李曉坤 袁燕莉 楊光旭 武媛媛

隨著科學、技術(shù)和工程的迅猛發(fā)展，近20年來，許多領(lǐng)域(如光學觀測、光學監(jiān)控、健康醫(yī)護、傳感器、用戶數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、金融公司及供應(yīng)鏈系統(tǒng))都產(chǎn)生了海量的數(shù)據(jù)[1]。近幾年來健康醫(yī)護利用移動醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+等信息傳送平臺提高患者的管理率及服藥依從性已經(jīng)取得了很好的成績[2]。結(jié)核病防治信息化管理勢在必行，筆者進行了一些探索與研究，總結(jié)如下。

一、一般情況介紹

長春市結(jié)核病市級定點醫(yī)院為長春市傳染病醫(yī)院，承擔長春地區(qū)10個縣/區(qū)級結(jié)核病防治所(簡稱“結(jié)防所”)轉(zhuǎn)診、就診患者的診療，以及疑難患者救治及耐多藥結(jié)核病患者的診療。10個縣/區(qū)級結(jié)防所均為縣/區(qū)級結(jié)核病定點醫(yī)院，承擔轄區(qū)內(nèi)普通肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、追蹤、診斷、登記、結(jié)核病專報、建立病歷、管理、治療、終末評估，耐藥門診承擔耐藥患者的發(fā)現(xiàn)、追蹤、診斷、登記、結(jié)核病專報、建立病歷、管理、治療、終末評估。肺結(jié)核患者的督導(dǎo)管理、入戶、隨訪等療程管理工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責。

在《長春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》建設(shè)之前，存在如下主要問題：(1)市級定點醫(yī)院與縣/區(qū)級結(jié)防所數(shù)據(jù)傳遞滯后：近10年患者首診單位逐漸轉(zhuǎn)向市級定點醫(yī)院， 2017年達60.32%，2018、2019年略有回落(分別為53.52%、51.25%)。相關(guān)文獻報告，這部分患者建立病歷及錄入所需的診療信息均以人工形式下傳到縣/區(qū)結(jié)防所，及時性及準確度都有待考核，同時存在遲報、漏報現(xiàn)象[3]。導(dǎo)致縣/區(qū)級結(jié)防所不能及時掌握患者診療信息及資料。(2)患者信息傳遞不暢：患者追蹤時限為1個月，部分患者追蹤時處于住院狀態(tài)，縣/區(qū)級結(jié)防所不能準確掌握其出院時間及治療進程，導(dǎo)致不能及時納入管理；約40%～70%患者拒絕到縣/區(qū)級結(jié)防所復(fù)查診療；因信息傳遞不暢，縣/區(qū)級結(jié)防所不能及時掌握患者完整的診療信息，致使這部分患者不但管理滯后，也缺乏治療監(jiān)督。(3)結(jié)核病防治規(guī)劃中各項指標的數(shù)據(jù)錄入滯后：按照國家規(guī)劃要求，結(jié)核病防治規(guī)劃中各項指標由縣/區(qū)級結(jié)防所實時錄入，但是在市級定點醫(yī)院診療患者的檢驗數(shù)據(jù)不能及時傳遞到縣/區(qū)級結(jié)防所，因補錄而引起各種邏輯不符，影響規(guī)劃指標的如實收集與上報。(4)患者跨地區(qū)轉(zhuǎn)診的診療資料傳遞滯后：市級定點醫(yī)院收治所轄10個縣/區(qū)的患者，因現(xiàn)住址更換等原因，部分患者有跨區(qū)轉(zhuǎn)診的需求，這些患者的診療資料常常傳遞不及時，造成患者跨區(qū)管理銜接不及時，或產(chǎn)生過診過治情況，為疫情防控帶來負面影響。

目前，結(jié)核病患者治療管理質(zhì)量控制主要來自現(xiàn)場督導(dǎo)?！吨袊Y(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》(以下簡稱“《指南》”)要求縣/區(qū)級結(jié)防所對所轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每1～2個月督導(dǎo)1次，每次要對目前實行免費治療患者的各村進行督導(dǎo)；對每例涂陽肺結(jié)核患者全程至少訪視2次，其中強化期1次。就目前縣/區(qū)級結(jié)防所人員配置、服務(wù)半徑及時間安排上完成《指南》規(guī)定的任務(wù)已是極限。更好的質(zhì)量控制需要縣/區(qū)級結(jié)防機構(gòu)實時掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生管理及患者治療過程中的動態(tài)信息。故設(shè)計與建設(shè)《長春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》勢在必行。

