲狀腺相關(guān)眼病已在臨床上取得了顯著的療效。中醫(yī)認(rèn)為目為肝之竅，肝經(jīng)上連目系，因此肝之病變常累及于目，突眼與肝密切相關(guān)。《丹溪心法》中又云：“一有怫郁，諸病生焉”[12]。所以各種疾病的發(fā)生與情志不遂密切相關(guān)。本研究選擇2018年3月～2019年4月符合條件的60例TAO患者采用疏肝健脾中藥聯(lián)合激素沖擊治療，觀察其療效，具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2018年3月～2019年4月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院眼科門診及住院治療的活動期甲狀腺相關(guān)眼病患者60例(120只眼)進(jìn)行臨床研究，其中男31例，女29例；年齡26～68歲。隨機(jī)分為治療組和對照組各30例(60眼)。

1.2病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[13-14]：

1.2.1眼部癥狀

(1)如上瞼退縮，并具下列指征之一：①眼突；②眼外肌受累；③視神經(jīng)損害；④甲功異?；蛘{(diào)節(jié)異常。(2)如上瞼無退縮，則應(yīng)有甲功異常并合并下列臨床體征之一：①眼突；②視功能損害；③ 眼外肌受累。(3)排除其他疾病引起的眼征。(4)眼球突出度：眼球突出度>14 mm或突度差>2 cm定為突眼，輕度突眼為<18 mm，18～22 mm為中度眼球突出，>22 mm為重度眼球突出[15]。(5)眼球運(yùn)動障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[16-17]：向上、下轉(zhuǎn)時(shí)下、上方角膜緣未到達(dá)內(nèi)外眥連線；外轉(zhuǎn)時(shí)外側(cè)角膜緣未到達(dá)外眥部；內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)角膜內(nèi)側(cè)瞳孔緣未到達(dá)上下淚點(diǎn)連線。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均確診為TAO；②近半年內(nèi)未行放療及激素等治療；③眼部病變活動程度按照Mourits[14]等提出的CAS積分評定標(biāo)準(zhǔn)， CAS評分≥4分的患者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠及糖尿病、肝功能異常等無法進(jìn)行激素沖擊者；②影響眼部血流動力學(xué)疾病。

1.3治療方法

常規(guī)治療：低碘飲食，限制吸煙，眼瞼閉合不全者予保護(hù)性眼膏及人工淚液滴眼。

對照組：甲強(qiáng)龍針(進(jìn)口藥品注冊證號：H20170199)500 mg，溶于250 mL生理鹽水(國藥準(zhǔn)字：H51021156)中靜滴，每日1次，連3日，每4 w行1次激素治療，共3次，間歇期不予以激素口服。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上口服“疏肝健脾方”(柴胡15 g、川芎10 g、陳皮10 g、香附10 g、白芍15 g、枳殼15 g、茯苓15 g、人參10 g、白術(shù)15 g、炙甘草5 g)治療，并隨癥加減：中焦?jié)駸嵴呒狱S連，佩蘭；痰濕中阻者加法砂仁，半夏；潮熱盜汗加黃柏、知母；手顫則應(yīng)用平肝熄風(fēng)之牡蠣、鉤藤；失眠煩躁應(yīng)用生牡蠣、生龍骨；心悸則應(yīng)用養(yǎng)心安神之柏子仁、酸棗仁；頸癭腫大甚嚴(yán)重者應(yīng)用海藻、昆布。用法用量：上方加水600 mL，水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服，治療12 w。

1.4觀察方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)超聲圖像：采用德國西門子公司生產(chǎn)的ACUSON S2000彩超儀，探頭型號9L4，采用9 MHz線陣高頻探頭，多普勒頻率最高5 MHz，取樣容積為1.5 mm。檢查者(均同一彩超醫(yī)師完成)測量眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈的收縮期最高流速、舒張末期流速及阻力指數(shù)，均測量3次，取最大值。血流速度單位為cm/s。觀察治療后3個(gè)月的眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈血流頻譜變化。(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：眼球突出度減輕>3 mm ，CAS評分變化≥2分；結(jié)膜充血水腫完全消退，復(fù)視及眼球運(yùn)動受限改善。②有效：復(fù)視明顯緩解，球結(jié)膜充血減輕，眼突減輕1～2 mm。③無效: CAS評分及癥狀無改變。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0軟件，采用t檢驗(yàn)比較治療組和對照組的眼血流動力學(xué)參數(shù)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有可比性(P>0.05)見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組治療前后CAS評分、眼球突出度比較 治療前CAS評分、突眼度評分兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩組CAS評分、突眼度均降低(P均<0.05)見表2。

