李佳　余明明　張日昇

[摘 要] 目的：探索高功能自閉癥兒童初始箱庭存在的共同特征，為自閉癥兒童早期診斷評(píng)估提供適合兒童特點(diǎn)的非醫(yī)學(xué)參考。方法：采用實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組前后測(cè)設(shè)計(jì)，對(duì)兩組被試初始箱庭作品進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為15人，通過從游戲的時(shí)間、選擇的玩具數(shù)量和類型、沙的使用情況、主動(dòng)溝通行為及箱庭主題等維度分析高功能自閉癥兒童初始箱庭的共同特征。結(jié)果：（1）初始箱庭制作時(shí)長與正常兒童無顯著差異。（2）箱庭游戲過程中玩具的使用數(shù)量僅為正常兒童的21.68%，選擇的生命意義玩具的平均數(shù)量為正常兒童的7.24%;（3）喜歡反復(fù)玩沙且偶有吃沙行為;（4）實(shí)驗(yàn)組兒童箱庭游戲中溝通行為主要表現(xiàn)在非言語溝通和主動(dòng)言語溝通，缺少被動(dòng)言語溝通和被動(dòng)視線行為;（5）實(shí)驗(yàn)組兒童的箱庭作品沒有主題的比例高達(dá)73.3%;結(jié)論：高功能自閉癥兒童初始箱庭在一定程度上反應(yīng)了他們對(duì)游戲感興趣，在游戲中情緒穩(wěn)定、有較好的專注力、有一定語言能力但缺少主動(dòng)溝通語言等心理行為特點(diǎn)，為進(jìn)一步心理治療提供了有意義的信息和線索。

[關(guān)鍵詞] 高功能自閉癥兒童;初始箱庭;作品特征

[中圖分類號(hào)]G448[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

一、引言

自閉癥（autistic）又稱孤獨(dú)癥，是一組有神經(jīng)基礎(chǔ)的廣泛性發(fā)育障礙，其基本特征為社交溝通及社會(huì)互動(dòng)上的困難和固定的興趣及重復(fù)的行為。[1]60自閉癥兒童按照其功能和智商水平可分為高功能自閉癥和低功能自閉癥，智商（以韋氏智力測(cè)驗(yàn)為準(zhǔn)）高于75分的自閉癥兒童稱為高功能自閉癥[1]63。

自閉癥早期發(fā)現(xiàn)困難，診斷、干預(yù)方法不定等特點(diǎn)使其成為全球心理、教育及醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的問題之一，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)是自閉癥兒童康復(fù)和接受教育的關(guān)鍵和前提。

箱庭療法又叫沙盤游戲療法，是在治療者的陪伴下，來訪者從玩具架上自由挑選玩具，在盛有細(xì)沙的特制箱子里進(jìn)行自我表現(xiàn)的一種心理療法。[2]2箱庭游戲中，來訪者充分展現(xiàn)自己的內(nèi)在世界，表達(dá)自己的情感體驗(yàn)，并從中獲得對(duì)自身心靈的知性理解和情感關(guān)懷，使來訪者的無意識(shí)整合到意識(shí)中，即“無意識(shí)意識(shí)化”，這是一種高度形象生動(dòng)，超越言語、文化障礙的游戲療法，特別適合于溝通障礙或言語困難的兒童。

二、研究方法

（一）被試的選擇

從湖南長沙地區(qū)兩家自閉癥機(jī)構(gòu)選取3～9歲的高功能自閉癥兒童，到訪兒童共20名，篩查除去3名低功能自閉癥兒童與2名發(fā)育遲緩兒童，選出共15名兒童（其中男孩14名，女孩1名），接近高功能自閉癥男女比例14∶1;相應(yīng)匹配地從某公立幼兒園選取普通兒童15名（其中男孩14名，女孩1名）參照高功能自閉癥兒童的年齡和性別的分布對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別進(jìn)行性別、年級(jí)和生理年齡上的匹配[3]933。

（二）箱庭室的基本配置

箱庭治療室的主要配置包括沙箱、沙、玩具、錄像設(shè)備、拍照設(shè)備、記錄表。沙箱：2 個(gè)， 規(guī)格為 57×72×7（cm內(nèi)尺寸）。箱子內(nèi)壁涂成藍(lán)色，內(nèi)裝半箱凈沙。玩具模型：共有人物、動(dòng)物、植物、建筑物、家具與生活用品、交通運(yùn)輸工具、食品與果實(shí)、石頭貝殼等類別玩具若干。 數(shù)碼相機(jī)：對(duì)來訪者的箱庭作品拍照。 箱庭療法記錄表：記錄箱庭作品特征（作品主題、玩具使用、空間配置、自我像、沙的使用）及箱庭過程（與治療者的互動(dòng)、制作過程）。[4]554

