斑塊旋切術聯(lián)合藥物涂層球囊治療股腘動脈支架內再狹窄效果

胡昕濤，王 兵，王 越，李 陽，吳 斐，郭 鵬

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

采用藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)導管進行經皮腔內血管擴張成形術(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)是治療股腘動脈疾病的主要方法[1]。與普通球囊PTA相比，以DCB行PTA后靶血管血運重建(target lesion revascularization， TLR)率更低，通暢性更優(yōu)。既往研究[2]表明，DCB聯(lián)合減容治療可降低TLR率，尤其在復雜病變(如中度至重度鈣化和長段病變)中，但其在股腘動脈支架再狹窄(in-stent restenosis， ISR)中的應用尚處于探索階段。本研究觀察TurboHawk旋切聯(lián)合DCB治療股腘動脈支架植入術后ISR的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月—2018年5月于鄭州大學第五附屬醫(yī)院診治的63例股腘動脈支架植入后ISR患者，均為單側單支股腘動脈病變，其中28例接受TurboHawk旋切聯(lián)合DCB治療(觀察組)，35例接受單獨DCB治療(對照組)。觀察組男22例，女6例，年齡58～72歲，平均(69.8±11.0)歲；共28條患肢，左側18條、右側10條。對照組男23例，女12例，年齡56～74歲，平均(68.4±12.1)歲；共35條患肢，左側22條、右側13條。納入標準：①經踝肱指數(shù)(ankle brachial index， ABI)及下肢動脈CTA明確診斷并判定再狹窄部位；②年齡18～85歲，既往接受股腘動脈支架植入術；③至少有1項影像學檢查結果提示股腘動脈ISR，且DSA檢查證實支架內狹窄程度≥50%。

1.2 儀器與方法 采用GE OEC 9900 Elite數(shù)字平板DSA機及Sonosite Edge便攜式超聲診斷儀(探頭頻率5～10 MHz)為引導設備。行腹股溝區(qū)浸潤麻醉后，根據(jù)術前影像選擇適當穿刺途徑，植入血管鞘(5～7F， COOK)后，經翻山鞘造影確認ISR靶血管情況及膝下動脈情況，并測量靶血管最小管腔直徑(minimal lumen diameter， MLD)。全身肝素化后，以軟導絲配合單彎導管通過病變段，通過困難時使用0.014in微導絲配合微導管，或直接使用V-18導絲，造影觀察是否在真腔內操作。

觀察組選擇適當型號TurboHawk斑塊切除導管(TurboHawk， EV3)，引入保護傘(SpiderFX， EV3)后，通過保護傘導絲，根據(jù)路圖以TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)切割病變段血管斑塊，如管腔狹窄嚴重致旋切導管難以通過，則采用適當型號小球囊進行預擴張，再由近端向遠端緩慢切割，最后返回到病變近端，多角度操作3～5次后及時收回旋切裝置收集槽內的小斑塊。重復相關操作直至復查造影顯示管腔良好，局部無夾層形成(可殘余散在中度狹窄)。以普通球囊遞增擴張后，選擇適當型號紫杉醇DCB行支架內擴張，使球囊長度覆蓋支架全程，并超過支架遠端及近端均1 cm，維持擴張時間為3 min，待造影顯示殘余狹窄≤30%時撤出保護傘。見圖1。對照組先以普通球囊導管進行預擴張，再選擇直徑與支架直徑相同的DCB(Orchid，先瑞達公司)進行擴張，并維持適當時間。

1.3 隨訪 術后3、6、12個月進行超聲隨訪，并檢測ABI。如再次出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀或超聲多普勒檢查疑診再狹窄，則行CTA或MRA，必要時行血管造影重新評估，并記錄MLD。一期通暢指治療段靶血管未閉塞或無明顯再狹窄，無需再次干預。計算術后3、6、12個月的一期通暢率。統(tǒng)計術后12個月晚期管腔丟失(late lumen loss， LLL)率，即支架植入后隨訪造影示最小管腔直徑較支架植入后即刻的減少值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存分析觀察隨訪期間靶血管一期通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2組患者年齡、性別、基礎疾病、吸煙、病變長度、ABI及Tosaka分級差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料及血管病變特征比較

圖1 患者男， 74歲，股腘動脈支架植入術后ISR，采用TurboHawk旋切聯(lián)合DCB治療 A.術前造影示股腘動脈內支架閉塞； B.膝下動脈造影示膝下流出道良好； C.將TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)退回至病變近心端； D.以DCB擴張支架； E.術后造影示管腔殘余狹窄<30%； F.保護傘內脫落的斑塊碎屑

2.2 手術情況 2組均成功完成手術，未發(fā)生與手術相關不良事件；住院期間未發(fā)生重大心、腦血管事件。

觀察組28例中，12例術中造影顯示膝下血管僅單支血管通暢，為防止旋切過程中產生的碎片脫落，以SpiderFX保護傘進行保護，其中4例術后見保護傘攔截到脫落碎片；16例未使用保護傘，其中2例術中發(fā)生遠端栓塞，予球囊擴張及溶栓后血管通暢；另1例術中行普通球囊擴張后產生嚴重限流夾層，行補救性支架植入術。

