肖華偉，徐 健，王相權(quán)，鄭小麗

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江 杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310014)

腦膜瘤約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13%～26%，外科手術(shù)切除為主要治療方式。但腦膜瘤具有高血流灌注特征[1-2]，術(shù)中出血較多，且切除程度影響腫瘤復(fù)發(fā)率[3]。術(shù)前準(zhǔn)確評估腫瘤有助于臨床制定更精確的手術(shù)計劃，減少術(shù)中出血并改善預(yù)后。當(dāng)前腦膜瘤術(shù)前評估多基于單一時間序列的3D-CTA靜態(tài)數(shù)據(jù)?；趧討B(tài)掃描數(shù)據(jù)的4D-CTA能顯示解剖形態(tài)學(xué)動態(tài)變化，并提供血流動力學(xué)信息，具有重要臨床應(yīng)用價值[4-5]。本研究通過顱腦動態(tài)容積掃描以4D-CTA的方式顯示腦膜瘤，探討其對術(shù)前評估顱內(nèi)腦膜瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月—2018年10月于浙江省人民醫(yī)院接受顯微外科手術(shù)治療的初診腦膜瘤患者41例，后均經(jīng)病理證實(shí)。排除心、肝、腎功能嚴(yán)重不全，明確碘對比劑過敏史，依從性較差或無法配合動態(tài)容積掃描者。最終34例患者納入本研究，其中男15例，女19例，年齡43～75歲，平均(61.0±13.0)歲。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba 320排Aquilion ONE容積CT掃描儀，全頭顱動態(tài)容積掃描方式。以雙筒高壓注射器經(jīng)上肢淺靜脈注射非離子型碘對比劑碘克沙醇(320 mgI/ml)45～55 ml，流率5.0 ml/s，隨后以相同流率注射生理鹽水30 ml。動態(tài)容積掃描總采集時間為60 s，共獲得19組容積數(shù)據(jù)。注射對比劑后延遲5 s啟動掃描，獲取第1組容積數(shù)據(jù)作為蒙片；延遲10 s進(jìn)行動脈期掃描，共獲得13組容積數(shù)據(jù)，每組容積數(shù)據(jù)間隔2 s；延遲39 s進(jìn)行靜脈期掃描，共獲得5組容積數(shù)據(jù)，每組容積數(shù)據(jù)間隔5 s。掃描參數(shù)：第1組以管電壓80 kV、管電流310 mAs采集容積數(shù)據(jù)，第5～10組管電壓80 kV、管電流300 mAs，其余容積數(shù)據(jù)管電壓80 kV、管電流150 mAs。所有數(shù)據(jù)均為軸掃描，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.75秒/周，層厚0.5 mm，層間隔0.5 mm，掃描范圍160 mm。

1.3 圖像處理及分析 ①3D-CTA：將全部時間序列容積圖像導(dǎo)入Perfusion軟件，時間-密度曲線自動識別動脈峰值期、靜脈峰值期和瘤體強(qiáng)化峰值期容積圖像，并對3組峰值期零時相的CTA圖像進(jìn)行融合、減影后傳送至Vitrea FX后處理工作站，以半自動方式分割動脈、靜脈、顱骨及瘤體，并進(jìn)行最大密度投影(maximal intensity projection， MIP)和容積重建(volume rendering， VR)。②4D-CTA：將所有時間序列動態(tài)容積數(shù)據(jù)傳送至Vitrea FX后處理工作站，利用“Brain perfusion”模塊中的“4D-Vascular”子模塊以時間序列MIP(time-MIP， tMIP)和時間序列VR(time-VR， tVR)后處理形式進(jìn)行電影播放。見圖1。