表2 兩組治療前后CAS評分、眼球突出度比較

2.3兩組臨床療效比較

治療組：顯效18只眼，占30%，有效40只眼，占66.7%，無效2例，占3.3%，總有效率為96.7%；對照組：顯效16只眼，占26.7%，有效39只眼，占65%，無效5例，占8.3%，總有效率為91.7%。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4兩組TAO患者球后血流動力學(xué)比較

眼動脈血流動力學(xué)參數(shù)的比較，治療組的收縮期最高流速、舒張末期流速高于對照組(P<0.05)，而阻力指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù)的比較，治療組的舒張末期流速明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而收縮期最高流速、阻力指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表4。

表4 兩組TAO患者球后血流動力學(xué)比較[例(%)]

3 討論

TAO是與Graves'病既相關(guān)聯(lián)但又相對獨(dú)立的一種疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病是體液免疫和細(xì)胞免疫在遺傳及環(huán)境等因素下共同作用的結(jié)果。有研究表明TAO約占成年人眼眶疾病的20%～25%[18-19]。根據(jù)其活動性的不同，可分為靜止期和活動期，活動期主要臨床表現(xiàn)為突眼、暴露性角膜炎、復(fù)視、壓迫性視神經(jīng)病變等。根據(jù)嚴(yán)重程度的不同，可以將其分為輕度、中重度和極重度[20-21]。有研究表明其受遺傳、免疫和環(huán)境等多因素影響[22]，目前，該病發(fā)病機(jī)制尚未明確。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為目和五臟六腑均相關(guān)，如肝氣不舒，郁而化火，變生諸癥。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動則頭暈手抖；肝火旺盛，胃陰被傷則熱，熱灼津液，凝聚成痰，痰瘀上擾而形成突眼?，F(xiàn)代中醫(yī)[23-26]認(rèn)為本病早期多因情志不遂或長期憂郁，肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，津液運(yùn)行不暢血滯成瘀，肝氣上逆，夾痰上擾肝竅從而形成突眼。并且當(dāng)今人們承受著各種工作及生活等壓力，精神因素成為各種疾病的常見原因。另外，由于患者病情易反復(fù)，患者長期焦慮、抑郁導(dǎo)致性格改變及認(rèn)知情緒變化，使得TAO患者各項(xiàng)指標(biāo)難以控制，兩者相互影響。因此，恢復(fù)肝氣條達(dá)舒暢尤為重要，臨床應(yīng)用疏肝法較為廣泛。

TAO患者眼突程度可間接反映了眶壓的大小，由于眶腔體積是一定的，故通過眼球突出來代償眶壓的增高，眶壓可能從以下幾方面影響眼血流動力學(xué)的改變：(1) 眶壓增高壓迫可導(dǎo)致眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈管徑縮小，致收縮期最高流速、舒張末期流速下降及阻力指數(shù)增高；(2)眶壓高限制了眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈擴(kuò)張從而影響其血流量供應(yīng)；(3)眶壓高影響到鞏膜靜脈壓，以至于眼內(nèi)壓及眼眶回流靜脈壓增高，最終影響了視網(wǎng)膜中央動脈灌注水平，收縮期最高流速及舒張末期流速的下降及阻力指數(shù)增高[27-28]。本研究結(jié)果顯示，眼動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較，治療組的收縮期最高流速、舒張末期流速明顯高于對照組(P<0.05)，而阻力指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較，治療組的舒張末期流速明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而收縮期最高流速、阻力指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后兩組眼球突出度及CAS評分均降低，表明該法能有效改善TAO癥狀。故此我們在臨床診治過程中，應(yīng)對TAO制定相應(yīng)的辨證治療，予以綜合干預(yù)，改善TAO患者的不適癥狀。