對照組35例中，4例術中行球囊擴張后病變血管狹窄程度仍大于50%，植入1枚裸支架后狹窄程度減輕；5例出現(xiàn)動脈夾層，以球囊貼附后管腔通暢。

2.3 隨訪結果 2組術后均隨訪8～14個月，平均(11.00±1.76)個月，隨訪期間均無死亡和截肢。觀察組6例術后出現(xiàn)靶血管再狹窄，4例予保守治療、2例經球囊擴張后管腔恢復通暢；對照組17例術后出現(xiàn)靶血管再狹窄，對8例行保守治療，9例再經球囊擴張后管腔恢復通暢。

2組患者術前、術后7天及6個月ABI差異均無統(tǒng)計學意義，術前、術后即刻及6個月2組MLD差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后12個月，觀察組ABI及MLD均高于對照組，LLL低于對照組(P均<0.05)；見表2。

觀察組術后3、6、12個月靶血管一期通暢率分別為100%(28/28)、89.29%(25/28)及78.57%(22/28)，對照組分別為91.43%(32/35)、71.43%(25/35)及51.43%(18/35)，2組術后3、6個月靶血管一期通暢率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.449、0.974，P=0.229、0.324)，術后12個月觀察組高于對照組(χ2=9.130，P=0.028)。

3 討論

支架植入術治療股腘動脈狹窄或閉塞病變術后1年內ISR發(fā)生率高達15%～32%[3]。腔內技術如球囊擴張、再次支架植入或各種腔內減容技術[4]等可用于治療股腘動脈ISR。以普通球囊進行重復擴張是目前治療股腘動脈ISR的最主要方法，術后即刻通暢率較高，但中長期隨訪結果不能令人滿意[5-6]。ISR的主要病理機制是平滑肌細胞增殖引起內膜增生，因此，抑制平滑肌細胞增殖是減少新生內膜形成的關鍵[7-8]。

表2 2組各時間點ABI、MLD、LLL比較(±s)

表2 2組各時間點ABI、MLD、LLL比較(±s)

組別ABI術前術后7天術后6個月術后12個月觀察組(n=28)0.45±0.140.93±0.060.87±0.030.81±0.07對照組(n=35)0.39±0.170.86±0.070.79±0.040.66±0.03t值0.7140.4521.1862.987P值0.5230.5140.225<0.001組別MLD術前術后即刻術后6個月術后12個月LLL術后12個月觀察組(n=28)1.59±1.474.59±0.584.16±0.394.12±1.180.47±0.79對照組(n=35)1.61±1.354.28±0.533.96±1.213.17±1.121.11±0.98t值-0.6580.2891.4324.857-2.326P值0.5660.6910.211<0.001<0.001

DCB是在普通球囊上涂以抑制內膜增生的藥物而成。既往研究[9]對比分析采用DCB與普通球囊治療的股腘動脈ISR患者各44例，術后12個月DCB組8例發(fā)生再狹窄，而普通球囊組28例再狹窄(P<0.001)，TLR分別為13.6%、31.0%(P<0.001)；隨訪3年，DCB組TLR率為40%，常規(guī)PTA組為43%，組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.8)；提示DCB治療股腘動脈ISR短期效果好于普通球囊，但中長期再狹窄仍是亟待解決的問題。

利用減容技術可以去除腔內增生的內膜，擴大管腔內徑[7]。van den BERG等[10]回顧性分析14例接受激光減容聯(lián)合DCB治療的ISR患者，術后隨訪19個月，僅1例再次出現(xiàn)ISR。本研究采用TurboHawk旋切腔內減容聯(lián)合DCB治療28例股腘動脈ISR，通過TurboHawk旋切導管盡可能多地去除斑塊，術中以普通球囊預擴張聯(lián)合DCB擴張，并以35例單純接受DCB治療的股腘動脈ISR患者為對照，發(fā)現(xiàn)2組術前、術后7天及6個月ABI差異，術前、術后即刻及6個月MLD差異均無統(tǒng)計學意義，術后12個月觀察組ABI、MLD均高于對照組，而其LLL低于對照組，提示TurboHawk旋切腔內減容聯(lián)合DCB治療ISR相較單一DCB具有一定優(yōu)勢。

盡管腔內減容聯(lián)合DCB治療股腘動脈ISR近期效果顯著[11-12]，但也存在其局限與不足，如術后出現(xiàn)遠端動脈栓塞、支架斷裂及動脈穿孔等。合理使用保護傘，特別是對于合并陳舊性血栓、單支流出道和嚴重鈣化病變，有利于避免遠端栓塞事件發(fā)生。腔內旋切時應選擇適當角度，并結合術前影像學資料，避開重要分支血管。

綜上所述，DCB聯(lián)合斑塊旋切術治療股腘動脈ISR效果較好，尤其近中期(術后1年)效果顯著。但本研究納入的病例數(shù)量相對較少，且隨訪時間僅為術后1年，其遠期效果仍需進一步隨訪觀察。