關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合紫金丹治療跟骨骨折的臨床觀察＊

周湘桂，李思云，劉華江，陳華龍，陳萍

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷二科，南昌 330003）

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見骨折之一，約占全身骨折的2%，臨床上因其解剖結(jié)構(gòu)相對特殊，治療較棘手。目前手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折已達成共識，切開復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用[1-3]。本院采用中西醫(yī)結(jié)合方法，即采取微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后聯(lián)合中藥紫金丹外敷治療跟骨骨折，療效較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2013年3月-2019年8月我院治療跟骨骨折患者共20例，其中男13例，女7例，年齡18-58歲，平均42歲。根據(jù)治療方式差異分為對照組(10例)及觀察組(10例)。對照組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)治療；觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后聯(lián)合中藥紫金丹外敷治療。兩組患者的性別、年齡以及傷后手術(shù)的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩者具有可比性。術(shù)后平均共隨訪9個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴非開放性新鮮跟骨骨折；⑵Sander跟骨骨折分型為II型；⑶年齡18-60歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴多發(fā)骨折的患者；⑵開放性損傷患者；⑶Sanders分型為III、IV型跟骨骨折患者；⑷臨床上依從性差患者。

1.2 方法 對照組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上術(shù)后聯(lián)合中藥紫金丹外敷治療，對比分析兩組患者的治療效果。手術(shù)方法：麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，大腿根部上1/3行氣囊止血帶。采用外踝后方、下段及前方三個通道，先從后方切口穿刺，距下關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水，置入踝關(guān)節(jié)鏡觀察距下關(guān)節(jié)面及跗骨竇，從外踝下方及前方置入刨刀及相關(guān)器械。鏡下撬撥，較大缺損處植入異體骨或自體骨，予鋼板螺釘或克氏針或橋接棒內(nèi)固定骨折端。鏡下檢查骨折復(fù)位滿意，術(shù)中C臂透視跟骨結(jié)節(jié)角滿意后徹底止血，術(shù)中根據(jù)情況適當(dāng)放置引流條1根，依次縫合切口并棉墊包扎。一般術(shù)后1d換藥并且拔引流條，根據(jù)快速康復(fù)理念指導(dǎo)患肢功能鍛煉，術(shù)后擇期12d拆線。觀察組患者在對照組的手術(shù)治療基礎(chǔ)上，術(shù)后第2d開始聯(lián)合中藥紫金丹加減外敷治療。紫金丹組成：乳香 35g，沒藥 35g，川芎 15g，當(dāng)歸30g，香附 15g，延胡索 35g，杜仲 15g，血竭 15g，自然銅 30g，松節(jié) 35g，蘇木 30g，三七粉 10g，甘草 7g。將以上中藥用中藥粉碎機制成藥末，加入適量凡士林，攪拌至稀稠度適宜為度，將調(diào)制好的紫金丹密封放置于陰涼處密封保存。使用時將調(diào)制好的紫金丹均勻涂布在事先裁剪好的醫(yī)用棉墊上，棉墊大小約10×10cm，用切口敷料保護切口，避免藥物與切口的直接接觸，將制作好的紫金丹外敷料覆蓋于足踝部，用繃帶固定（每日上午11:00開始外敷，約8h后清除紫金丹，紫金丹外敷療程為1周)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)前及術(shù)后1周VAS評分及超敏C-反應(yīng)蛋白值，術(shù)后6個月患者足功能Maryland評分。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用校正χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 疼痛視覺模擬劃線法(VAS)評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后1周兩組評分比較，觀察組的VAS評分低于對照組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后兩組VAS評分比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后兩組VAS評分比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周觀察組（n=10）對照組（n=10）t P 7.60±0.84 7.80±0.63-0.80 0.44 2.20±0.63 3.80±0.78-4.31 0.01

2.2 超敏C-反應(yīng)蛋白（HsCRP）比較 兩組患者術(shù)前HsCRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周兩組評分對照，觀察組的HsCRP值要低于對照組，差別具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后兩組HsCRP評分比較（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后兩組HsCRP評分比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周觀察組（n=10）對照組（n=10）t P 20.00±5.79 20.20±7.18-0.11 0.91 11.80±2.25 15.20±4.39-2.32 0.04

2.3 術(shù)后6月患者足部功效Maryland評分 術(shù)后6月觀察組的優(yōu)良率 (90.00%)，對照組的優(yōu)良率(80.00%)，兩組患者足部功效Maryland評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)后6月兩組Maryland評分比較（例/%）

2.4 隨訪狀況 術(shù)后患者均取得隨訪，平均隨訪9個月。術(shù)后2組患者均無1例產(chǎn)生切口邊緣皮膚感染壞死、血腫等并發(fā)癥，患者足功能良好，關(guān)節(jié)運動度可，患者無跛行。

3 討論

臨床上約75%跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，約占跗骨骨折60%。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方案仍有爭議[3-7]。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折臨床療效已得到公認，本院采用微創(chuàng)手術(shù)方法，即采取距下關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后聯(lián)合中藥紫金丹外敷治療跟骨骨折在理論和實踐上具有可行性。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療跟骨骨折相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)的方法，其主要優(yōu)點是：在固定骨折時，可同時修復(fù)軟組織、軟骨的損傷，進行多任務(wù)的干預(yù)；避免傳統(tǒng)手術(shù)大切口所致的皮膚感染壞死。