常規(guī)于前后位、側(cè)位及左右斜位以留骨和去骨方式顯示3D-CTA及4D-CTA圖像，輔以切割、旋轉(zhuǎn)，多角度評估腦膜瘤相關(guān)解剖信息。評估內(nèi)容：①腫瘤大小，包括前后徑、左右徑、上下徑；②腫瘤與周圍顱骨的關(guān)系，周圍顱骨是否完整或受腫瘤侵犯；③采用文獻(xiàn)[6]方法對腦膜瘤供血動脈進(jìn)行分型：Ⅰ型，單純頸外動脈供血；Ⅱ型，頸內(nèi)外動脈混合供血，頸外動脈供血為主；Ⅲ型，頸內(nèi)和頸外動脈聯(lián)合供血，以頸內(nèi)動脈供血為主；Ⅳ型為單純頸內(nèi)動脈供血；④過路動脈與瘤體的關(guān)系(將過路動脈受壓移位但邊緣清晰定義為腫瘤未侵犯血管；過路動脈扭曲變形甚至狹窄且邊緣模糊定義為血管受侵犯)；⑤腫瘤引流靜脈、大腦凸面腦膜瘤與周圍靜脈竇的關(guān)系，即有無受壓、移位及暢通與否。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。對計量數(shù)據(jù)進(jìn)行K-S正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，比較采用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，以行×列表χ2檢驗比較2組腫瘤供血動脈類型，使用Fisher精確概率法檢驗2組評估腫瘤引流靜脈差異。以患者為基數(shù)，電子病歷手術(shù)記錄為參照，分別計算不同后處理方法評估患者水平腫瘤侵犯顱骨和過路動脈的準(zhǔn)確率；并采用配對四格表資料McNemar檢驗比較3D-CTA與4D-CTA的評估準(zhǔn)確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例腦膜瘤，位于嗅溝2例，鞍結(jié)節(jié)6例，顱中窩底5例，前床突6例，蝶骨嵴7例，矢狀竇旁5例，大腦鐮旁3例；均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理示纖維型12例，上皮型9例，過渡型5例，砂粒型3例，混合型2例，血管型2例，腦膜皮細(xì)胞型1例。

3D-CTA、4D-CTA顯示腫瘤前后徑、左右徑和上下徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。術(shù)中24例顱骨受侵，以此為標(biāo)準(zhǔn)，3D-CTA、4D-CTA評估腫瘤侵犯顱骨的準(zhǔn)確率分別為91.18%(31/34)和97.06%(33/34)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3D-CTA、4D-CTA所示腫瘤大小比較(cm，n=34)

3D-CTA、4D-CTA所示腫瘤供血動脈類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.367，P>0.05)，見表2。3D-CTA顯示70.59%(24/34)有明確引流靜脈，低于4D-CTA(32/34，94.12%，P<0.05)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)24例有過路動脈，其中11支受侵犯，以此為標(biāo)準(zhǔn)，3D-CTA、4D-CTA評估腫瘤侵犯過路動脈的準(zhǔn)確率分別為87.50%(21/24)和95.83%(23/24)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 患者男，73歲，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 A～D為經(jīng)3D-CTA后處理圖像，E～H為經(jīng)4D-CTA后處理圖像 A.VR圖像示瘤體包饒旁路動脈，未能完整顯示穿行瘤體中的小血管； B.MIP圖像亦未能完整顯示小血管； C.瘤體包饒左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部； D.腫瘤實(shí)體與顱骨欠清晰； E～G.連續(xù)3個單時間序列的tVR，F(xiàn)示瘤體內(nèi)小血管，E、G均未能顯示； H.瘤體與顱骨分界清晰，顱骨完整，未受侵犯

表2 3D-CTA、4D-CTA評估腫瘤供血動脈類型(例，n=34)

3 討論

手術(shù)切除是腦膜瘤最主要的治療方式，但多數(shù)腦膜瘤血供豐富，術(shù)中出血風(fēng)險較高。顱底腦膜瘤與顱骨、周圍重要血管和神經(jīng)關(guān)系密切，切除難度較大[2,7]，而竇旁腦膜瘤可能導(dǎo)致靜脈竇狹窄，甚至閉塞形成靜脈旁路，影響術(shù)式選擇[8]。通過術(shù)前影像學(xué)檢查觀察腫瘤供血動脈及周圍組織結(jié)構(gòu)等有助于外科醫(yī)師更準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。