（三）研究程序

邀請(qǐng)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組所有被試進(jìn)行初始箱庭體驗(yàn)1次，采用二對(duì)一的個(gè)體箱庭游戲形式[4]554，一人負(fù)責(zé)陪伴一人負(fù)責(zé)拍攝，每次時(shí)間為50分鐘。在開始箱庭游戲前讓家長閱讀并填寫《知情同意書》、《未成年人信息登記表》，自閉癥家長出具兒童的醫(yī)院診斷結(jié)果證明和智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果證明。

（四）研究者與督導(dǎo)

研究者為國內(nèi)某重點(diǎn)大學(xué)應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)臨床與咨詢方向碩士，國家二級(jí)心理咨詢師，受過連續(xù)與系統(tǒng)的臨床心理咨詢與干預(yù)培訓(xùn)，擁有8年的箱庭療法與兒童研究的臨床經(jīng)驗(yàn)，高功能自閉癥兒童的初始箱庭制作過程中，研究者接受研究箱庭療法的教授全程督導(dǎo)。

（五）制作過程的記錄

記錄分兩部分，一部分制作過程的記錄，是由治療者通過“兒童箱庭制作過程記錄表”做出文字記錄及在取得來訪者陪同人員的同意后進(jìn)行的視頻拍攝;另一部分是作品完成后的記錄，主要是給作品的照片及與兒童就作品進(jìn)行的對(duì)話。

（六）制作箱庭作品過程的編碼分析

本研究的中對(duì)于行為的分析以每10秒為一個(gè)時(shí)間單位。當(dāng)研究對(duì)象在實(shí)驗(yàn)中有特定行為的任何一類行為發(fā)生時(shí)，則記1次。比如說在10秒內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)行為發(fā)生，則各記入0.5次。收集方式分為兩種：一是人工觀察統(tǒng)計(jì);二是通過行為分析軟件對(duì)視頻資料進(jìn)行分析。本研究收集了50GB的數(shù)據(jù)，其中包括 時(shí)長634分鐘的視頻和30張照片。

（七）作品分析維度

1.玩具種類

玩具分為9大類：動(dòng)物、植物、人物、交通、家具、自然物體、生活、建筑、軍用。根據(jù)完成作品統(tǒng)計(jì)每個(gè)類型出現(xiàn)的頻率。

2.沙的使用

沙的使用分為五種情況：（1）不使用沙子：只在沙子上擺放玩具;（2）稍微動(dòng)沙，用手在沙上畫或按手印 ;（3）故意拋灑沙子;（4）反復(fù)裝沙：用容器盛裝沙子;（5）吃沙舔沙;（6）用沙塑造：堆砌沙子或用沙埋玩具。

3.溝通行為

主要聚焦于研究對(duì)象和箱庭治療師之間的互動(dòng)，其中根據(jù)被試的主動(dòng)程度分為主動(dòng)溝通行為和被動(dòng)溝通行為。主動(dòng)溝通行為包括“主動(dòng)視線行為”“主動(dòng)言語溝通”以及“非言語溝通行為”。被動(dòng)溝通行為包括“被動(dòng)視線行為”“被動(dòng)言語溝通”，指在面對(duì)箱庭治療師的提問或呼喊時(shí)，研究對(duì)象做出的回應(yīng)。

4.箱庭作品主題

作品主題分為五個(gè)維度：（1）無明確主題;（2）生活場(chǎng)景;（3）動(dòng)物世界;（4）斗爭(zhēng)場(chǎng)景;（5）其他。

三、結(jié)果

（一）制作時(shí)間

高功能自閉癥兒童初始箱庭制作的平均時(shí)長均為43分鐘左右。其中最長耗時(shí)為66分鐘，最短耗時(shí)為23分鐘。大部分高功能自閉癥兒童的制作耗時(shí)在50～60分鐘。制作時(shí)長與咨詢師規(guī)定時(shí)間50分鐘左右相符合。接近對(duì)照組正常兒童制作時(shí)常46分鐘的制作時(shí)長。見表2。