二、《長春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》建設(shè)目的

1.提高市級定點醫(yī)院與縣/區(qū)級結(jié)防所數(shù)據(jù)傳遞的及時性：市級定點醫(yī)院新增確診肺結(jié)核患者的診療資料及治療過程中訂正診斷信息同步于疫情網(wǎng)報告，通過信息平臺數(shù)據(jù)共享方式及時傳遞到相應(yīng)的縣/區(qū)級結(jié)防所；市級定點醫(yī)院患者復(fù)查，將復(fù)查診療結(jié)果通過信息提示方式定向傳遞到相應(yīng)的縣/區(qū)結(jié)防所，以達到病歷及時建立與完善、數(shù)據(jù)及時錄入的目的。

2.解決患者跨地區(qū)轉(zhuǎn)診管理的銜接問題：市級定點醫(yī)院出院患者信息通過提醒方式及時傳遞到患者現(xiàn)住址的縣/區(qū)級結(jié)防所。流動人口治療過程中轉(zhuǎn)出單位與轉(zhuǎn)入單位通過市級管理平臺數(shù)據(jù)中心及時獲取診療資料及治療進程，達到管理上的無縫銜接。

注：農(nóng)安、德惠、榆樹、雙陽、九臺、綠園、南關(guān)、寬城、二道、朝陽是指長春地區(qū)市級定點醫(yī)院下屬10個縣/區(qū)級結(jié)防所；HIS系統(tǒng)：醫(yī)院信息系統(tǒng)圖1 基礎(chǔ)防治工作流程圖

3.有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者管理的質(zhì)量控制：縣/區(qū)級結(jié)防所實時掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理患者過程中的實際操作及各項相關(guān)資料的填寫質(zhì)量，掌握患者治療過程中的動態(tài)變化。

4.實現(xiàn)遠程會診，達到精準醫(yī)療的目的：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代肺結(jié)核患者可以突破空間屏障，優(yōu)化診療體驗[4]。同時也便于市級結(jié)防機構(gòu)對縣/區(qū)級結(jié)防所醫(yī)療質(zhì)量進行質(zhì)量控制與管理。

5.規(guī)范基礎(chǔ)防治工作流程：通過省級平臺獲取國家數(shù)據(jù)對接，保證數(shù)據(jù)一致性；并且及時知曉我市結(jié)核病疫情及患者的具體情況與數(shù)據(jù)。平臺設(shè)計所依據(jù)的基礎(chǔ)防治工作流程見圖1。

三、《長春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》設(shè)計過程及技術(shù)實現(xiàn)

1.長春市傳染病醫(yī)院院內(nèi)HIS系統(tǒng)升級建設(shè)：HIS系統(tǒng)的升級建設(shè)內(nèi)容與方法與相關(guān)報道一致[5]?；颊咴陂L春市傳染病醫(yī)院進行疾病診治的醫(yī)療信息通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS系統(tǒng))等系統(tǒng)進行記錄，患者出院后仍然可以通過上述系統(tǒng)記錄相關(guān)信息?；颊哂蓲焯栭_始其基本信息(身份證登記)已錄入HIS系統(tǒng)，普通門診醫(yī)生所開具診療項目、住院醫(yī)生接診及診療操作情況均在HIS系統(tǒng)中錄入，檢查及檢驗結(jié)果通過LIS系統(tǒng)上傳到HIS系統(tǒng)，形成資料電子化；授權(quán)醫(yī)生會在系統(tǒng)中可及時查到相關(guān)患者的診療結(jié)果，可節(jié)約紙質(zhì)抄送時間及成本，同時可避免抄送錯誤。檢查、實驗室診斷項目及其結(jié)果等完整的診療資料自動存儲在HIS系統(tǒng)中，便于之后的查找及對比分析。

