朱晗瑀　李金鳳　張咪　王雪　吳冬雪　孫淑豐　馮福民

摘要 目的 通過檢測(cè)抗結(jié)核藥物性肝損傷（ADLI）患者中GRP78的定量表達(dá)，分析血清因子GRP78診斷ADLI的能力，為解決“ADLI 的發(fā)生要依靠臨床指標(biāo)加經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生來共同判定”這一臨床困境，提供更多理論依據(jù)。方法 以唐山市第四醫(yī)院2016 年 7—12 月期間肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，將有肝損傷患者63例作為病例組，按照成組匹配原則，選擇同時(shí)期63例非肝損傷患者為對(duì)照組，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)GRP78的表達(dá)。SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。結(jié)果 病例組和對(duì)照組之間在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、文化程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而病例組血清因子的含量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。GRP78曲線下面積為0.83，診斷的臨界值為1.17（ng/mL），診斷結(jié)果與臨床診斷具有中度一致性（Kappa=0.50），靈敏度和特異度分別為74.60%和79.37%。結(jié)論 GRP78對(duì)ADLI患者具有一定的診斷能力，但效果一般。

關(guān)鍵詞 抗結(jié)核藥物性肝損傷;GRP78;結(jié)核病

中圖分類號(hào)? R965? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）10-085-03

EVALUATION OF THE DIAGNOSTIC EFFECT OF SERUM FACTOR GRP78 IN ANTI-TUBERCULOSIS DRUG-INDUCED LIVER INJURY Zhu Hanyu，Li Jinfeng，Zhang Mi，et al. School of Public Health， North China University of Science and Technology， Tangshan 063210， China

Abstract? Objective To detect the quantitative expression of GRP78 in patients with ADLI and analyze the ability of serum factor GRP78 to diagnose ADLI， in order to solve the clinical dilemma of "the occurrence of ADLI depends on clinical indicators and experienced clinicians to jointly determine"， provide more theoretical basis. Methods Taking the pulmonary tuberculosis patients in the Fourth Hospital of Tangshan City from July to December 2016 as the research object，63 patients with liver injury as a case group.According to group matching principle，63 cases of non liver injury in the same period were selected as the control group.Detect the expression of GRP78 by ELISA.SPSS23.0 for statistical analysis，the test level α is 0.05.Results There was no significant difference in age，gender，BMI，smoking，drinking and education between the case group and the control group （P>0.05）.The content of serum factor in case group was significantly higher than in control group （P<0.05）.The area under GRP78 curve was 0.83.The critical value of diagnosis was 1.17 （ng/mL），and the diagnostic results were in moderate agreement with clinical diagnosis （Kappa=0.50），The sensitivity and specificity were 74.60% and 79.37%， respectively.Conclusion GRP78 has a certain diagnostic ability for ADLI patients， but the effect is not so good.

Key words? ADLI; GRP78; Tuberculosis

在過去幾十年里，人類與結(jié)核病的戰(zhàn)爭(zhēng)未曾間斷，并在預(yù)防和控制結(jié)核疾病方面取得了巨大的成就。但是，目前我國(guó)仍是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例，位居全球第3位[1]，要實(shí)現(xiàn)“消滅結(jié)核”的終極目標(biāo)仍需要進(jìn)一步的努力。長(zhǎng)期持續(xù)聯(lián)合化療是保證結(jié)核病治療效果的唯一措施。但是，在4種一線抗結(jié)核藥物中，異煙肼（INH）、利福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA）均有不同程度的肝細(xì)胞毒性，治療結(jié)核病過程中經(jīng)常伴隨著肝損傷的發(fā)生[2]，從而使標(biāo)準(zhǔn)化療方案的實(shí)施受到限制。而肝損傷的發(fā)生往往會(huì)伴隨著肝細(xì)胞的過度凋亡，細(xì)胞凋亡主要由死亡受體途徑、線粒體途徑和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑3條通路共同介導(dǎo)。其中，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑是細(xì)胞受到相關(guān)刺激時(shí)最先做出的保護(hù)性反應(yīng)，而葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（GRP78）又稱為免疫球蛋白重鏈結(jié)合蛋白（Bip），被認(rèn)為是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑的關(guān)鍵標(biāo)志性因子[3]。本研究基于人群，旨在通過檢測(cè)抗結(jié)核藥物性肝損傷（ADLI）患者血清中GRP78的定量表達(dá)，分析血清因子GRP78診斷ADLI的能力，為解決“ADLI 的發(fā)生要依靠臨床指標(biāo)加經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生來共同判定”這一臨床困境，提供更多理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以唐山市第四醫(yī)院2016 年 7—12 月期間確診為結(jié)核病的住院患者為研究對(duì)象，將經(jīng)抗結(jié)核治療 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生 ADLI 的63例初治患者納入肝損傷組（病例組），并根據(jù)組間匹配的原則，選擇抗結(jié)核藥物治療 6 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生 ADLI 的初治患者63例作為非肝損傷組（對(duì)照組）。結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)為 WS288-2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除患有其他肝臟疾病的患者;服用可導(dǎo)致肝功異常藥物的患者;結(jié)核病復(fù)治患者;抗結(jié)核藥物應(yīng)用前肝臟即存在異常者。患者均簽署了知情同意書，臨床資料及標(biāo)本采集經(jīng)華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 相關(guān)概念定義

