陳薇 丁芹 顧穎 戚之燕 陳燕紅 范琳

結(jié)核病仍然是危害人類健康的重大傳染病之一，隨著人口老齡化速度的加快，老年人機(jī)體機(jī)能逐步降低，呼吸系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)衰退明顯，進(jìn)一步降低了機(jī)體免疫力，極易發(fā)生多種感染，老年結(jié)核病的發(fā)病率也隨之增加[1-3]。大量研究表明，結(jié)核病和營養(yǎng)之間相互影響，營養(yǎng)不良會增加罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，是結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素之一[4-6]；而活動性結(jié)核病患者治療期間的胃腸道反應(yīng)會導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入不足，造成營養(yǎng)不良，進(jìn)一步加劇結(jié)核病進(jìn)展及各種并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是老年結(jié)核病患者由于機(jī)體機(jī)能衰退、對藥品的耐受性下降、藥品不良反應(yīng)增加、多種并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病的影響等更易出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7-8]。目前，關(guān)于老年結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的國內(nèi)研究報(bào)道還較少，且多為小樣本研究；筆者希望通過對900例老年結(jié)核病住院患者臨床資料的調(diào)查和分析，相對全面客觀地發(fā)現(xiàn)此類人群的營養(yǎng)問題，為我國老年結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況、營養(yǎng)不良易感因素、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對臨床治療影響的評估，以及進(jìn)行早期營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

連續(xù)性收集2018年8月1日至2019年8月1日同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病區(qū)住院超過24 h且確診為結(jié)核病的1100例≥65歲老年患者。剔除因臥床而不能準(zhǔn)確獲得體質(zhì)量者，空腹血糖>13.9 mmol/L或并發(fā)酮癥酸中毒、乳酸酸中毒的嚴(yán)重糖尿病者[9]，收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓≥110 mm Hg的嚴(yán)重高血壓者[10]，血清膽紅素>51.3 μmol/L[11]及血清肌酐>265.2 μmol/L或肌酐清除率<50 ml/min的肝腎功能不全者[12]，以及神志不清者，最終納入900例。其中男628例，女272例，年齡65～90歲，平均(71.80±6.17)歲(表1)。本研究對象的并發(fā)癥與基礎(chǔ)疾病主要為支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管狹窄、2型糖尿病、高血壓、病毒性乙型肝炎、非病毒性慢性肝炎、既往有心肌梗死病史、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、骨質(zhì)疏松、慢性膽道系統(tǒng)疾病、蕁麻疹等。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《WS 288—2017結(jié)核病診斷》[13]進(jìn)行結(jié)核病診斷，結(jié)合患者影像學(xué)檢查并具備細(xì)菌學(xué)檢查(涂片及培養(yǎng))陽性、分子生物學(xué)檢查陽性、組織病理學(xué)檢查證實(shí)結(jié)核病變且排除其他肺部疾病者；并按照《WS 196—2017結(jié)核病分類》[14]將繼發(fā)性肺結(jié)核中的浸潤性肺結(jié)核與空洞性肺結(jié)核單獨(dú)列出。依據(jù)《WS/T 427—2013 臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查》[15]中NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(簡稱“NRS 2002”)的適用對象規(guī)定選擇住院超過24 h的老年患者。

二、研究方法

對納入患者的臨床相關(guān)資料[包括患者性別、年齡、臨床診斷、并發(fā)癥與基礎(chǔ)疾病、治療次數(shù)、出入院日期、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002)分值]及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)]等因素進(jìn)行比較，分析影響老年結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1. NRS 2002的篩查內(nèi)容[16]：NRS 2002評分內(nèi)容主要包括患者年齡、營養(yǎng)狀況受損及疾病嚴(yán)重程度，得數(shù)為年齡評分、疾病評分(疾病嚴(yán)重程度)和營養(yǎng)評分(人體測量、BMI、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入)的總和。其中營養(yǎng)狀況受損和疾病嚴(yán)重程度評分按項(xiàng)目中的最高得分計(jì)為每項(xiàng)最后評分。指南推薦總分≥3分表示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可以開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃[16]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由同一名營養(yǎng)師在患者入院24 h內(nèi)完成，具體操作參照指南[17]。

2. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)臨床指標(biāo)的檢測：患者入院次日晨起空腹采集靜脈血，進(jìn)行相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)臨床檢測，包括測量身高、體質(zhì)量；血常規(guī)：外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)；生化指標(biāo)： Hb、TP、ALB、PAB以及RBP。其中通過PNI預(yù)測患者預(yù)后狀況[PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)]，通過NLR可一定程度反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)。

3. NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況及分組：900例患者中，NRS 2002評分為1～5 分，平均(2.77±1.40)分。將患者分為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組[443例(49.22%)，NRS 2002評分≥3分]和無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組[457例(50.78%)，NRS 2002評分<3分)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素在兩組患者間的分布情況

結(jié)果顯示，兩組患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在性別、有無并發(fā)癥間的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。而不同年齡組、診斷類型、患者治療次數(shù)、BMI在兩組間的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，且75～、80～90歲年齡組、BMI<18.5者在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的分布明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。具體見表1。

二、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)臨床指標(biāo)的檢測結(jié)果分析

將年齡、診斷類型、本次住院時(shí)間及BMI等協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析后發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的TP、ALB、PAB、Hb、RBP、PNI指標(biāo)均明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；而住院時(shí)間及NLR均明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P值均<0.05)(表2)。

表1 不同因素在兩組患者間的分布情況

續(xù)表1

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；其他肺外結(jié)核主要包括脊柱結(jié)核、頸淋巴結(jié)核、腰椎結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腸結(jié)核等

表2 老年結(jié)核病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)臨床后指標(biāo)檢測結(jié)果在兩組患者間的比較

注TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PAB：前白蛋白；Hb：血紅蛋白；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；PNI：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

討 論

結(jié)核病與機(jī)體營養(yǎng)之間相互影響、互為因果的雙向關(guān)系已越來越被患者及醫(yī)護(hù)人員所了解和重視，對結(jié)核病患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)及治療已成為臨床輔助治療及患者自我疾病管理的關(guān)鍵。應(yīng)用NRS 2002營養(yǎng)篩查量表對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估可掌握患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀況，是合理營養(yǎng)干預(yù)的前提，筆者對上海市900例老年住院結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查分析，為今后有針對性地營養(yǎng)宣傳教育及早期充足合理的營養(yǎng)干預(yù)提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，老年結(jié)核病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為49.22%，與相關(guān)研究結(jié)果較一致[18-19]，提示老年結(jié)核病住院患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)約50%，在臨床治療中應(yīng)予以重視，營養(yǎng)干預(yù)對此類患者的治療及預(yù)后意義重大。

一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的相關(guān)因素分析

1.年齡：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，75～、80～90歲年齡段在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組構(gòu)成比偏高?？赡芘c以下原因有關(guān)：一方面肺結(jié)核患者容易處于高分解代謝、高消耗狀態(tài)而造成能量消耗增加[20]；另一方面與老年患者生理心理狀態(tài)有關(guān)[21-22]，老年患者免疫力下降易出現(xiàn)多種感染，結(jié)核中毒癥狀及抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)疊加致食欲下降；并發(fā)肺部感染造成的缺氧及CO2潴留易造成胃腸道瘀血水腫而引起厭食；老年人群味覺和嗅覺老化、口腔問題、活動力下降、孤獨(dú)和抑郁等不良心理等多種因素都會使老年患者食欲不振，營養(yǎng)攝入不足。

2.BMI：BMI 是最常用于判斷消瘦或肥胖程度的指標(biāo)，也是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估中使用最多且最直觀的參數(shù)之一[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同BMI患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)隨BMI值的降低而增加，BMI<18.5(低體重)[24]患者在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的構(gòu)成比明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)較一致[25-26]。提示低BMI值預(yù)示著機(jī)體已處于極度消瘦甚至惡病質(zhì)狀態(tài)，發(fā)生老年結(jié)核病患者營養(yǎng)不良已不可避免；而高BMI值是老年結(jié)核病患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素。

3.性別及并發(fā)癥：結(jié)果顯示，不同性別并不會影響營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，與其他研究發(fā)現(xiàn)一致[27]；但有無并發(fā)癥也對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生無明顯影響，可能與研究納入患者時(shí)排除了較多嚴(yán)重疾病有關(guān)，在今后將進(jìn)一步研究。

4.結(jié)核性胸膜炎：本研究中此類患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，可能一方面與老年結(jié)核性胸膜炎患者處于高分解高消耗狀態(tài)，機(jī)體對能量及營養(yǎng)素需求大大增加，而當(dāng)患者攝入不足或不能及時(shí)補(bǔ)充時(shí)就容易導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的發(fā)生有關(guān)[28]；另一方面也與胸腔積液致大量蛋白質(zhì)丟失，蛋白質(zhì)滲入胸腔內(nèi)，致病菌利用機(jī)體蛋白用于自身代謝，導(dǎo)致機(jī)體反復(fù)低熱、盜汗、食欲下降等，造成各種營養(yǎng)素缺乏有關(guān)[24-29]。

