崔蘭菊

鄭州市婦幼保健院 超聲科(鄭州，450000)

0 引言

先天性心臟畸形在新生兒發(fā)病率中占全部先天性畸形的30%，并且有30%胎兒死于心臟畸形[1-3]。故產(chǎn)前診斷篩查心臟畸形對(duì)提高新生兒健康具有重要意義。超聲心動(dòng)圖因具有無創(chuàng)、可重復(fù)性等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胎兒心臟畸形篩查中[4]，且由傳統(tǒng)靜態(tài)二維超聲心動(dòng)圖逐漸向動(dòng)態(tài)三維與四維技術(shù)成像技術(shù)轉(zhuǎn)變，在產(chǎn)前診斷先天性心臟畸形胎兒開辟了全新平臺(tái)，但目前臨床對(duì)于四維超聲心動(dòng)圖和二維彩超臨床診斷價(jià)值均有不同見解?；诖?，研究上述檢測(cè)方式應(yīng)用于先天性心臟畸形篩查中，旨在分析其應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)孕產(chǎn)婦同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取我院2018年5月-2019年1月產(chǎn)檢且胎兒高度疑似先天性心臟畸形的120例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。孕婦均為22～45歲，平均年齡(27.26±5.32)歲；胎齡18+0～28+6周，平均胎齡(23.36±2.45)周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單胎妊娠；(2)孕婦年齡22～45歲；(3)胎齡18～28周；(4)可獲取完整產(chǎn)前及產(chǎn)后結(jié)果等資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病且溝通障礙者；(2)多胎妊娠者；(3)無法獲取完整資料者。

1.2 方法

所用儀器：彩色多普勒超聲診斷儀，配備胎兒心臟四維超聲心動(dòng)圖成像軟件、腹部二維探頭及四維容積探頭。

二維彩超檢查：協(xié)助孕婦仰臥位，并進(jìn)行產(chǎn)科檢查，調(diào)整儀器，切換至心臟條件并進(jìn)行二維彩超檢查，對(duì)心臟各切面進(jìn)行記錄，并在二維影像上對(duì)多普勒信號(hào)進(jìn)行疊加，檢測(cè)各瓣膜頻譜。并由2名高年資產(chǎn)前診斷醫(yī)生參照心臟病超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果判斷。

四維超聲心動(dòng)圖：體位同二維彩超檢查，切換四維超聲探頭，然后進(jìn)行超聲圖像采集，在確保圖片質(zhì)量的情況下，盡量減少采集次數(shù)和縮短掃描時(shí)間。采用低機(jī)械指數(shù)對(duì)圖像進(jìn)行采集，當(dāng)屏幕上顯示清晰的四腔心切面后，啟動(dòng)四維容積，確保采集理想圖像以方便后期處理。在此過程中，若四腔容積圖像成功獲取則表示檢查成功，成功獲取后將彩色多普勒超聲診斷儀中內(nèi)置的4DView軟件啟動(dòng)，經(jīng)多個(gè)平面重建及斷層成像顯示常用心切面，同時(shí)結(jié)合三維旋轉(zhuǎn)功能及翻轉(zhuǎn)成像顯示異常心臟結(jié)構(gòu)及立體聲像。由2名高年資產(chǎn)前診斷醫(yī)生判斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

收集胎兒心臟畸形例數(shù)和心臟畸形分類情況，比較四維超聲心動(dòng)圖和二維彩超單獨(dú)及兩者聯(lián)合診斷的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)二維彩超、四維超聲心動(dòng)圖及兩者聯(lián)合檢測(cè)與產(chǎn)后結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩后隨訪結(jié)果及心臟畸形情況對(duì)比

120例孕產(chǎn)婦無1例脫落，且根據(jù)產(chǎn)后隨訪及病理結(jié)果顯示，120例胎兒中有96例正常，占全部胎兒的80.00%；有24例檢測(cè)出不同程度的心臟畸形，占全部胎兒的20.00%。其中10例單一結(jié)構(gòu)畸形(6例主動(dòng)脈狹窄，4例房/室間隔缺損)，12例聯(lián)合畸形(6例法洛四聯(lián)癥、3例左/右心室發(fā)育不良及3例房/室間隔缺損),2例非結(jié)構(gòu)性畸形(1例心臟占位、1例心內(nèi)纖維增生)，見表1。

表1 分娩后隨訪結(jié)果及心臟畸形情況對(duì)比(n)Tab.1 Comparison of follow-up results and cardiac malformations after delivery

2.2 超聲篩查結(jié)果及產(chǎn)后檢查結(jié)果對(duì)比

其中96例正常中，產(chǎn)前二維彩超篩查77例正常，19例胎兒先天性心臟畸形，24例心臟異常中，二維彩超6例正常，18例異常，診斷率為15.00%(18/120)，四維超聲心動(dòng)圖篩查92例正常，4例胎兒先天性心臟畸形。24例心臟異常中，四維超聲心動(dòng)圖診斷2例正常，22例異常，診斷率為18.33%(22/120)，四維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合二維彩超篩查95例正常，1例胎兒先天性心臟畸形，24例心臟異常中，四維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合二維彩超1例正常，23例異常，診斷率為19.17%(23/120)，三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.268，P>0.05)。

表2 超聲篩查結(jié)果及產(chǎn)后檢查結(jié)果對(duì)比[n(%)]Tab.2 Comparison of ultrasound screening results and postpartum examination results