本研究分別以3D-CTA、4D-CTA對34例腦膜瘤患者進(jìn)行術(shù)前評估。3D-CTA后處理采用動脈、靜脈和腫瘤峰值期數(shù)據(jù)融合技術(shù)，可能加重部分容積效應(yīng)對顱骨與腫瘤邊界顯示清晰度的影響，導(dǎo)致其評估腫瘤顱骨侵犯的效果不及4D-CTA。本組纖維型和上皮型腦膜瘤合計21例，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高[7,9-10]，且強(qiáng)化程度相對較低，多數(shù)據(jù)融合顯像能更清晰地顯示腫瘤邊界，利于手術(shù)規(guī)劃和改善預(yù)后。與3D-CTA技術(shù)不同，4D-CTA按采集時間順序播放零時相CTA，以獲取目標(biāo)血管動態(tài)解剖學(xué)信息，受部分容積效應(yīng)影響較輕，可更準(zhǔn)確地顯示腫瘤與周圍顱骨的關(guān)系，其評估腫瘤是否侵犯顱骨的準(zhǔn)確率高于3D-CTA。

腦膜瘤可由單純頸外動脈、單純頸內(nèi)動脈或頸內(nèi)外動脈混合供血。術(shù)前CTA檢查可了解供血動脈，為是否選擇術(shù)前動脈栓塞提供指導(dǎo)[11-12]。本研究結(jié)果提示，3D-CTA和4D-CTA均可顯示腫瘤相關(guān)血管，其評估供血動脈差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但4D-CTA評估引流靜脈更有優(yōu)勢，且評估腫瘤是否侵犯周圍血管的準(zhǔn)確率更高。既往研究[13-14]表明，術(shù)前以3D-CTA評估腫瘤相關(guān)血管可顯著降低術(shù)中出血風(fēng)險和醫(yī)源性損傷；但3D-CTA為靜態(tài)影像，采集時相可能偏離實(shí)際最佳充盈時相，不利于顯示較細(xì)小血管，且受限于時間分辨率和空間分辨率[8]以及顱內(nèi)動脈穿行于顱骨內(nèi)和部分腫瘤強(qiáng)化不明顯等因素，3D-CTA所示腫瘤供血動脈與手術(shù)所見并不完全相符[14-15]。4D-CTA技術(shù)以動畫形式播放時間序列的零時相CTA，可觀察血管形態(tài)在腦動靜脈循環(huán)周期內(nèi)的動態(tài)解剖學(xué)變化，能一定程度上彌補(bǔ)3D-CTA顯示小血管能力的不足。此外，類似于部分容積效應(yīng)對顱骨與腫瘤邊界的影響，3D-CTA的多時相融合技術(shù)也可能導(dǎo)致其對引流靜脈、腫瘤侵犯血管的評估不及4D-CTA。而2種后處理技術(shù)評估過路動脈侵犯差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組樣本中過路動脈病例較少有關(guān)。在評估矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤周圍靜脈系統(tǒng)方面，2種后處理方式較一致，而既往研究[8,14,16]認(rèn)為4D-CTA對于觀察是否形成代償性靜脈側(cè)支循環(huán)具有較高價值。此外，本研究中4D-CTA顯示瘤體與過路動脈關(guān)系的準(zhǔn)確率高于3D-CTA，彌補(bǔ)了3D-CTA掃描靜態(tài)成像無法提供動態(tài)信息的缺陷。

本研究的不足之處：為單中心研究，且樣本量較?。徊捎脛討B(tài)間隔容積掃描協(xié)議，CT數(shù)據(jù)采集與血液循環(huán)的持續(xù)流動并不完全契合，可能影響4D-CTA對于細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的顯示。

綜上所述，4D-CTA能較3D-CTA提供更全面的腦膜瘤影像學(xué)信息，評估腫瘤侵犯血管及顱骨的準(zhǔn)確性更高，有助于術(shù)前評估腦膜瘤。