1）吸煙：每日≥1 支，連續(xù)吸煙時(shí)間≥1 年。

2）飲酒：次數(shù)≥2 次/周，數(shù)量≥50 克，連續(xù)飲用≥1 年。

3）戒煙：原吸煙，現(xiàn)平均每日吸煙數(shù)< 1支，持續(xù)至少6個(gè)月。

4） 戒酒：原飲酒，現(xiàn)平均每周飲酒次數(shù)< 2次，飲酒量< 50克，持續(xù)至少6個(gè)月。

5）初治患者：首次被診斷為肺結(jié)核，從未接受過抗結(jié)核治療，或者接受不規(guī)則治療但治療時(shí)間不滿一個(gè)月的肺結(jié)核患者。

1.3 人群血清因子GRP78表達(dá)水平的檢測(cè)

采用GRP78酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）試劑盒（購(gòu)于北京冬歌偉業(yè)生物科技有限公司），按照試劑盒說明書進(jìn)行操作檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

資料經(jīng)整理后錄入Excel表格中，選用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用ROC曲線分析評(píng)價(jià)GRP78的診斷效能及臨界值的篩選。計(jì)算靈敏度、特異度、約登指數(shù)評(píng)價(jià)診斷的真實(shí)性，計(jì)算Kappa值評(píng)鑒診斷的一致性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象基本情況比較

病例組與對(duì)照組之間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而病例組血清因子GRP78的含量為2.64±1.52ng/mL，對(duì)照組為0.97±0.26ng/mL，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 血清因子GRP78用于ADLI診斷的效能及臨界值

GRP78 ROC曲線下面積為0.83（95%CI：0.72-0.91，P<0.05），根據(jù)約登指數(shù)最大點(diǎn)，篩選臨界值為1.17（ng/mL）。

2.3 血清因子GRP78 診斷ADLI的效果評(píng)價(jià)

以血清因子GRP78>1.17（ng/mL）作為診斷ADLI標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)果見表2。與臨床診斷結(jié)果比較，二者具有中度一致性，具有一定的臨床使用意義，但診斷的漏診率和誤診率偏高。

3 討論

GRP78 表達(dá)上調(diào)已經(jīng)在多種疾病中被證實(shí)，包括喉鱗狀細(xì)胞癌、腎臟疾病、酒精性肝病、CCL4 誘導(dǎo)的肝硬化等[5-9]，大量研究證實(shí)，GRP78 可以和多個(gè)分子伴侶、信號(hào)分子等協(xié)作，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)調(diào)控方面發(fā)揮核心作用，促使未折疊蛋白轉(zhuǎn)移至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)并進(jìn)行降解，保持細(xì)胞內(nèi) Ca2+ 穩(wěn)態(tài)等，因而 GRP78 是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的主要調(diào)節(jié)者，并逐步成為癌癥治療的研究靶點(diǎn)[10]。而本研究的這一結(jié)果初步證明 GRP78 表達(dá)含量與 ADLI 有關(guān)，此為本研究的目的之一，推測(cè)在臨床常規(guī)指導(dǎo)用藥情況下，ADLI 患者中會(huì)存在激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑，從而介導(dǎo) ADLI 的發(fā)生。

本研究的目的之二是為了解決“ADLI 的發(fā)生要依靠臨床指標(biāo)加經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生來共同判定”這一臨床困境。通過 ROC 曲線下面積分析，血清因子 GRP78 曲線下面積高達(dá)0.83，證明 GRP78 成為結(jié)核患者診斷 ADLI 標(biāo)志物的潛力。在之前的研究中，Huang等人利用收集251例肺癌患者和105例健康對(duì)照者的血漿，采用商品化的ELISA試劑盒檢測(cè)每個(gè)樣本中GRP78的表達(dá)，同樣是受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析GRP78在肺癌診斷中的作用，發(fā)現(xiàn)血漿循環(huán)因子GRP78可作為肺癌早期診斷的生物標(biāo)志物[11]。而Kwon同樣發(fā)現(xiàn)，GRP78的高表達(dá)預(yù)示著肺腺癌患者的不良預(yù)后[12]。在2019年，Ardic等人通過小鼠實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物GRP78和CHOP的水平及其與急性腸系膜缺血相關(guān)腸損傷程度存在強(qiáng)相關(guān)性，并提出內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物GRP78和CHOP可用于急性腸系膜缺血疾病的診斷和預(yù)后假設(shè)[13]。GRP78的重要價(jià)值逐漸得到了人們認(rèn)可和挖掘。

本研究為首次發(fā)現(xiàn)循環(huán)因子GRP78在ADLI中的價(jià)值，但仍有一定的不足，具體的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物GRP78的相關(guān)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)仍需要進(jìn)一步的研究和挖掘。

血清因子 GRP78 可能是介導(dǎo) ADLI 發(fā)生的重要標(biāo)志物;血清因子GRP78對(duì)ADLI具有一定的診斷價(jià)值。

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[2020-05-04收稿]

作者單位：063210 河北省唐山市，華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（朱晗瑀、張咪、王雪、吳冬雪、馮福民）;期刊社（李金鳳）;護(hù)理與康復(fù)學(xué)院（孫淑豐）;生命科學(xué)學(xué)院（馮福民）

*通訊作者