（二）作品的基本構(gòu)成

從表3中可以看出在玩具的選擇上，高功能自閉癥兒童和正常兒童之間存在顯著差異，主要表現(xiàn)在選擇玩具的數(shù)量和類型上，高功能自閉癥兒童對(duì)于玩具的選擇量明顯遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常兒童，他們較少選擇人物、動(dòng)物以及植物類具有生命意義的玩具，更多的是使用交通工具、建筑、家具這類少選擇有生命意義的玩具。

（三）沙的使用

從表4 中我們可以看出除去未觸摸沙子的兒童，其余高功能自閉癥兒童大部分都會(huì)有意的拋灑沙子、反復(fù)向容器中裝沙子的行為，一部分自閉癥兒童有用嘴吃沙嚼沙行為，和普通兒童對(duì)照組相比幾乎沒有高功能自閉癥兒童會(huì)選擇去用沙子來塑造自己的箱庭作品。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)自閉癥兒童在沙箱里故意拋沙、撒沙這種行為時(shí)，他們的情緒是歡快且面帶笑容的，但相比于正常兒童高功能自閉癥兒童在箱庭制作過程中有更多的動(dòng)沙行為，卻沒有創(chuàng)造性地用沙雕塑的過程。

（四）制作過程中高功能自閉癥兒童的溝通行為

從表5中我們可以看出，高功能自閉癥兒童在主動(dòng)視線行為、被動(dòng)視線行為及被動(dòng)言語溝通上差異較小。而在主動(dòng)地言語溝通和非言語溝通中，高功能自閉癥兒童存在較大的差異性。表明只有少量高功能自閉癥兒童會(huì)選擇與咨詢師和陪伴者進(jìn)行主動(dòng)言語溝通，更多的高功能自閉癥兒童會(huì)有一定的自言自語，在咨詢師發(fā)起的溝通中，會(huì)有部分被動(dòng)言語溝通，在游戲過程中如遇到要喝水、上洗手間等生理需求時(shí)會(huì)有主動(dòng)言語表達(dá)，但缺少指向性，不是針對(duì)具體的某個(gè)人表達(dá)需求，這表現(xiàn)出高功能自閉癥兒童存在社會(huì)交往障礙以及語言障礙。

得注意的是有2個(gè)高功能自閉癥兒童表現(xiàn)出對(duì)文字的特殊愛好，進(jìn)來箱庭室開始要老師的記錄紙寫字，看到什么玩具寫什么字，字形基本正確，但寫字做成中動(dòng)作比較僵化，筆順比較刻板，同時(shí)伴有自言自語的行為。有3個(gè)高功能自閉癥兒童對(duì)數(shù)字非常敏感，能夠記住所有的門牌號(hào)碼;有6個(gè)高功能自閉癥兒童能在游戲結(jié)束時(shí)在老師的提示下將玩具放回玩具架。某種程度上自閉癥兒童在箱庭作品中的主動(dòng)語言與非主動(dòng)語言的多少也可作為功能劃分，能發(fā)出的主動(dòng)語言越多，其功能程度就越高。

（五）箱庭主題

從表6中看出，73.3%的高功能自閉癥兒童的初始箱庭并不具備一個(gè)明確的主題，僅少數(shù)高功能自閉癥兒童的箱庭作品擁有主題，并且在所有的初始箱庭中沒有出現(xiàn)戰(zhàn)爭(zhēng)題材的作品。主題的不明確主要原因之一是在制作結(jié)束之后，高功能自閉癥兒童不愿意與咨詢師進(jìn)行溝通，不愿主動(dòng)表達(dá)自己的內(nèi)心想法。能給作品取名的4名自閉癥兒童有一定的語言溝通，能聽懂并回應(yīng)咨詢師的簡單提問。

四、討論

（一）從游戲時(shí)間看高功能自閉癥兒童的游戲興趣與普通兒童無顯著差異

游戲是兒童的天性，是兒童自發(fā)自主的愉悅的活動(dòng)，箱庭療法正是這樣一種符合兒童天性的游戲。在所有的正常兒童和高功能自閉癥兒童的初始箱庭游戲中，孩子們幾乎不用陪伴者的刻意引導(dǎo)，就能自主地進(jìn)行游戲，并且能比較快地全身心投入，這說明高功能自閉癥兒童擁有和普通兒童一樣地成長需求——游戲。從整個(gè)游戲持續(xù)的時(shí)間長短看，雖然游戲過程中會(huì)有短時(shí)的中斷或離開游戲室，但總體來說高功能自閉癥兒童與普通兒童沒有差異，游戲時(shí)長都接近游戲設(shè)置的50分鐘，這意味著，為自閉癥兒童創(chuàng)設(shè)輕松自主的游戲氛圍及自由而受保護(hù)的空間有利于其投入游戲情境，有利于其專注力地培養(yǎng)，如果長期有規(guī)律地利用箱庭游戲進(jìn)行干預(yù)是可行且順應(yīng)兒童身心發(fā)展需求的。

