紅外熱成像圖在評估椎間孔韌帶松解術治療腰椎間盤突出癥療效中的應用*

王曉英 雷晴宇 曹正培

（九江市第一人民醫(yī)院疼痛科，九江332000）

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 是臨床常見病，是導致腰腿疼痛最常見的病因之一。本病的治療方式有保守治療、微創(chuàng)手術治療及開放手術治療，大多數(shù)的LDH 病人經保守治療能夠改善癥狀[1]，但仍有部分病人需要手術治療。脊柱微創(chuàng)手術治療LDH 主要包括椎間盤射頻熱凝術、低溫等離子體髓核消融術、椎間孔韌帶松解術、經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術，其中椎間孔韌帶松解術費用少、手術時間短，但該術式對LDH 的療效尚存爭議[2]。

紅外熱成像圖作為一種功能影像檢查手段，因其操作簡便、無輻射在臨床上應用廣泛[3,4]。本研究采用椎間孔韌帶松解術治療LDH，檢測治療前后病人紅外熱成像圖雙下肢神經相應分布區(qū)的溫度差，并與臨床癥狀改善程度進行對照分析，旨在探討椎間孔韌帶松解術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，為紅外熱成像圖在評估LDH 臨床療效中的應用提供參考。

方 法

1.一般資料

32 例病人均來自2016 年1 月至2018 年12 月九江市第一人民醫(yī)院疼痛科病房。其中男18 例，女14 例；年齡最小38 歲，最大85 歲，平均(60.1±12.5)歲；病程最短2 月，最長6 年，平均(11.4±14.4)月。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選病人均簽署知情同意書。

入選標準：①符合中華醫(yī)學會編著《臨床診療分冊·疼痛學分冊》中LDH 的診斷標準；②經腰椎CT 或MRI 檢查明確有椎間盤突出；③配合手術，病歷完整者。

排除標準：①椎間盤游離、脫出或鈣化型椎間盤突出者；②合并2 度以上腰椎滑脫、椎體結核、脊柱腫瘤等引起椎管狹窄者；③椎間盤高度低于正常60%者；④合并有嚴重心腦血管病或凝血功能障礙者。

2.手術方法

所有病人均實施椎間孔韌帶松解術治療。病人取俯臥位，腹部墊軟枕。根據(jù)病人神經根性癥狀的分布定位及影像學檢查確定責任椎間盤，應用克氏針及數(shù)字減影血管造影X 機(digital subtraction angiography, DSA)正位透視標記相應椎間隙旁開棘突中線10～12 cm 為穿刺點。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，予0.7%利多卡因局部浸潤麻醉后作一直徑約4 mm切口，在DSA 機正側位的監(jiān)視下，調整穿刺針位于椎間孔處，手下可及落空感，注入碘普羅安2～3 ml造影，見椎管內及沿脊神經根走形顯影（見圖1A），粘連嚴重時顯影不通暢，注入消炎鎮(zhèn)痛液5 ml（0.75%丁哌卡因3 ml + 復方倍他米松1 ml + 生理鹽水共10 ml），在導絲引導下置入韌帶松解導管，工作端可及粘連緊張感，應用管鉆、管勺沿孔壁骨緣旋轉松解同時導管頭部左右上下擺動，從而松解靶點椎間孔外部體橫韌帶及孔內橫孔韌帶直至椎間孔內口（見圖1B），松解后感覺到工作端阻力明顯減小，再注入玻璃酸鈉注射液1ml，此時病人抬腿有明顯輕松感。術畢臥床2 h，并囑病人床上進行抬腿運動。

3.觀察指標

采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分和日本骨科協(xié)會腰椎功能評價 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 評分在術前、術后7天、1 月對病人疼痛及腰椎功能進行評價：VAS 共0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，分數(shù)越高表示疼痛程度越重；JOA 評分共0～29 分，分數(shù)越低表示腰椎功能越差。

采用重慶寶通華醫(yī)療器械公司短焦距非制冷遠紅外熱像儀（型號DH-2010）對病人手術前后雙下肢溫度進行紅外熱成像圖檢測，對比手術前后雙下肢神經相應分布區(qū)的ΔT。

圖1 A 穿刺針到達靶點并造影；B 導管到達靶點

采用改良Macnab標準評估臨床療效。分為優(yōu)、良、中、差四個等級，優(yōu)：腰腿痛消失，腰部及下肢活動正常，肌力正常；良：偶有腰部及下肢酸痛，肌力稍弱，可正常工作、生活；中：腰腿痛較術前好轉，但癥狀仍存在，偶爾需藥物鎮(zhèn)痛；差：癥狀無變化或加重。

4.統(tǒng)計學分析

以SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理。以t 檢驗分析治療前后VAS 和JOA 評分數(shù)值變化情況，以均數(shù)±標準差(±s)表示；數(shù)據(jù)間相關性用Spearman 相關系數(shù)、Pearson 相關系數(shù)分析。

結 果

1.手術前后VAS 和JOA 評分情況

實施椎間孔韌帶松解術后7 天、1 月病人VAS均顯著低于術前(P ＜ 0.01)；術后7 天與1 月VAS比較無顯著性差異。術后7 天、1 月病人JOA 評分均明顯升高，較術前有顯著性差異(P ＜ 0.01)；術前7 天、1 月與術后7 天、1 月VAS 比較差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

