張澤 張建欣 王小倩 崔靜靜 粘潔

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎最有效的方法，而術后疼痛是影響患者早期功能鍛煉與康復的重要因素。隨著加速康復外科理念的深入以及超聲技術的發(fā)展，以超聲引導下神經(jīng)阻滯為主的圍術期多模式鎮(zhèn)痛在促進全膝關節(jié)置換患者的康復中發(fā)揮了重要作用[1]。股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）是臨床常用的術后鎮(zhèn)痛方法，而其可能出現(xiàn)的股神經(jīng)炎及股四頭肌無力等并發(fā)癥引起了大家的關注[2]，近年來收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）因其對股四頭肌肌力影響小而廣泛應用于膝關節(jié)手術的術后鎮(zhèn)痛[3]。最近提出的股三角區(qū)域阻滯（femoral triangle block，F(xiàn)TB）能在一定程度上避免對股四頭肌肌力造成影響的同時提供術后所需鎮(zhèn)痛[3]。本研究旨在比較股三角區(qū)域阻滯與收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果及其安全性與有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。選擇全膝關節(jié)置換患者50例，男24例，女26例。納入標準：①符合全膝關節(jié)置換術適應證；②參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準（2016 最新版），麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡51～74歲，BMI 18～28kg/m2；④所有患者同意參加本次研究，簽署知情同意書，并能夠理解VAS評分。排除標準：①麻醉藥物過敏者；②中重度的膝關節(jié)畸形者（如內(nèi)外翻、屈曲畸形）；③嚴重心血管疾病，肝腎功能明顯異常者；④外周神經(jīng)損傷或病變患者；⑤神經(jīng)阻滯失敗者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為FTB 聯(lián)合PCIA組（F組）和ACB 聯(lián)合PCIA組（A組），各25例。

1.2 麻醉方法麻醉方式均采用神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉，患者進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2，進行面罩吸氧，開放外周靜脈并輸入乳酸鈉林格注射液，后各組分別行超聲引導下股三角區(qū)域阻滯與收肌管阻滯。

F組行股三角區(qū)域阻滯。患者取平臥位，膝關節(jié)輕度外展，腿外旋，常規(guī)消毒鋪巾。首先需找到股三角的頂點，使用邁瑞超聲的高頻探頭橫向置于縫匠肌與長收肌交匯處，所形成的頂點即為股三角外側(cè)邊的遠端，髂前上棘為股三角外側(cè)邊的近端，遠端和近端連線的中點偏內(nèi)（即股三角的外側(cè)邊中點內(nèi)側(cè)）定為目標區(qū)域[4]，采用平面內(nèi)進針技術，將0.375%羅哌卡因30ml 注入目標區(qū)域（見圖1）。

圖1 股三角區(qū)域阻滯超聲圖

A組行收肌管阻滯?；颊呷∑脚P位，膝關節(jié)輕度外展，腿外旋，常規(guī)消毒鋪巾。使用邁瑞超聲的高頻探頭橫向置于髂前上棘與髕骨連線中點處，可見到縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、股動靜脈等重要解剖結(jié)構[5]，以及高密度回聲的隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)進針技術，將0.375%羅哌卡因30ml 注入隱神經(jīng)的側(cè)方（見圖2）。

圖2 收肌管阻滯超聲圖

各組神經(jīng)阻滯結(jié)束后采用針刺法確認阻滯平面分布，并開始進行全身麻醉。麻醉誘導：經(jīng)靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴氨0.6mg/kg；觀察并確認藥物起效后插入合適喉罩行機械通氣。麻醉維持：為患者持續(xù)吸入濃度為1%～3%的七氟烷維持麻醉效果，并持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，BIS 監(jiān)測麻醉深度維持在40～60，術中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和七氟烷的肺泡氣濃度，根據(jù)具體情況追加舒芬太尼和羅庫溴氨，并維持血壓和心率波動幅度不超過基礎值的20%。患者術畢前靜脈注射50mg氟比洛芬酯并接入鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+酒石酸布托啡諾4mg+生理鹽水稀釋至100ml，背景劑量1ml/h，自控給藥量2ml。自控鎖時20min，患者蘇醒后在復蘇室觀察30min 送回病房。