（二）從高功能自閉癥兒童箱庭作品中的玩具讀其興趣與刻板行為

箱庭游戲中，玩具模型是對(duì)世界的表征，是來訪者表述自身想法的一種途徑，每一個(gè)被使用過的玩具都有其特定意義。來訪者玩具的態(tài)度從一定程度上可以反映其對(duì)自身世界對(duì)應(yīng)事物的態(tài)度。而在高功能自閉癥兒童的初始箱庭與低功能自閉癥兒童有所不同，一般在玩沙后會(huì)對(duì)玩具有一定的興趣，而不是完全的將沙箱填滿，會(huì)選擇一定的帶有生命特征的玩具，但不管是人物、動(dòng)物還是植物他們都極少選擇。在初始箱庭中多半缺乏代表自己的“自我像”，總體來講還是缺乏生命力，并且對(duì)于某些玩具具有異常的興趣，會(huì)大量重復(fù)擺放同一類型玩具，這點(diǎn)也和現(xiàn)實(shí)生活中高功能自閉癥兒童的興趣范圍狹窄和刻板的行為模式相一致。這可能與高功能自閉癥兒童的社交障礙存在聯(lián)系，現(xiàn)實(shí)生活中高功能自閉癥兒童較少主動(dòng)與周邊的人或事物進(jìn)行交流，

他們不像低功能自閉癥幼兒那樣完全沉浸在自己的無人世界，他們渴望與他人交往，在游戲中會(huì)呈現(xiàn)出人物或動(dòng)物或卡通人物，但往往缺少與其互動(dòng)的游戲過程和游戲語言，無法將箱庭作品中的人物或動(dòng)物進(jìn)行命名、想象或與使其成為有意義的游戲，這也與高功能自閉癥兒童的內(nèi)部言語發(fā)展受限有關(guān)，從而在游戲中表現(xiàn)出的依然是平時(shí)生活中語言的再現(xiàn)和簡單的遷移。

（三）從動(dòng)沙過程看高功能自閉癥兒童自然融入游戲環(huán)境

沙介于液體與固體之間，是一種與大地鏈接的具有流動(dòng)性與可塑性的材料，是箱庭必不可少的媒介。沙在某種程度上對(duì)來訪者起到了一個(gè)內(nèi)在釋放和保護(hù)的作用，兒童在一個(gè)自由而受保護(hù)的空間盡情地操作沙子對(duì)兒童身心能量的調(diào)節(jié)作用幾乎是無法替代的。外圍的限定與內(nèi)在的釋放有機(jī)結(jié)合在一起，對(duì)心理治療起到了調(diào)和維護(hù)和促進(jìn)的作用。動(dòng)沙是許多孩子和成人都喜歡的活動(dòng)，同樣也是一種非語言的交流方式，可以給來訪者帶來一種回歸童年的感覺可以幫助來訪者去舒緩心情，并且和咨詢師進(jìn)行溝通[5]11。在研究中，高功能自閉癥兒童基本上都存在動(dòng)沙行為，他們?cè)谙渫ブ谱鬟^程中，有著大量的動(dòng)沙的舉動(dòng)，如喜歡將手或身體埋進(jìn)沙子之中，重復(fù)出現(xiàn)故意拋灑沙子或揚(yáng)出沙子、反復(fù)裝沙等行為，這類反復(fù)動(dòng)沙行為表現(xiàn)出了高功能自閉癥兒童的興趣范圍狹窄和刻板的行為模式。

在箱庭游戲的觀察中我們還發(fā)現(xiàn)，高功能自閉癥兒童在箱庭游戲中會(huì)表現(xiàn)出微笑，開心的表情和動(dòng)作，除極個(gè)別兒童外，多數(shù)兒童在治療過程中都有把自己的手、腳或身體埋在沙子中的行為，體驗(yàn)被沙包裹的感覺。對(duì)于常會(huì)拒絕別人擁抱的高功能自閉癥兒童來說，他們仿佛覺得沙子更有安全感，從被沙子包裹的感覺中，他們可以感覺到自己是安全的，是被保護(hù)的，是放松的，是舒服的，從他們臉上滿足而愉悅的微笑我們可以看到對(duì)于制作初始箱庭的他們通過沙與玩具的媒介自然而然地融入陌生環(huán)境，從而緩解他們的緊張感，這對(duì)于活在自己世界中的自閉癥兒童來說無疑是打開與接觸另一個(gè)世界的有效途徑。見圖1。