中醫(yī)理論認為骨折往往伴隨著對人體筋脈的損傷、血瘀氣滯，導(dǎo)致腫脹、疼痛和瘀血等情況。在骨折發(fā)生的早期局部出現(xiàn)瘀血，肢體的脈絡(luò)遭受損傷，瘀血氣滯，氣機不能疏通，不通則痛，故中醫(yī)理論中主張使用活血化瘀和行氣止痛的方法進行治療[8]。本研究所用紫金丹原方來源于《傷科補要》，具有散瘀消腫止痛、理氣活血、祛風(fēng)散寒、治瘀止痛的作用。原方是中藥湯劑，本研究所用紫金丹改變了原方給藥方式，加減原方制成膏藥。清代吳師機曾指出，中醫(yī)藥內(nèi)服外敷，不同給藥途徑不同，療效無顯著差異。紫金丹經(jīng)我院骨科十余年的臨床使用證明其藥效顯著，廣泛應(yīng)用于治療跌打損傷所致局部血氣不通及骨折術(shù)后的腫脹。余雙喜[9]等應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良紫金丹治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，術(shù)后6個月觀察組的Lysholm評分和VAS評分均優(yōu)于對照組。郭列飛等[10]用紫金丹聯(lián)合肩關(guān)節(jié)鏡治療原發(fā)性凍結(jié)肩，結(jié)果顯示迅速緩解肩痛，促進術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)。我們分析紫金丹的藥理作用：乳香味苦，性辛、溫；歸肝、心、脾經(jīng)，具備血行氣止痛，消腫生肌的功能，臨床用于淤血阻滯所致諸痛癥。根據(jù)藥理研究結(jié)果顯示，乳香鎮(zhèn)痛主要依靠其所含的揮發(fā)油，以乙酸正辛酯為主，外用時可以滲透皮膚而發(fā)揮止痛的效果。沒藥味苦，性辛、平；歸心、脾、肝經(jīng)，主要功效為活血止痛，消腫生肌，臨床上主要用于跌打損傷引起的淤血阻滯等諸痛癥。乳香、沒藥兩藥并用出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為宣通臟腑、通絡(luò)止痛之要藥。因此乳香沒藥聯(lián)用具有活血、益氣、止痛的功效。川芎辛溫香燥，入肝、膽、心包經(jīng)，一方面可以活血化瘀，另外也行氣止痛，為“血中之氣藥”，用于治療血瘀氣滯痛癥，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎內(nèi)的有效成分川芎嗪能提高血液粘度，對形成的血小板聚集和血栓有一定的分解作用，能夠為血痂生長提供良好的環(huán)境[11]；當(dāng)歸為“血中之圣藥”，配伍香附、延胡索益氣止痛，且藥理學(xué)研究顯示，當(dāng)歸內(nèi)的當(dāng)歸多糖[12]具備不錯的止血作用，活性成分藁本內(nèi)酯也具有一定鎮(zhèn)靜的作用；香附具有疏肝、止痛、理氣之效，為益氣止痛之藥物；杜仲能補益肝腎、強健筋骨，與川芎合用治療外傷性腰痛效果良好；血竭具備祛瘀定痛，止血生肌的功能，主要用于外傷、內(nèi)傷於痛、出血不止者。煅自然銅歸肝經(jīng)，具備散瘀、接骨、止痛的作用，臨床用于筋骨折傷及跌撲腫痛。研究表明煅自然銅內(nèi)的有效成分可以加速成骨細胞的合成，能夠加速骨折中期的愈合[13]。與乳香合用，加強了其活血散瘀和消腫止痛的功效，可用于瘀血腫痛之證；延胡索味苦，性辛、溫；歸肝、脾經(jīng)，其具備行氣、止痛、活血功能，用于手腕、腹部、胸部疼痛、產(chǎn)后於阻、閉經(jīng)痛經(jīng)、腫痛腫脹；松節(jié)味苦，性平；歸肝經(jīng)，具備祛風(fēng)除濕，活絡(luò)止痛的功能；蘇木味咸，性平；歸肝、心、脾經(jīng)，具備消腫止痛、活血化瘀之效。藥理學(xué)研究表明，蘇木一方面有效改善血液循環(huán)，還具備清除局部炎性介質(zhì)的功能[14]。三七粉味甘，微苦，性溫；歸肝、胃經(jīng)，其具備消腫止痛、散瘀止血的功能，《玉揪藥解》中表明三七具有“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示，三七單體皂甙Rd、Rb1是主要抗炎成分，三七皂甙通過抑制NF-KB和MAKB通路從而起到抗炎作用；甘草能調(diào)和各種藥物并中和其性質(zhì)。上述藥物的合用，不僅能促進血液循環(huán)，理氣止痛，散寒散熱，通脈通脈，而且能滋補肝腎，清除局部炎性介質(zhì)，具有抗炎作用。故微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)合中藥紫金丹治療跟骨骨折，發(fā)揮中藥紫金丹的作用，臨床上具有可行性理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組患者在疼痛癥狀的改善情況、組織創(chuàng)傷炎性反應(yīng)改善方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后6個月觀察組的優(yōu)良率 (90.00%)，對照組的優(yōu)良率(80.00%)，兩組患者足部功效Maryland評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），兩組患者術(shù)后6個月足部功效均優(yōu)良。結(jié)果表明兩組患者術(shù)后6個月足部功效均優(yōu)良，但觀察組術(shù)后1周可以明顯降低組織創(chuàng)傷炎性反應(yīng)程度，即關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥紫金丹治療跟骨骨折較單獨關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)可以降低術(shù)后急性期組織創(chuàng)傷炎性反應(yīng)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，聯(lián)合中藥紫金丹治療跟骨骨折可降低術(shù)后急性期組織創(chuàng)傷炎性反應(yīng)程度，是一種較好的臨床治療方法，可成為治療Sanders II型跟骨骨折的一種較好手段，由于條件所限，納入的樣本量較為有限，尚待進一步臨床觀察及深入研究。