陳雪燕, 郭履平, 歐高文
手術(shù)室圍術(shù)期護理工作貫穿手術(shù)全程,隨著手術(shù)室工作范圍擴大、參加的醫(yī)護人員增多,護理工作的壓力增大,人員在工作中分心事件增多,污染甚至感染的風(fēng)險增加[1,2],而預(yù)期的護理目標(biāo)與實際護理管理現(xiàn)狀往往存在較大的偏差。質(zhì)量控制圈(quality control circle,QCC)是在通過提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療問題的意識來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3,4]。以護理質(zhì)量敏感指標(biāo)為引導(dǎo)PDCA循環(huán)管理模式主要通過4個階段進(jìn)行螺旋狀循環(huán)運作,該護理質(zhì)量敏感指標(biāo)適用于手術(shù)室科室。本文主要以護理敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)管理對預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染的作用進(jìn)行調(diào)查研究,現(xiàn)將報告闡述如下。
選擇2017年10月~2019年9月間在我院接受手術(shù)的患者164例作為研究對象,根據(jù)所實施的護理內(nèi)容分為觀察組(85例)和對照組(79例)。共有3名手術(shù)室護士參與該研究過程,對照組實施單純柏拉圖分析法尋找和解決問題;觀察組實施以護理敏感指標(biāo)為主的PDCA循環(huán)管理模式?;颊呋厩闆r包括對照組:男39例、女40例,年齡25~43(37.09±1.13)歲,手術(shù)類型:骨科21例、神經(jīng)外科19例、心胸外科13例、器械植入或關(guān)節(jié)置換12例、普通外科14例;觀察組:男41例、女44例,年齡26~46(38.01±0.98)歲,手術(shù)類型:骨科23例、神經(jīng)外科20例、心胸外科15例、器械植入或關(guān)節(jié)置換16例、普通外科11例。兩組手術(shù)類型、年齡、性別資料均衡可比(P>0.05)。
1.2.1 篩選手術(shù)室護理 敏感指標(biāo):①確定護理評價指標(biāo):通過查詢優(yōu)質(zhì)索引量高的同質(zhì)性文獻(xiàn),并參照美國護士質(zhì)量(ANC)、2009年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指南》及美國護士學(xué)會等相關(guān)權(quán)威機構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合評審確定護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系,并以Donabedian所述“結(jié)果-過程-結(jié)果”論證為基礎(chǔ),制定手術(shù)室護理體系中涉及的護理質(zhì)量評價指標(biāo)[5];②篩選護理敏感指標(biāo):通過Delphi法制定相關(guān)調(diào)查問卷,對待定指標(biāo)的可行性和重要性進(jìn)行測評,將缺乏科學(xué)意義和歧義指標(biāo)進(jìn)行修整或剔除,通過計算對于Kendall′s W協(xié)調(diào)系數(shù)>0.05的指標(biāo)確定為手術(shù)室護理敏感指標(biāo)[6]。
1.2.2 確定護理敏感指標(biāo) 敏感指標(biāo)將其分為三個級別,其中一級指標(biāo)包括3項、過程指標(biāo)包括9項、三級包括28項,見表1。
1.2.3 護理敏感指標(biāo)PDCA循環(huán)管理 包括計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個方面的內(nèi)容:(1)計劃:參照《醫(yī)院消毒標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》中關(guān)于手術(shù)室感染預(yù)防控制知識,并結(jié)合確定的護理敏感指標(biāo)制定可控、可預(yù)防的護理計劃,定期將護理敏感指標(biāo)實際情況進(jìn)行匯總,護士長帶領(lǐng)監(jiān)控小組成員分析影響護理敏感指標(biāo)評價結(jié)果的原因,并制定相應(yīng)改進(jìn)或是或長久計劃。(2)實施:參照手術(shù)室護理敏感指標(biāo)中三級指標(biāo)類別將實施改進(jìn)措施分為組織管理、手術(shù)間管理、手術(shù)物品管理、無菌技術(shù)管理。其中包括①組織管理:手術(shù)室護士長組織工作年限在10年以上、主管護師及以上職稱的護理人員形成感染監(jiān)控小組,監(jiān)控小組主要對針對護理敏感指標(biāo)中各項進(jìn)行間隔監(jiān)控,針對存在發(fā)生感染的潛在風(fēng)險制定預(yù)防整改措施,為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)[5]。