2.3 兩種檢查方式單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值對(duì)比

四維超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于二維彩超(P<0.05)，且兩種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于四維超聲心動(dòng)圖和二維彩超單獨(dú)使用，且兩種檢查方式聯(lián)合Kappa值更高，見表3。

表3 單獨(dú)與聯(lián)合檢查應(yīng)用價(jià)值對(duì)比[n(%)]Tab.3 Comparison of application value of single and joint inspection

3 討論

胎兒先天性心臟畸形在胎兒宮內(nèi)發(fā)育及新生兒存活過程中具有重要意義，目前對(duì)于復(fù)雜的先天性心臟病的治療難度較大且預(yù)后差，患兒多存在嚴(yán)重的生理缺陷。故合理的產(chǎn)前檢查、早期診斷和及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要[5]。胎兒超聲心動(dòng)圖在20世紀(jì)70年代用于診斷先天性心臟畸形，因其具有無輻射、重復(fù)性強(qiáng)、操作方便且無創(chuàng)可動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，在評(píng)價(jià)胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血液循環(huán)等方面廣泛應(yīng)用[6]。以往臨床多采用二維彩超對(duì)胎兒心臟畸形進(jìn)行篩查，可觀察房室大小比例，在四腔心面下排除35%～63%心臟畸形，但仍有部分無法篩查[7]，然而，我國(guó)目前對(duì)先天性心臟畸形診斷率在不同地區(qū)差別不一，可能是因?yàn)槭苣阁w、胎兒體積及儀器分辨率等因素的干擾。導(dǎo)致漏診率較高，為此探索敏感度、特異度及準(zhǔn)確度高的篩查模式重要。

時(shí)間空間關(guān)聯(lián)成像技術(shù)是近年來專門用于診斷胎兒心臟的動(dòng)態(tài)三維超聲成像技術(shù)，能短時(shí)間內(nèi)完成胎兒心臟掃描，能連續(xù)獲取大量二維切面，并將二維切面組成三維數(shù)據(jù)庫，從而處理容積數(shù)據(jù)，并且以四維超聲心動(dòng)圖重建的切面和視角對(duì)胎兒心動(dòng)周期各切面進(jìn)行顯示，更直觀地顯示心臟病變部位，從而提高診斷價(jià)值[8-10]。

本研究中二維彩超聯(lián)合四維超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒先天性心臟畸形診斷率較單獨(dú)使用診斷率高，但三組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩者聯(lián)合檢測(cè)方式不會(huì)降低對(duì)胎兒先天性心臟畸形診斷率，可能是因?yàn)槎S彩超提供了平面的信息，而四維超聲心動(dòng)圖通過動(dòng)態(tài)、連續(xù)地觀察心臟及大血管的形態(tài)，并利用三切面模式對(duì)二維超聲進(jìn)行補(bǔ)充，有效地排除了胎兒體位不理想、胎兒心臟小等干擾因素，從而使診斷率提高。然而組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少，故臨床需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。

本研究中，先天性心臟畸形胎兒采用四維超聲心動(dòng)圖診斷，其靈敏度、特異度均高于二維彩超(P<0.05)，說明四維超聲心動(dòng)圖在先天性心臟畸形胎兒篩查中比二維彩超更具有應(yīng)用價(jià)值，可能是因?yàn)樗木S超聲心動(dòng)圖是依托于動(dòng)態(tài)三維超聲成像技術(shù)，利用三維探頭對(duì)各部位進(jìn)行連續(xù)的掃描，從而獲取大量的二維切面數(shù)據(jù)，大量二維數(shù)據(jù)進(jìn)一步組成三維數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行處理和分析后，使呈現(xiàn)的圖像清晰全面[11-13]。四維超聲心動(dòng)圖較二維彩超具有以下優(yōu)點(diǎn)：①四維超聲心動(dòng)圖能對(duì)切面及視角進(jìn)行重建，可獲取胎兒心臟各切面的清晰圖像；②能夠連續(xù)、動(dòng)態(tài)地顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)等和周圍相關(guān)組織間的聯(lián)系，對(duì)復(fù)雜的心臟畸形比如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等檢出率較二維彩超高；③四維超聲心動(dòng)圖相比二維超聲分辨率高，更容易辨認(rèn)，且不易受胎兒大小、體位等因素干擾，對(duì)心臟病變部位的顯示更加直觀，能獲取更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)及判斷心臟病變部位與心臟周圍組織存在的關(guān)系；④可一次性完成對(duì)心臟的全部數(shù)據(jù)采集，減少四維超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟的照射時(shí)間和次數(shù)，增加數(shù)據(jù)采集時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦的安全性[14]。另外，本研究為求更進(jìn)一步提高胎兒先天性心臟畸形的檢出率，觀察四維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合二維超聲在胎兒先天性心臟畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，四維超聲心動(dòng)圖連聯(lián)合二維超聲檢測(cè)特異度、靈敏度及Kappa值均高于單獨(dú)四維超聲心動(dòng)圖和單獨(dú)二維超聲，提示兩種聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值更高。原因?yàn)椋核木S超聲心動(dòng)圖應(yīng)用三切面模式對(duì)二位彩超進(jìn)行了補(bǔ)充，二維彩超提供的信息可對(duì)四維超聲提供參考，有利于提高產(chǎn)前篩查的效率[15]。

綜上所述，在胎兒先天性心臟畸形篩查中，四維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合二維彩超可提高篩查特異度、靈敏度及準(zhǔn)確率且與隨訪結(jié)果一致性較高。