2.手術前后紅外熱成像圖雙下肢神經相應分布區(qū)ΔT 情況

椎間孔韌帶松解術后7 天病人紅外熱成像圖雙下肢神經相應分布區(qū)ΔT 較術前明顯降低（P ＜ 0.01，見表2、圖2）。

3.術后VAS 和JOA 評分與紅外熱成像圖雙下肢神經相應分布區(qū)ΔT 的相關性分析

術后病人VAS 評分與紅外熱成像圖ΔT 的Pearson 相關系數(shù)分析顯示，r 值為0.82，P ＜ 0.01，兩者呈顯著正相關關聯(lián)。術后病人JOA 評分與紅外熱成像圖ΔT 的Pearson 相關系數(shù)分析顯示，r 值為-0.83，P ＜ 0.01，兩者呈明顯負相關關系（見圖3）。

4.臨床療效

末次隨訪結束后根據(jù)改良Macnab 標準對32 例病人評估療效，其中優(yōu)6 例；良18 例；中7 例；差1 例，優(yōu)良率達75%。

討 論

LDH 是臨床常見的脊柱疾病，主要表現(xiàn)為腰痛及相關神經分布區(qū)的下肢放射痛，可嚴重影響病人的生活質量。研究表明[5]全球80%的人在人生的某個階段會受到LDH 的影響，而有1%～3%的人群可能因LDH 無法正常生活和工作，給個人和醫(yī)療保障體系造成了相當大的經濟負擔。近十年脊柱內鏡技術在全國范圍內日趨成熟，但部分病人因經濟原因望而卻步，導致療效欠佳。因此在臨床治療中，有必要尋求一些相對簡便經濟的治療方式。

椎間孔韌帶松解術是一種治療LDH 和腰椎管狹窄癥的新方法，有證據(jù)表明椎間孔韌帶松解術能夠緩解LDH 及腰椎管狹窄癥引起的神經痛，可作為LDH 治療的有效選擇[6～8]，但基于椎間孔韌帶松解術治療LDH 的國內研究并不多。我科自2013 年進行椎間孔韌帶松解術治療LDH 百余例，取得較好療效。本研究顯示，術后病人VAS 顯著降低，JOA 評分明顯升高，說明椎間孔韌帶松解術能夠減輕LDH 病人的疼痛并改善腰椎功能。此術式的優(yōu)勢在于局部麻醉下操作損傷微小，不破壞正常的脊柱結構，而到達靶點，對椎間孔內外部韌帶進行松解，一定程度上對神經根減壓，術中使用特制的鈍性松解套件可起到安全剝離的作用而不損傷硬膜囊和神經[9]；同時手術僅需半小時左右，對不耐受長時間俯臥位的病人，尤其是高齡病人更為適宜；術中不需要使用耗材，手術費用低廉；對術者而言學習曲線短，操作技術容易掌握。但局限性在于此術式套件工作端操作空間狹小，如突出物較大、減壓不充分，則可能影響手術效果；DSA 機定位下術中無直觀視野，對松解程度的把握以術者感覺為主，因此要求術者對脊柱解剖熟練掌握，具備一定的經驗，且能夠合理選擇手術適應證。

表1 病人術前、術后不同時間VAS 和JOA 評分(±s)

表1 病人術前、術后不同時間VAS 和JOA 評分(±s)

**P ＜ 0.01，與術前相比

術前術后7 天術后1 月VAS 5.1±1.0 1.6±0.9** 1.4±0.9**JOA15.1±3.723.2±2.9**23.7±3.1**

表2 病人手術前后紅外熱成像圖雙下肢神經相應分布區(qū)ΔT 對比(±s)

表2 病人手術前后紅外熱成像圖雙下肢神經相應分布區(qū)ΔT 對比(±s)

**P ＜ 0.01，與術前比較

術前術后7 天ΔT1.0±0.20.4±0.2**

圖2 手術前后紅外熱成像圖

圖3 A 術后ΔT 與VAS 相關性分析；B 術后ΔT 與JOA 相關性分析

醫(yī)用紅外熱成像技術能夠無損、便捷的測量人體體表溫度并提供客觀的定量數(shù)據(jù)[10]。健康人的身體對稱部位具有高度的熱對稱性[11]，皮溫的不一致常預示著某些炎癥及肌肉骨骼的病理變化。研究表明[13]磁共振檢查結果與紅外熱成像數(shù)據(jù)間存在相關性，LDH 病人磁共振示神經根受累的一側紅外熱成像皮溫較低，與本研究中LDH 病人紅外熱成像雙下肢神經相應分布區(qū)溫度差和VAS、JOA 評分的相關吻合。相比VAS 和JOA 評分，紅外熱成像圖更直觀、更敏感，能夠更早期地反映是否有相應節(jié)段的神經根受累，為評估神經根減壓恢復情況提供參考。因其易受環(huán)境溫度影響，本研究設立專門的控溫紅外熱成像室，專人檢查，以雙下肢溫度差為觀察指標，更多地避免了外界因素的干擾及自身溫度波動的影響。

綜上所述，椎間孔韌帶松解術治療LDH 療效肯定，安全簡便，在臨床上有較好的應用前景，值得推廣。紅外熱成像圖能為LDH 的診斷和療效評估提供客觀依據(jù)，可作為一種輔助評價手段，有利于臨床醫(yī)師的更好地把握疾病的發(fā)展和轉歸。本研究樣本數(shù)量較少，對病例未進行長期隨訪；因地域特點病人多來自郊縣及外地，手術1 月后病人的紅外熱成像圖有效隨訪較少，本研究僅對比術前及術后7 天紅外熱成像數(shù)據(jù)，遠期效果仍有待進一步探討，期待今后的大樣本前瞻性對照研究。