②手術(shù)間管理:對醫(yī)護人員進(jìn)行手術(shù)區(qū)域限制區(qū)、版限制區(qū)、非限制區(qū)管理,懸掛手術(shù)間界別,如無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、感染手術(shù)間,并明確告知醫(yī)護人員禁止低級別手術(shù)間操作人員進(jìn)入高級別手術(shù)間進(jìn)行跨間手術(shù);手術(shù)間物品和設(shè)備應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行擺放,且備品應(yīng)充足、未過期、擺放整齊,避免頻繁更換位置;手術(shù)時間內(nèi)清潔應(yīng)再用含有氯進(jìn)行擦拭,清潔物品應(yīng)保證清潔和干燥,且應(yīng)每周清潔一次過濾網(wǎng);建立層流凈化登記簿,有巡回護士和器械護士核對后簽字,避免層流凈化時間使用不足;手術(shù)臺操作管理:肚臍以下為有菌區(qū)域,無菌手術(shù)包布垂>30 cm即視為有菌區(qū)域,對于超出無菌手術(shù)區(qū)域應(yīng)立即更換;手術(shù)室內(nèi)人員管理:巡回護士應(yīng)對手術(shù)室內(nèi)所有醫(yī)護人員的著裝情況進(jìn)行監(jiān)督。如頭發(fā)不得外露、口罩遮住口鼻、衣服擺束至褲子內(nèi)等,對于反復(fù)提醒仍未執(zhí)行者應(yīng)進(jìn)行書面記錄并上報護士長;手術(shù)間內(nèi)一級手術(shù)醫(yī)護人員12~14人,二級手術(shù)醫(yī)護人員10~12人,三級手術(shù)醫(yī)護內(nèi)人員6~10人,參觀學(xué)習(xí)人員不得超過3人,且參觀人員應(yīng)減少室內(nèi)手術(shù),并嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)規(guī)章制度。③手術(shù)室物品管理:手術(shù)物品和器械應(yīng)手術(shù)開始前30 min和手術(shù)后由巡回護士與器械護士共同核對,手術(shù)結(jié)束后有器械護士通過準(zhǔn)運通道緩存至污物間,并明確標(biāo)記患者是否為傳染病、傳染病名稱、器械數(shù)量等;對于復(fù)消器械應(yīng)檢查滅菌標(biāo)識、日期及包裝完整性,并定期器械日期,避免日期陳舊[7-9]。(3)檢查:護士長應(yīng)定期對護理人員相關(guān)專業(yè)知識和操作技能進(jìn)行考核,并晨會抽查護理人員對控制和預(yù)防感染相關(guān)理論知識,抽查內(nèi)容包括工作程序、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、醫(yī)療廢物分類與處理、消毒隔離等,以達(dá)到刺激護理人員自學(xué)積極性。(4)處理:手術(shù)室感染監(jiān)控小組對監(jiān)督監(jiān)控過程中發(fā)生和潛在的問題,結(jié)合本科室客觀特點,制定具有針對性、實際性、客觀性的解決方案,對于無法一次改革到位的,可通過逐步改革,對改革成功應(yīng)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化,對于沒有解決問題循環(huán)進(jìn)入下一PDCA模式中。
表1 預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染護理敏感指標(biāo)
①對比兩組手術(shù)室消毒效果。于手術(shù)后采用無菌棉拭子蘸采樣液,在物體表面5 cm×5 cm來回均勻涂抹,將棉拭子放入5 mL采樣液的試管內(nèi)振打80次,進(jìn)行適當(dāng)稀釋后,接種于普通營養(yǎng)瓊脂板上,進(jìn)行活菌計數(shù)。根據(jù)國家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定物體表面每次采樣六種物體,采樣面積為100 cm2。醫(yī)護人員手的采樣方法與物體采樣相同,每次采樣6人,采樣面積為雙手60 cm2。環(huán)境采樣采用自然沉降發(fā),平皿直徑9 cm,每個手術(shù)室內(nèi)布置5個采樣點,暴露30 min,采用拭子蘸采樣液在平皿內(nèi)均勻涂抹,其他方法同物體表面。根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行手術(shù)室消毒合格判定,其中手術(shù)環(huán)境符合Ⅰ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn),符合GB50333要求,空氣平均菌落數(shù)≤4.0(30 min)b,空氣平均菌落數(shù)≤150 CFU/m3,物體表面平均菌落數(shù)≤5.0 CFU/cm3,醫(yī)務(wù)人員手≤5.0 CFU/cm3。②取手術(shù)后24 h兩組患者血液2 mL,進(jìn)行病原菌培養(yǎng),對比兩組患者病原菌檢出率。③統(tǒng)計對比兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率。