2.第三方服務(wù)：大連運幫科技發(fā)展有限公司在市級定點醫(yī)院協(xié)助建立市級信息化管理平臺，其基本任務(wù)是負責做好應(yīng)用服務(wù)和數(shù)據(jù)庫服務(wù)。平臺與院內(nèi)HIS系統(tǒng)端口直接對接，實時抓取HIS系統(tǒng)患者診療信息(基本信息、報卡信息、診療資料)，并通過PC端完善患者的相關(guān)信息，整合醫(yī)療檔案，實現(xiàn)病案室管理，即院內(nèi)實驗室及臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的每一例確診肺結(jié)核患者其基本信息及診療資料通過接口自動儲存到信息化管理平臺數(shù)據(jù)中心。對外建立VPN通道，利用并通過應(yīng)用程序(APP)+微信客戶端的方式，實時接收下級耐藥門診、各縣/區(qū)結(jié)防所區(qū)域的患者追蹤、隨訪等信息，并與當前結(jié)防機構(gòu)內(nèi)的門診與住院等相關(guān)信息系統(tǒng)實現(xiàn)資源共享、信息互通。即市級結(jié)防機構(gòu)依據(jù)國家網(wǎng)報數(shù)據(jù)中患者基本信息(姓名和身份證號)實時獲取患者在各縣/區(qū)級結(jié)防所的診療信息，實現(xiàn)患者管理的實時監(jiān)控、分類指導(dǎo)；市級結(jié)防機構(gòu)通過數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計全地區(qū)的患者信息，及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者人群的動態(tài)變化趨勢?？h/區(qū)級結(jié)防所及耐藥門診醫(yī)生可以依據(jù)國家疫情網(wǎng)中提供的相關(guān)信息(姓名和身份證號)在此平臺上獲取該患者在市級定點醫(yī)院的報卡信息、診療信息，同時也可以在系統(tǒng)PC端和APP+微信客戶端等方式繼續(xù)為患者完善診療信息，即實現(xiàn)患者市、縣/區(qū)兩級機構(gòu)診療信息的一體化。市級管理平臺數(shù)據(jù)中心通過建立VPN通道與省級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺信息實現(xiàn)互通，保證本地區(qū)數(shù)據(jù)與國家數(shù)據(jù)的一致性。

3.實現(xiàn)遠程會診的技術(shù)設(shè)計：縣/區(qū)級授權(quán)醫(yī)生通過APP+微信公眾號，可以預(yù)約診療，同時可以選擇合適的上級醫(yī)生進行線上溝通，并通過上傳患者的診療信息(包括以前的治療史和影像學檢查信息)，讓上級醫(yī)生判斷患者的情況，并將此患者的診療信息存入數(shù)據(jù)庫，作為患者的檔案一部分留存。影像學信息云平臺對于Windows、IOS、Android操作系統(tǒng)的各種終端設(shè)備全面兼容，可以隨時隨地實現(xiàn)醫(yī)學影像學圖像的遠程和移動應(yīng)用，快速簡單地實現(xiàn)二維、三維圖像調(diào)閱和全面的診斷操作，提供多點實時互動的遠程診斷和會診。建立影像學圖像及文字信息的遠程、長期、大容量、可擴展存儲體系，即：影像學信息云存儲中心。

認證專家可在區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域?qū)崿F(xiàn)患者的影像學信息調(diào)閱、診斷、報告回傳，促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息化建設(shè)。

衛(wèi)生主管部門、醫(yī)療機構(gòu)可以對區(qū)域內(nèi)的專家?guī)?、跨區(qū)域的合作專家進行管理；對區(qū)域內(nèi)的影像學信息進行管理和調(diào)度；對區(qū)域內(nèi)的遠程會診、設(shè)備資源、使用情況進行管理和統(tǒng)計查詢(圖2)。信息化管理平臺建設(shè)、接口維護由第三方(大連運邦科技發(fā)展有限公司)負責。