1.3 觀察指標①患者一般資料：年齡、性別、ASA分級、BMI；②記錄術后2、6、12、24、48h 的靜息和運動VAS評分，當VAS評分大于4 分時，靜脈注射氟比洛芬酯50mg作為補救鎮(zhèn)痛措施；③采用Lovett分級評估患者術后2、6、12、24、48h 的股四頭肌肌力并記錄；④記錄術后48h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛例數(shù)；⑤記錄兩組患者術后惡心、嘔吐等不良反應及神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組患者年齡、性別、ASA分級和BMI 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組VAS評分比較兩組患者術后2、6、48h 的靜息與運動VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而F組患者術后12、24h 的靜息與運動VAS評分均低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點靜息、運動VAS評分比較（分）

2.3 兩組Lovett分級比較兩組患者在術后24、48h的Lovett分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而F組患者術后2、6、12h 的Lovett分級低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時點Lovett分級比較

2.4 兩組鎮(zhèn)痛指標比較F組患者術后48h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛例數(shù)均低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛指標比較

2.5 兩組術后不良反應比較兩組患者術后均有4例出現(xiàn)嘔吐，均未出現(xiàn)譫妄、尿潴留等其他不良反應，也未發(fā)生深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。

3 討論

全膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的金標準，而術后疼痛在影響患者預后的同時甚至增加了肺部感染、深靜脈血栓的發(fā)生風險，雖然大部分患者采用了不同的術后鎮(zhèn)痛方式，但是仍有20%的患者出現(xiàn)了術后強烈疼痛，早期無法下床進行膝關節(jié)功能鍛煉，對患者的心理及生理產(chǎn)生了負面影響[6]。目前術后鎮(zhèn)痛的趨勢大多是以神經(jīng)阻滯為主并輔以非甾體抗炎藥物的圍術期多模式鎮(zhèn)痛，另外還可結(jié)合外科醫(yī)師在關節(jié)腔周圍注射局部麻醉藥物，以及在術后應用外周局部麻醉導管提供持續(xù)的術后鎮(zhèn)痛，這些鎮(zhèn)痛方式逐漸成為各學者研究的方向，可以加強鎮(zhèn)痛效果，促進患者術后早期的功能康復鍛煉，縮短住院時間，提高患者滿意度與舒適度。

近端神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)）可以為TKA 提供最佳的鎮(zhèn)痛作用，但肌肉無力的發(fā)生難以避免，增加了跌倒風險，而在遠端部位阻斷神經(jīng)時，則可最大程度地避免對運動的阻滯。目前TKA術后鎮(zhèn)痛方式主要有股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯及坐骨神經(jīng)阻滯等。股神經(jīng)阻滯因其操作相對簡單、鎮(zhèn)痛效果好而廣泛應用于TKA 的術后鎮(zhèn)痛，但是股神經(jīng)阻滯可能出現(xiàn)的股神經(jīng)病、股神經(jīng)炎及股四頭肌無力等并發(fā)癥越來越受到關注。David 等[7]研究顯示，收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯相比可以提供足夠的鎮(zhèn)痛，并改善股四頭肌肌力和活動能力，對患者運動功能的負面影響更小，所以收肌管阻滯成為TKA術后很好的一種鎮(zhèn)痛方式，而單次收肌管阻滯能否起到與股神經(jīng)阻滯相當?shù)逆?zhèn)痛效果仍然是臨床中所需要研究的方向[8]。