采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計和方差分析,其中正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示和t檢驗,計數(shù)資料百分比采用%和χ2表示,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
觀察組醫(yī)護人員手、物體表面、環(huán)境消毒合格率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者消毒情況比較[n(%)]
觀察組患者革蘭陽性菌、革蘭陰性菌病原菌檢出率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者病原菌檢出率比較[n(%)]
觀察組患者患者切口感染總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者切口感染發(fā)生率比較[n(%)]
關(guān)于手術(shù)中細(xì)菌的傳播性認(rèn)識和意義已經(jīng)被廣泛了解,增強術(shù)中感染控制措施可能更多涉及到廣泛的領(lǐng)域,如高濃度吸氧、血糖控制、圍手術(shù)期的控溫、抗生素使用等需要更深刻的認(rèn)識[10]。另一方面,手術(shù)室醫(yī)護人員的操作規(guī)范、手術(shù)器械的清潔消毒、手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量及人員走動等各個環(huán)節(jié)差錯是導(dǎo)致局部和全身感染重要因素。本研究結(jié)果顯示,采用護理敏感指標(biāo)的質(zhì)量控制管理有利于患者的感染控制,有助于改進(jìn)手術(shù)室工作策略的發(fā)展。
護理敏感指標(biāo)具有以下幾點特點:①是基于相關(guān)科學(xué)和同質(zhì)學(xué)科基礎(chǔ)上,科學(xué)性、可信性高,可有效將護理發(fā)展現(xiàn)狀和護理質(zhì)量有機結(jié)合,為醫(yī)學(xué)研究提供具有數(shù)據(jù)和實踐支持[11];②護理敏感指標(biāo)將相關(guān)手術(shù)室感染的人員、制度、物品、環(huán)境等因素進(jìn)行分析,充分突顯手術(shù)室護理質(zhì)量特點,以及完美展現(xiàn)手術(shù)室護理所具備的相關(guān)護理特點[12]。手術(shù)室護理敏感指標(biāo)可對護理工作中的各個細(xì)節(jié)起到監(jiān)督和指導(dǎo)作用,以及明確進(jìn)一步管理目標(biāo),通過前瞻性分析提高改進(jìn)措施實施的辨證性,該指標(biāo)對患者和護理人員護理工作中協(xié)調(diào)性和全局性具有顯著成效。而PDCA循環(huán)管理模式是通過循環(huán)螺旋式上升的過程,在反復(fù)計劃-實施-檢查-處理模式下逐漸提升護理工作質(zhì)量,手術(shù)室感染為控制醫(yī)院整體感染的關(guān)鍵關(guān)節(jié),該護理管理措施具有以下幾點有點[13,14]:①通過質(zhì)量管理提升手術(shù)室護理人員感染預(yù)防和管理工作的落實情況,在保證手術(shù)室整體消毒質(zhì)量同時針對潛在問題實施相應(yīng)干預(yù)手段,自根源杜絕和避免醫(yī)院感染發(fā)生;②醫(yī)護人員有依據(jù)改進(jìn)和落實工作計劃,落實效果有依據(jù)評價和評價標(biāo)準(zhǔn),記錄實際感染發(fā)生情況和改進(jìn)實施進(jìn)度。兩種護理管理措施相結(jié)合后,可針對專家提出的手術(shù)室護理敏感指標(biāo)進(jìn)行定向持續(xù)循環(huán)改進(jìn),縮短護理人員對改進(jìn)前期的評價和評估消耗時間,針對敏感指標(biāo)實施具有針對性的改進(jìn)措施。
通過本次調(diào)查研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組醫(yī)護人員手、物表、環(huán)境衛(wèi)生消毒質(zhì)量消毒合格率分別為92.94%、95.29%、80.0%,顯著高于對照組,差距顯著(P<0.05);觀察組革蘭陽性菌和陰性菌檢出率、切口感染率分別為4.71%、10.59%、2.35%,顯著低于對照組,差距顯著(P<0.05)。綜上所述,手術(shù)室預(yù)防和控制感染應(yīng)用以護理敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)管理,可更客觀、科學(xué)、直觀評價易導(dǎo)致感染發(fā)生的指標(biāo),并在循環(huán)往復(fù)分析與改進(jìn)過程中提升手術(shù)室感染相關(guān)護理質(zhì)量,具有臨床研究和廣泛實施的管理措施。