圖2 實現(xiàn)遠程會診的技術(shù)設(shè)計圖

四、《長春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》順利通過驗收并投入運行

長春市傳染病醫(yī)院院內(nèi)HIS系統(tǒng)于2018年10月經(jīng)過接口批量改造、新系統(tǒng)接口的調(diào)整升級，于2018年12月完成初步測試；實驗室數(shù)據(jù)接口的調(diào)整和測試于2019年1月完成，檢驗數(shù)據(jù)通過LIS系統(tǒng)自動存儲到HIS系統(tǒng)中，運行良好?！堕L春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》建設(shè)完成，與院內(nèi)HIS系統(tǒng)端口實現(xiàn)了全面對接，2019年4月下旬在指定病區(qū)上線試用，2019年5月份全面投入使用；2019年6月5日，專家組考察后成功驗收，并穩(wěn)定運行至今?！堕L春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》數(shù)據(jù)中心對外建立VPN通道，與耐藥門診已完成鏈接，于2019年9月5日成功驗收；目前耐藥門診醫(yī)生通過信息平臺可以實時獲取長春市傳染病醫(yī)院確診的每一例耐藥結(jié)核病患者完整的診療信息，包括多次復(fù)診的診療信息；并且依據(jù)患者的基本信息及診療信息可追蹤患者，納入管理，建立病歷，不再等待患者出院后才納入管理及錄入患者的診療資料。

五、討論

加速結(jié)核病防控信息化科學化進程是規(guī)范患者管理流程，提高肺結(jié)核防控管理措施的必然趨勢。2015年3月中華人民共和國國務(wù)院印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》[6]指出，積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、云計算等信息化技術(shù)，提高服務(wù)效率；同時計劃到2020年實現(xiàn)電子病歷、電子健康檔案、全員人口信息三大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并動態(tài)更新。

長春市市級防控系統(tǒng)通過信息管理平臺可以實時、動態(tài)、完整地監(jiān)測全地區(qū)結(jié)核病疫情及患者分布大數(shù)據(jù)，對進一步制訂防控規(guī)劃具有指導(dǎo)意義。各縣/區(qū)結(jié)防所可以及時掌握本轄區(qū)患者發(fā)現(xiàn)、治療情況，及時完善后續(xù)管理工作?；颊邚?fù)診信息不會因不同機構(gòu)(市級或縣/區(qū)級)就診而切斷，在數(shù)據(jù)庫中將實時存有患者連續(xù)、完整的診療資料。目前，耐藥門診投入運行已經(jīng)證實信息化管理平臺可以滿足管理醫(yī)生利用信息化系統(tǒng)開展耐藥結(jié)核病患者診療管理的日常工作要求。

存在的問題和注意的事項：(1)患者基本信息輸入存在的問題。《長春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》與長春市傳染病醫(yī)院HIS系統(tǒng)端口對接，但是沒有與電子病歷系統(tǒng)對接(電子病歷為另一獨立系統(tǒng))，HIS系統(tǒng)儲存患者掛號及辦理住院時錄入的基本信息(主要是現(xiàn)地址、身份證號)、患者的診療信息。如果患者掛號及辦理住院時出現(xiàn)現(xiàn)住址及身份證號碼填寫錯誤或漏填，住院醫(yī)生不能補填或糾正；同時不能抓取電子病歷中的出院信息，患者出院信息由主管醫(yī)生手動輸入。(2)數(shù)據(jù)庫未與專報系統(tǒng)兼容?？h/區(qū)級結(jié)防所及耐藥門診在向《結(jié)核病專報系統(tǒng)》錄入患者信息時需要將《長春市結(jié)核病定點醫(yī)院信息化管理平臺》數(shù)據(jù)庫中相關(guān)資料導(dǎo)出后重新錄入，比較繁瑣。(3)網(wǎng)絡(luò)安全評估與審批手續(xù)問題。要符合《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》規(guī)定的網(wǎng)絡(luò)安全等級保護2.0要求，需要網(wǎng)監(jiān)部門的評估與審核批準。(4)患者信息數(shù)據(jù)安全保障問題。目前設(shè)計為市級加密形式、縣/區(qū)級采用“U-key”方式登錄信息管理平臺。(5)網(wǎng)絡(luò)維護需要由第三方參與，必須有持續(xù)的經(jīng)費投入。

有待完成的工作：(1)因新型冠狀病毒肺炎疫情原因，省級平臺與縣/區(qū)級結(jié)防所區(qū)域網(wǎng)還沒有完成網(wǎng)絡(luò)安全評估，通道建設(shè)還沒有完成，這是下一步信息平臺建設(shè)工作的重點。(2)縣至鄉(xiāng)級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)采用APP+微信公眾號，農(nóng)安縣試點以鄉(xiāng)為單位覆蓋100%，也因疫情原因沒有具體統(tǒng)計。能否實現(xiàn)與相關(guān)文獻報道的效果一致，凸顯肺結(jié)核患者健康教育、督導(dǎo)服藥等方面的優(yōu)越性[2，7-9]，有待進一步觀察評估。