股三角區(qū)域阻滯是新提出的用于膝關節(jié)手術的術后鎮(zhèn)痛方式，股三角上界為腹股溝韌帶，外下界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)下界為長收肌內(nèi)側(cè)緣，前壁為闊筋膜，后壁凹陷，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)分別為髂腰肌、恥骨肌和長收肌及其筋膜[9]，縫匠肌與長收肌交匯于股三角區(qū)域的頂點，收肌管從該頂點向近端延伸。Ishiguro 等[10]在一項尸體實驗中對股三角區(qū)域及收肌管進行染料注射實驗，將局部麻醉藥物注射于股三角區(qū)域，并努力阻止局麻藥向其他區(qū)域擴散，結(jié)果顯示，股神經(jīng)均被成功染色，而縫匠肌和股四頭肌的肌支，除了股內(nèi)側(cè)肌，均未染色。這說明股三角區(qū)域阻滯可以僅阻滯隱神經(jīng)以及股內(nèi)側(cè)肌的幾個分支，而較少阻滯支配縫匠肌或股四頭肌的運動神經(jīng)，其中股內(nèi)側(cè)肌的疼痛或感覺也可被阻滯是需要關注的方面，因為在股內(nèi)側(cè)肌的深側(cè)有大量股內(nèi)側(cè)神經(jīng)的肌支穿行，而Johnston 等[11]通過一項尸體研究及大量的解剖學研究證實了股內(nèi)側(cè)神經(jīng)對膝關節(jié)的重要支配作用。另外，股內(nèi)側(cè)神經(jīng)已經(jīng)被證明是處于獨立的筋膜鞘中[12]，這使收肌管內(nèi)注射局麻藥物對股內(nèi)側(cè)神經(jīng)的阻滯效果受到限制，而股三角區(qū)域阻滯則可以有效阻滯股內(nèi)側(cè)神經(jīng)。

通過分析50例行全膝關節(jié)置換術患者的臨床資料來比較股三角區(qū)域阻滯與收肌管阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果，研究顯示，兩組在術后2、6、48h 的VAS評分無明顯差異，而F組在術后12、24h 的VAS評分、48h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)以及補救鎮(zhèn)痛例數(shù)均低于A組，表明股三角區(qū)域阻滯與收肌管阻滯相比同樣可以滿足全膝關節(jié)置換患者的術后所需鎮(zhèn)痛，而且在術后的中期階段由于對股內(nèi)側(cè)神經(jīng)的阻滯作用使鎮(zhèn)痛效果更加全面。在對股四頭肌肌力的影響方面，兩組患者雖然在術后24、48h 的Lovett分級無明顯差異，但F組患者在術后2、6、12h 的Lovett分級均低于A組，表明收肌管阻滯對股四頭肌的影響更小，患者肌力的恢復更迅速，而股三角區(qū)域阻滯雖然由于遠端注射在一定程度上避免了對股四頭肌的影響，但對股內(nèi)側(cè)肌肌力的影響也不可忽視。

綜上所述，超聲引導下股三角區(qū)域阻滯可以阻滯膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)以及股內(nèi)側(cè)肌運動支的感覺，與收肌管阻滯相比較，由于對股內(nèi)側(cè)神經(jīng)的阻滯作用而使鎮(zhèn)痛效果更加全面，但是同樣由于對股內(nèi)側(cè)肌的影響，在一定時間內(nèi)會對患者的肌力造成影響。收肌管阻滯雖然只是選擇性的阻滯隱神經(jīng)，鎮(zhèn)痛強度弱于股三角區(qū)域阻滯，但避免了對股四頭肌肌力的影響，更有利于患者術后早期進行功能鍛煉。另外，雖然在股三角區(qū)域的尸體研究中通過選擇合適穿刺點并且限制局麻藥物的近端擴散可以較少阻滯支配縫匠肌或股四頭肌的運動神經(jīng)，但是臨床工作中有效限制局麻藥物向近端擴散也是進一步研究的方向，不僅需要選擇合適的穿刺點，局麻藥物的用量及濃度也是需要控制的方面，目前國內(nèi)缺少關于股三角區(qū)域阻滯的隨機對照研究，這些發(fā)現(xiàn)還需要進一步的臨床研究來證實。