5.治療次數(shù)：本研究復(fù)治及反復(fù)多次入院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于初治患者。可能是因?yàn)榉磸?fù)入院的患者結(jié)核病病程較長，病灶多較嚴(yán)重，患者容易處于慢性高消耗狀態(tài)，分解代謝顯著增強(qiáng)，加之全身因素容易導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入不足及營養(yǎng)不良[30-31]；同時(shí)，營養(yǎng)不良又會影響機(jī)體免疫功能，造成病程遷延，反復(fù)入院，形成惡性循環(huán)。

二、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)臨床指標(biāo)的檢測情況

ALB、PAB、Hb是常用的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[32]，可作為預(yù)測臨床預(yù)后的指標(biāo)[33]。ALB是由肝臟產(chǎn)生的一種結(jié)構(gòu)蛋白，當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良時(shí)，ALB水平會降低[32]，可能是因?yàn)檠装Y介質(zhì)通過影響肝臟蛋白質(zhì)的合成而致血清ALB水平下降，或是患者攝入的蛋白質(zhì)不足以提供機(jī)體需要從而消耗體內(nèi)儲備的蛋白質(zhì)有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，血清ALB是預(yù)測臨床并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的可靠指標(biāo)[34]，當(dāng)患者處于低蛋白血癥時(shí)，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，炎癥水平進(jìn)一步加重，不利于良好的臨床轉(zhuǎn)歸，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長，患者預(yù)后不良；但ALB半衰期較長，回饋機(jī)體蛋白水平較慢，可能不能及時(shí)客觀地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。而PAB與RBP半衰期短且特異度高，能夠快速反映患者的營養(yǎng)狀況，故將RBP、PAB等與ALB進(jìn)行聯(lián)合比較，能夠綜合反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究將年齡、診斷類型、本次住院時(shí)間及BMI等協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析后發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的TP、ALB、PAB、Hb、RBP、PNI指標(biāo)均明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；而住院時(shí)間及NLR均明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P值均<0.05)，說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者體內(nèi)可能處于較低蛋白水平及較高的炎癥狀態(tài)，提示如果可以及時(shí)評價(jià)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并給與相應(yīng)干預(yù)對策，可以在一定程度上縮短患者的住院時(shí)間。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者相較于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者顯示出低PNI和高NLR水平，這一結(jié)果與其他研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前高NLR可能是癌癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素較一致[35]，也與研究認(rèn)為術(shù)前PNI是Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)，低PNI和高NLR導(dǎo)致行完全切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者生存期顯著降低一致[36-37]。分析原因可能與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者處于低ALB水平及炎癥狀態(tài)有關(guān)。建議及早對老年結(jié)核病住院患者行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)進(jìn)行合理的營養(yǎng)管理及飲食指導(dǎo)干預(yù)，以盡快改善患者營養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，老年結(jié)核病患者應(yīng)重視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的發(fā)生，增加營養(yǎng)攝入量，盡量保證BMI維持在24～28[38]。早期發(fā)現(xiàn)并改善患者營養(yǎng)不良，有利于改善抗結(jié)核藥品治療效果，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，有利于良好的臨床轉(zhuǎn)歸。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年結(jié)核病患者的營養(yǎng)問題，及時(shí)有效地對老年結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，為患者及醫(yī)生提供營養(yǎng)支持參考。

本研究為回顧性分析，文中對一些因素如年齡、診斷類型、患者類型等結(jié)果因納入?yún)f(xié)變量有限，可能會導(dǎo)致結(jié)果存在混雜偏倚，但考慮文章數(shù)據(jù)樣本量較大且已將大部分影響因素納入?yún)f(xié)變量并予以協(xié)方差分析校正處理，對結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)控制，認(rèn)為混雜偏倚可能對結(jié)果產(chǎn)生的影響可以忽略不計(jì)。另外，臨床預(yù)后指標(biāo)僅采用PIN和NLR兩個(gè)指標(biāo)和住院時(shí)間，也未能納入反映臨床治療轉(zhuǎn)歸的情況，不足以說明治療效果；如果將痰菌陰轉(zhuǎn)及胸部CT隨訪病灶吸收情況等結(jié)果納入，則會更加嚴(yán)謹(jǐn)。希望未來將進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)，加大樣本量，納入與臨床治療轉(zhuǎn)歸緊密結(jié)合的項(xiàng)目研究，全面進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查及評估，為老年結(jié)核病患者的營養(yǎng)干預(yù)提供更全面的科學(xué)依據(jù)。

志謝蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與統(tǒng)計(jì)教研室仲崇科副教授對本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理給予了多方面的指導(dǎo)！