（四）從高功能自閉癥兒童箱庭游戲中的溝通看其人際交往的愿望與困難

高功能自閉癥兒童有一定的語言表達(dá)能力，他們能準(zhǔn)確說出一類玩具的名稱，如：“這是光頭強(qiáng)”“這是車”“這是愛心桃”等。有的孩子并準(zhǔn)確無誤的復(fù)述出來如“公雞、貨車、飛機(jī)、地球儀”，能自言自語從1數(shù)到10。有的孩子能用英文自言自語：“NO I can work” “NO I can job” “stop”，在動(dòng)沙時(shí)說出“l(fā)et us go”等;有的孩子會(huì)在拿玩具的時(shí)候看老師是否允許等?？偟膩碚f他們有一定的主動(dòng)視線溝通和主動(dòng)語言溝通，都能表現(xiàn)出對(duì)單個(gè)玩具的認(rèn)知，并能用語言進(jìn)行簡單的描述，能聽懂并回應(yīng)老師或家長的語言，箱庭游戲過程中出現(xiàn)自言自語的現(xiàn)象，有少量的主動(dòng)非語言溝通。

從研究結(jié)果來看，高功能自閉癥兒童在箱庭游戲中均有主動(dòng)視線行為、主動(dòng)語言溝通、被動(dòng)視線、被動(dòng)溝通行為，且在游戲中主動(dòng)溝通行為優(yōu)于被動(dòng)溝通行為。這與人們對(duì)自閉癥兒童語言障礙的印象有出入，可能與他們初次箱庭游戲有關(guān)，他們發(fā)起的主動(dòng)溝通行為主要表現(xiàn)在生理需求和取玩具的需求上，由于信任關(guān)系還未完全建立，故對(duì)咨詢師發(fā)起的溝通行為的回應(yīng)還有一定困難。某種程度上自閉癥兒童在箱庭作品中的主動(dòng)語言與非主動(dòng)語言的多少也可作為功能劃分，能發(fā)出的主動(dòng)語言越多，其功能程度就越高。

五、總結(jié)

與對(duì)照組相比，高功能自閉癥兒童在初始箱庭上存在以下幾點(diǎn)特征：（1）初始箱庭平均制作時(shí)長與正常兒童無顯著差異，都達(dá)到43分鐘，但個(gè)體游戲時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差相比正常兒童要大。（2）箱庭游戲過程中玩具的使用數(shù)量僅為正常兒童的21.68%在玩具種類上很少使用具有生命意義的玩具，在箱庭游戲中選擇的生命意義玩具的平均數(shù)量僅為正常兒童的7.24%;（3）相對(duì)于普通兒童更喜歡反復(fù)玩沙且偶有吃沙行為; （4）實(shí)驗(yàn)組高功能自閉癥兒童與對(duì)照組兒童在主動(dòng)溝通行為上有顯著差異;（5）實(shí)驗(yàn)組高功能自閉癥兒童的箱庭作品無主題的比例達(dá)93.33%。

六、結(jié)論

高功能自閉癥兒童初始箱庭在一定程度上反應(yīng)了他們對(duì)自發(fā)游戲的興趣，他們?cè)谙渫ビ螒蛑星榫w穩(wěn)定、有和正常兒童相當(dāng)?shù)膶Ｗ⒘λ?他們有一定語言能力，能主動(dòng)說話表達(dá)與游戲相關(guān)的語言，但以自言自語為主，缺少主動(dòng)與玩具的對(duì)話或與咨詢師交流;他們?cè)谟螒蛑袝?huì)動(dòng)沙但不會(huì)利用沙來造型雕塑，會(huì)選取感興趣的玩具，但這些玩具以無生命特征為主，只會(huì)使用少量有生命特征的玩具;高功能自閉癥兒童在初始箱庭中的表現(xiàn)可以幫助家長、教師、心理咨詢師為其進(jìn)行臨床心理發(fā)展評(píng)估做參考，可以為進(jìn)一步心理治療提供了有意義的信息和線索。

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[責(zé)任編輯]王立國