重疾險大變革有何影響

吳輝

輕度疾病的保險金額應(yīng)不高于所包含的本規(guī)范中的重度疾病保險金額的20%。 這個規(guī)定對目前很多重疾產(chǎn)品的影響比較大。

時隔13年，重疾險中的疾病定義規(guī)范更新來了。

3月底，保險業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》，5月7日，《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》也由精算師協(xié)會正式發(fā)布，并面向全行業(yè)征求意見。

重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表是險企設(shè)計重疾險產(chǎn)品的最重要依據(jù)之一，該表的修訂完善，也勢必有助于重疾險的進一步發(fā)展。

重疾疾病定義擴容，影響不大

隨著時間的推移，保險條款對于疾病和理賠條件的定義，可能滯后于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

最新修訂的重大疾病保險的疾病定義，建立了重大疾病分級體系，將重大疾病分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類。對惡性腫瘤，引入了世界衛(wèi)生組織WHO的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ICD-O-3，并根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）最新版TNM分期系統(tǒng)，以及國家衛(wèi)健委下發(fā)的惡性腫瘤診療規(guī)范，結(jié)合疾病生存率、醫(yī)療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴(yán)重和輕度進行了分級。

其中，重度疾病包括28種，輕度疾病包括3種，總計31種。

重疾險增加了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病和嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。這三種疾病在目前的重疾產(chǎn)品中基本都有包括，所以這個變化對目前的重疾產(chǎn)品影響不大。

新增的三種輕癥疾病分別是輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。這三種疾病在目前的重疾產(chǎn)品中基本也都有包括，所以這個變化對目前的重疾產(chǎn)品也影響不大。

另外，部分病種結(jié)合醫(yī)療技術(shù)的提升做了修改，比如冠狀動脈搭橋術(shù)不再要求實施開胸手術(shù)，主動脈手術(shù)包含了胸腹腔鏡下進行的手術(shù)，嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病在描述中刪除了“藥物治療無法控制病情”等等，對理賠條件進行了寬松化修訂?？傮w上看，有的病種理賠條件變嚴(yán)格了，有的基本沒有調(diào)整，有的變寬松了。

輕癥賠付比例限定不超過20%，影響很大

《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》中，明確了輕度疾病的保險金額應(yīng)不高于所包含的本規(guī)范中的重度疾病保險金額的 20%。這個規(guī)定，對于目前很多重疾產(chǎn)品的影響比較大。

要知道，目前市場上在售的重疾產(chǎn)品中，輕度疾病的賠付比例從20%-45%不等，而且大多數(shù)公司的重疾產(chǎn)品中輕癥賠付比例都在20%以上，如恒大人壽的恒家保、信泰人壽的完美人生，輕癥賠付比例45%;華夏人壽的華夏福，輕癥賠付比例30%;百年人壽的童佳保，輕癥賠付比例遞增，分別為基本保險金額的35%、40%、45%。

根據(jù)修訂的疾病定義使用規(guī)范征求意見稿，這個比例將不得超過20%，這對于發(fā)病率較高的輕癥來說，影響還是很大的。同一個疾病，從理賠40%、45%的比例減少到20%，理賠金額直接減少。

輕度的甲狀腺癌被剔除出重度疾病

在《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》出來以前，網(wǎng)傳高發(fā)的甲狀腺癌會被剔除出重疾，但此次修訂并沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再是重度疾病。

假如購買了50萬元保額，確診甲狀腺癌可以獲賠50萬元保額，但如果是TNM分期Ⅰ期的甲狀腺癌只能按輕癥來賠，獲賠20%的重疾基本保額，也就是10萬元。這對被保險人來說影響也較大。

原位癌被排除在輕度疾病之外

大多保險公司在設(shè)計產(chǎn)品時，會把原位癌列入輕度疾病的范圍，被保險人得了原位癌可以獲得20%-45%基本保險金額的理賠。而在《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》中，原位癌將不在輕度疾病的理賠范圍之內(nèi)，除非保險公司在設(shè)計新產(chǎn)品時另行約定，將無法獲得理賠。即使保險公司在設(shè)計產(chǎn)品時包括了對原位癌的理賠，賠付比例也不會達到輕度疾病理賠的基本保險金額的20%。這對被保險人來說，損失也很嚴(yán)重。

重疾表發(fā)布7年后修訂

2013年，中國精算師協(xié)會組織行業(yè)首次編制了《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2006-2010）》，對促進健康保險發(fā)展起到了重要作用。

但近年來，隨著國內(nèi)經(jīng)濟社會快速發(fā)展、醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展和革新，國內(nèi)疾病譜及重疾發(fā)生率已發(fā)生較大變化，現(xiàn)有重疾表已經(jīng)不能滿足保險行業(yè)發(fā)展和消費者多元化需求的需要。

在這種背景下，2019年1月以來，中國精算師協(xié)會聯(lián)合中國銀保信，積極組織行業(yè)力量，成立數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)清洗、趨勢外推等7個工作小組，在全面收集行業(yè)數(shù)據(jù)、廣泛征求行業(yè)意見的基礎(chǔ)上，歷時一年多基本完成了重疾表修訂工作。

《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》共包含9張表，涉及大灣區(qū)、老年人代表性重疾、更新2007版重疾表等。

據(jù)了解，此次重疾表修訂工作梳理了疾病保險產(chǎn)品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數(shù)據(jù)3.7億條、理賠數(shù)據(jù)587萬條。同時，針對約75萬件未知癌癥病理、死因不明確、病因不明確等賠案信息不完整問題，組織保險公司通過查詢原始卷宗等方式進行人工補錄。

重疾發(fā)生率表是什么

影響重疾險產(chǎn)品定價的因素有很多，比如利率、運營成本、投保人自身的風(fēng)險情況等等，還有一個很重要的因素是某些疾病的發(fā)生概率。

保險行業(yè)制定的重疾發(fā)生率表，一般包括兩個很重要的指標(biāo)：一是重大疾病的發(fā)生率，二是在包含重疾保障責(zé)任的人身保險產(chǎn)品中，因患重疾死亡的人數(shù)占比。

精算師在計算保費時，會根據(jù)大數(shù)據(jù)計算預(yù)測未來發(fā)生重疾的概率，如果發(fā)生概率高，那定價時就會高一些。假如說實際發(fā)生的賠付率遠遠高于當(dāng)時計算的重疾發(fā)生率，那保險公司可能就面臨虧損的風(fēng)險。

重疾表修訂對產(chǎn)品價格會產(chǎn)生影響嗎

重疾表修訂，人們最關(guān)注的就是重疾險費率會不會有所降低，對此，精算師協(xié)會有關(guān)負責(zé)人表示并不能一概而論。

重疾險產(chǎn)品的價格水平主要由市場供給和需求決定。具體而言，重疾險產(chǎn)品價格的影響因素是多方面的，包括利率、費用率、風(fēng)險發(fā)生率等。本次重疾表修訂在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較現(xiàn)行重疾表均發(fā)生了一定變化，特別是對風(fēng)險邊際進行了科學(xué)優(yōu)化，有利于促進重疾險產(chǎn)品的定價更加科學(xué)合理。